病例报告的选题、撰写和编辑技巧

官 鑫，张诗悦，李欣欣，陈思含，韩宏志，姜瑾秋，丁 筠

(1.吉林大学学报(医学版)编辑部，吉林 长春 130021；吉林大学图书馆，吉林 长春 130012；3.吉林大学仿生工程学报编辑部，吉林 长春 130022)

病例报告是有关单个病例或者10例以下病例的详尽临床报告，是对罕见病、少见病进行临床研究的主要形式。病例报告至今仍是研究临床医学重要方法之一，也是医学论文的重要体裁之一；多种医学期刊，如《新英格兰医学杂志》等均有病例报告栏目。人类新发生的疾病或临床事件的首例报告在医学领域具有重要参考价值[1]。

1 本刊近三年(2019年1月—2022年7月)病例报告概况

《吉林大学学报(医学版)》近三年共发表病例报告文章80篇，其中64篇报告的病例数为1例(80.0%)，15篇报告的病例数大于1例(20.0%)，所占版面数多为4～5版，作者单位全部为医院的临床科室，所有病例报告均具有相关基金资助，病例报告中所附的图片绝大部分为病理图片(如免疫组织化学图片)、患者患处实景图、X射线和CT照片，上述图片占图片总数的98.0%。与论著类研究文章不同，23.75%的病例报告引用的参考文献中包含书籍，81.25%的病例报告在6个月～1年内刊用。现根据上述病例报告的概况总结、分析病例报告的选题、撰写和编辑技巧。

2 病例报告的优缺点

2.1 病例报告对临床科研的指导作用

病例报告可以及时、详细地记录患者的临床表现、发病机制和诊断治疗等方面的第一手临床资料。许多疾病的首次认识都是通过病例报告的形式，如艾滋病和军团病的首次报告都是以病例报告的形式呈现。也正是由于病例报告能详细描述疾病的临床经过和治疗经过，因此有时可以阐明实验室中尚不能证实的发病机制。作者可以在工作过程中直接接触大量的临床病例并随时记录病史，因此整理其中具有报告价值的少见病和多发病比较方便并且所需时间较短，且可以从资料的整理工作中总结、分析和提炼临床研究假设，因此病例报告是作者应用的主要临床研究方法及良好的写作素材。

2.2 病例报告的局限性

由于病例报告的研究对象是高度选择的，因此容易发生偏倚。病例报告不能估计疾病或临床事件的发生频数，也不能估计机遇的作用，因此有时报告两个罕见临床事件同时存在被认为有生物学意义，而实际上通常是机遇所致，因此对病例报告的结论要有正确的评价[2]。病例报告大多属于描述性研究，基于临床病例本身的治疗转归进行叙述，因此研究设计不够严密，也无规范的对照设计，对于临床假设的论证强度较低。病例报告是对临床诊治经验的总结性研究，可用于提出科研假设，但通常无法验证科研假设。

3 病例报告的选题

一篇好的病例报告要选好选题的切入点。病例报告选题应该满足三个基本需求点，即创新性、实用性和科学性[3]。可以形成病例报告类的病例具有如下特征：①人群中首次发现的新病例，如非典、艾滋病或新型冠状病毒感染等；②具有特殊表现的已知疾病的病例，如具有特殊的临床症状、体征、影像学表现和实验室检查结果等；③两种或两种以上少见病并发于同一患者，或某种综合征与某种少见症状并存于某一患者；④患者出现常规临床经验之处的临床转归；⑤有些患者的临床资料(临床表现、影像学检查及实验检查等)超出了的医生或现有医学知识范围，不能对其进行归类；或已知的治疗方法未达到预期的效果。具有以上特征的病例可能就是罕见病例。病例报告的选题方式多样：可以采用从学科空白中寻找选题、从行业应用中挖掘选题、从国外研究中探寻选题、分类法寻找选题等方式。

3.1 从学科空白中寻觅选题

医学科学研究领域宽泛，目前还存在很多未知的空白和尚未解决的难题，因此从这个角度寻觅选题有很大的可研究范围。①新学科理论建构。新建一个学科的理论，角度新颖，多由行业的专家来完成。②新事物导致新理论出现。如新的术式或者药物的应用对该领域的治疗产生了颠覆性的改变，或者用目前已有的方法，在前人研究的基础上补充了新内容、新观点，发现了新规律；对观察方法和统计方法的改进，或在推理、逻辑思维、演绎和归纳等方法的改进，都适合构思一篇新的病例报告。③跨学科研究。“跨学科”一词最早在 20世纪 20年代美国纽约出现，其最初含义大致相当于“合作研究”。20世纪90年代以后，有学者开始用“跨学科”一词代替“交叉科学”[4]。跨学科研究是近来科学方法讨论的热点之一。跨学科的目的主要在于通过超越以往分门别类的研究方式，实现对问题的整合性研究。目前国际上比较有前景的新兴学科大多具有跨学科的性质。医学学科的跨学科交叉研究范围比较广，如交叉生命科学、社会学、医学哲学、仿生科学、生物医学信号与图像智能分析、等离子体医学等，可研究的范围较广，可以从中探索选题。

3.2 从行业应用中挖掘选题

根据人们认识事物的规律，从现象到本质的全流程均可以进行选题的挖掘。从行业的现象入手，定位典型案例，再从中找到解决事物的新方法和新技术，成为写作的主题。作者可以在平时的工作中多留心积累使用的新方法和新技术，将好的工作方式积累下来，反复验证，多次成功之后进行总结、归纳和报道。

3.3 从国外的研究中探寻选题

多渠道关注国外传媒、编辑出版的研究成果的介绍与评价；关注国外著名医学期刊相关领域的研究方向及进展、思考最近研究的热点难点，检索相关文献，结合自身研究，拟定具有自身特点的方向和论题，借鉴其主题和行文结构，从中汲取灵感[5]。

3.4 分类法寻找选题

在进行选题研究前，先确定研究领域，思考本领域的研究重点，从中挑选一个细小的研究点进行深入研究，可“小题大做”，亦可“小题细作”。深挖小细节，从中提取大的价值。

4 病例报告的撰写要素

4.1 本刊病例报告的撰写要素

大部分中文期刊的病例报告应至少包含病例报告和讨论两个部分。不同的期刊因受其办刊宗旨、作者定位、读者层次等因素的影响，对病例报告的要求亦不同，本刊对于病例报告要求包含以下要素：①中文题名、作者姓名、作者单位名称；②中文摘要；③中文关键词；④英文题名；⑤英文作者姓名、英文单位名称；⑥英文摘要正文；⑦英文关键词；⑧前言(引言)；⑨临床资料；⑩讨论和参考文献。

临床病例报告部分中应该重点介绍诊断患者的病史，包括主诉、现病史、既往史和家族史；相关的实验室检查，如心、肝、肾功能、血糖、血脂和各种酶类辅助检查，如B超、CT、核磁共振等；特殊检查，如内窥镜、动静脉血管造影；病理检查包括活检病理和免疫组织化学染色检查等。切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性、各种怀疑或推测性语句。病例报告不仅应报道少见、罕见病例，且要结合文献复习，因此讨论内容要与病例资料紧密关联，总结病例的特点，且结合国内外目前已发表的相关文献报道，分析已报道病例的特点，突出该报道病例的不同之处，说明病例的罕见性和特殊性，阐明作者的观点和治疗方式的新颖之处，简洁全面并具有逻辑性的讨论内容是病例报告撰写的核心要素之一。

4.2 国外期刊病例报告的撰写要素

随着对病例报告出版机会的需求不断增加，到2015年年中，专注于病例报告的同行评议期刊数量已经超过160种，由78家出版商出版。针对病例报告的规范写作和发表，2011—2013年，部分国际医学小组制定了具有针对性的病例报告写作指南，而由CARE(“CARE”是一个英文缩略语，由“case”的前2个字母以及“report”的前2个字母所组成)小组制定的CARE指南就是其中之一，CARE小组通过评估需求、文献回顾和专家访谈以起草病例报告的清单项目，并在密歇根大学的会议上起草了基于共识的病例报告指南，于2013年公开发表。该指南成为国际病例报告文章写作的重要指南，国内的黄文华等[6]翻译并整理了CARE的清单项目见图1。

图1 CARE指南的清单项目描述

本文作者查阅了国际著名医学期刊BMJ Case Reports对于病例报告的撰写要求。BMJ Case Reports创刊于2008年，只发表病例报告，是发表病例报告期刊中的“王牌期刊”，其对于病例报告的要求有：提供重要的临床经验或教训；能够揭示某种疾病或某个不良反应可能的发病机制；可以从错误中吸取教训，获得学习的机会；常见疾病或损伤的罕见临床表现；能够揭露虚假传闻；罕见病；新的疾病；新的诊断方法；新的治疗手段；异常的疾病；意想不到的结果(阳性或阴性)，包括药物不良反应；全球健康话题。

BMJ Case Reports目前提供2种病例报告写作模板：一种适用于完整病例，需要涵盖文题(不强制要求作者在文题中加入病例报告一词)、研究背景(作者选择该病例的原因及其有趣之处)、患者病例概况(包含临床表现、病史、实验室检查及其指标、对临床表现进行解读、针对表现解析其对临床决策的影响、如何进行诊断和鉴别诊断)、治疗方法(包含药物治疗和非药物治疗)、患者的结局和随访结果、讨论(针对本病例进行总结、强调病例的价值点和治疗的经验教训)、学习要点(列出3～5个针对本病例的学习要点)、参考文献、患者对诊疗体验的评价(非必要项目)；另一种模板适用于图片报告，包含非常简单文字叙述辅以1或者2张典型图片。

5 病例报告的常见问题和编辑加工对策

本文作者在实际工作中对病理报告来稿的问题总结如下，并提出相应的编辑加工对策。

5.1 缺乏创新性、先进性或合理性

大部分病例报告来稿被退稿的原因即是缺乏创新性、先进性或合理性。如来稿题目为“1例非霍奇金淋巴瘤合并人类冠状病毒HKU1肺炎报告及文献复习”，近年来有关非霍奇金淋巴瘤的文献报道较多，关于人类冠状病毒HKU1肺炎患者的报道也较多，治疗方式常规，对于读者已无新意和指导意义，且文字复制比为31.3%，故而编辑进行论文查新后作退稿处理。又如来稿题目为“肺良性转移性平滑肌瘤1例报告及文献复习”，文章第一作者的单位确为某某医院核医学科，并且无署名为呼吸内科单位的作者，不合常规，故作退稿处理。

5.2 缺乏科学性

来稿题目为“胰管结石患者行胰十二指肠切除术1例报告并文献复习”，作者对该患者采用了胰十二指肠切除术式，但目前对于胰管结石患者的治疗方式应为取石后行胰管空肠Roux-en-Y吻合术，因该术式的术后并发症很少，对患者的创伤性更小，因此对于该文判定为缺乏科学性，作退稿处理。又如来稿题目为“伴发ESES现象演变的Jeavons综合征1例报告并文献复习”，该文回顾性分析1例儿童Jeavons综合征患儿的临床表现、脑电图特点及治疗效果等临床资料。作者认为该例患儿临床表现为眼睑肌阵挛伴或不伴失神发作。视频脑电图(VEEG)监测发作期脑电图，为广泛性棘慢波、多棘慢波、慢波阵发或后头部为主广泛性多棘波、多棘慢波阵发，具有合眼敏感；采用左乙拉西坦、丙戊酸钠联合拉莫三嗪治疗，能够有效控制发作。从而得出结论为Jeavons综合征(JS)是一种特发性全面性癫痫综合征，其出现ESES现象至今国内外未见报道，该病例中ESES出现时间尚短，目前无认知、言语损伤。但编辑经过文献检索可见：有关儿童Jeavons综合征目前已有相关报道，且结合专家意见“儿童Jeavons综合征患者的ESES现象只是视频脑电图的一种表现，不能作为Jeavons综合征的一种特殊表现，故其结论并不确切，缺乏科学性”，作退稿处理。因此编辑遇到文中描述为“国内外未见报道”相关字样时，一定要谨慎审阅，如果作者认为是国内外的首例报道，应要求作者提供查新报告的证据且编辑应自行核实。

5.3 图片处理不当

来稿“口腔颌面部狗咬伤的一期缝合与延期缝合的疗效对比”文中的图片未经过合适的处理，未遮挡患者的眼睛等隐私部位，经过与作者沟通，对图片进行了适当裁剪，修饰掉了患者的隐私部位，在保证图片效果的同时，也保护了患者的隐私。

5.4 其他常见情况

病例报告中还经常会出现遗漏了重要的临床资料、缺乏相关病史、缺乏诊断与鉴别诊断的手段、患者的症状描述混乱或者前后不一、病例图片清晰度不够、与诊断疾病无关的查体项目罗列过多、实验室检查指标不全面、书籍类参考文献的引用不规范等问题。这需要编辑在工作中以专业、耐心的态度对待每篇病例报告，逐条核对每项内容，规范每项内容的陈述。书籍的文献著录的错误率通常比期刊文献高，编辑在处理时更应仔细对待。三审通过的稿件内容也可能存在问题，不可大意，对存疑之处应积极请教相关专家和主编，做好学术期刊的“守门人”。

6 病例报告出现差错的原因分析及对策

病例报告出现差错的主因在于作者对于学科的最新动态掌握不足、撰写论文的能力不足、临床诊治经验不足等，这都会使病例报告的呈现不完美。当然，通信作者和审稿专家的把关作用也至关重要。因此建议医学院校应加强对于论文撰写能力的培养以及医学伦理学专业的教育，提高医学学生的专业技能和写作技能，鼓励其勤写多练，不断积累，逐渐提高自己的撰稿能力[7]。

综上所述，病例报告在医学科学研究中有着不可忽视的作用，作者可以在日常工作中善于发现少见、罕见病例，注意积累素材，从中提炼具有临床指导意义的病例报告选题，科学地进行总结并加以报道。由于病例报告可以对患者医治提供重要的参考价值，因此其编辑加工尤为重要，审稿阶段应该严格把握病例报告的创新性、实用性和科学性，编辑加工阶段更应审慎核对文中的各项内容[8]，同时应尊重作者的学术观点和劳动，不随意删改原稿，应经作者校对定稿后给予发表。期刊编辑应重视病例报告的编辑加工，这对提高期刊质量、培养优质作者、扩大作者群、增加期刊的可读性均具有重要意义。