多学科协作下的快速康复护理模式应用于结直肠肿瘤患者围术期的效果

丁杨青 丁俊青 白琳

郑州大学第一附属医院结直肠肛门外科二病区 450000

快速康复外科 (Fast-Track Surgery，FTS)理念诞生于2001年，是由丹麦腹部外科医生 Kehlet 及 Wilemore 所提出的，又被叫做术后加速康复 (Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)，具体指的是一种集成创新思想，其将围术期中多个学科譬如外科医学、护理与麻醉等的最新研究证据结合在一起；同时它也是选用优化的临床方案，是一个临床实践过程，关键在于使创伤应激有所减少、加快器官功能的早期康复、使并发症的发生率得以下降、缩短患者住院时间〔1〕。有研究指出，FTS 在胃癌及结直肠癌等手术中既可以使手术应激反应、并发症的发生率都有所减少，又有益于患者的康复速度的加快、住院时间的缩短，且可行性强、安全性高〔2-4〕。在促进患者快速康复中，围术期护理的合理性十分关键，应运用快速康复思想，对以往的常规护理策略进行改进及优化，使患者及早恢复健康〔5〕。快速康复外科基于多学科协调合作，并且是以循证为原则的促进患者术后快速康复的多模式照护，多个学科彼此间的良好合作能够使患者更快恢复、围术期管理更高效，对于循证治疗及患者需求的满足均有帮助〔6〕。本文拟探讨多学科协作的快速康复护理模式在结直肠肿瘤患者围术期的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2019年6月在郑州大学第一附属医院行结直肠肿瘤切除术的患者109例，并按照入院时间将其分成两个小组，其中对照组58例(入院时间为2018年7～12月)，试验组51例(入院时间为2019年1～6月)。纳入标准：①病理诊断确诊为结直肠肿瘤且经腹腔镜手术的住院患者，②年龄≤75岁，③知晓且自愿加入本研究。排除标准：①心、肝、肾、肺功能不全；②存在水肿、腹水、胸腔积液者；③癌症转移无法切除或者行姑息性切除者；④患自身免疫系统疾病者；⑤重度糖尿病，凝血功能不正常者；⑥外伤、急症、截肢、体形重度改变者；⑦进食梗阻者。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 本组患者接受结直肠肿瘤围术期常规护理，主要内容如下：手术前常规灌肠；手术前1 d进流质饮食，0∶00禁食禁水；术前静滴5%葡萄糖(若患者患有糖尿病则需加胰岛素)；手术后保持6 h的去枕平卧位；手术后6 h后对四肢进行适度的按摩；鼓励患者在手术后第1天下床活动，术后第3天将尿管拔掉；患者肠道排气之后开始进流食，逐步过渡至半流食、软食，最后转为普通饮食。

1.2.2观察组 本组患者采用多学科协作快速康复外科护理模式，具体如下：

1.2.2.1成立快速康复项目小组 ①设立快速康复护理专业小组：在护理部的带领下完成了胃肠外科快速康复护理小组的设立，组长由该科护士长担任，设秘书1名，组员8名。其中，秘书由该科护士担任，全体组员均知晓且自愿加入此次研究。编写了《多学科协作快速康复外科项目记录册》，阐明了小组各成员需完成的任务及各自的职责、研究计划等，并设有临床病例信息收集的汇总表，以便整个研究具体开展的阶段性任务及目标的量化工作的完成，在确保严谨性及科学性的基础上对护士进行有效的指导，使其高效地完成临床资料的收集工作。②设立多学科专家指导及协作小组：诚邀胃肠外科及康复科医生、营养科营养师、麻醉师、心理咨询师作为多学科专家指导及协调小组成员一起参与。在护士开展护理工作期间，若有问题无法良好处理，则及时与其他相关学科的负责人进行沟通，从而快速地化解问题。如，患者的营养状况较差，在惯常饮食护理难以改善的情况下，护士就要邀请营养科医生和主管医生一起为患者制定营养支持治疗计划，并要确保其有效、可行。此外，在护士循证实践期间，应对有关检查、治疗及护理步骤进行优化时，均要和前提专家进行探讨。

1.2.2.2开办快速康复外科循证课程班 由胃肠外科、康复科及营养科主任对国内外快速康复外科理念及内容、围术期治疗照护指南、循证指南等进行阐述，涵盖了国际外科代谢和营养协会(IASMEN)一起发布的《直肠、盆腔择期手术围术期照护指南》、《结肠择期手术围手术期照护指南》〔7-9〕。除了理论培训之外，护理部主任还组织了多学科联合查房，在实践快速康复外科期间，手术室及麻醉科护士、外科医护、内科医生都加入了疑难病例的护理查房之中，以使这些病例在护理过程中出现的难点、疑点得到解决，多学科团队一同循证及探讨，也是彼此互动、学习的过程，一起对护理工作中的不足加以改进。

1.2.2.3举办多学科协调“圆桌会议” 在护理部的组织下，各个学科的专家一起参加了多学科协调“圆桌会议”〔10〕，专门探讨了指南当中一些护理策略是否可行，如按照指南当中的推荐意见，结直肠择期手术患者术前禁水、禁食时间分别为2 h、6 h，然而按照护理常规，禁食时间要>10 h，实践中此类循证护理策略是不是对全体患者均适宜应用，此类问题均需与麻醉及手术医生进行探讨，在其认可及支持之下，护理循证实践的顺利开展才能够得到确保。多学科基于循证，并结合临床现实状况，一起对胃肠手术患者的 FTS 围术期护理策略进行规划，主要内容如下：手术前不进行常规灌肠，不再进行机械灌肠；营养的监测借助NRS 2002营养风险评估工具来完成；手术前予以营养支持；手术前普食，禁水、禁食时间分别为2 h、8 h；术中做好温度控制；给予手术后全麻患者枕头，待其清醒后改为半卧位；手术后做好患者的保暖工作；手术后对患者的四肢进行按摩；鼓励其在手术后第1天下床活动；手术后6 h可进食少量的温开水；术后第2天将尿管拔出。

1.3 效果评价

评价两组患者的围术期饮食及术后活动时间、留置导管的状况、术后住院时间、并发症发生率及再入院率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围术期饮食和术后活动时间比较

相较于对照组而言，试验组患者围术期饮食及术后活动时间都相对较短，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者留置导管的状况比较

相较于对照组来说，试验组患者不但留置导管的数量相对比较少，而且留置的时间也相对比较短，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者围术期饮食和术后活动时间比较

表2 两组患者留置导管的状况比较

2.3 两组患者住院时间、并发症发生率及再入院率比较

相较于对照组而言，试验组患者的总体并发症发生率相对比较低，住院时间也相对比较短，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者住院时间、并发症发生率及再入院率比较〔n(%)〕

3 讨论

从本次研究结果可以看出，FTS护理使得围术期禁食及禁水时间大大缩短，并且留置腹腔引流管及胃管的时间也有所减短，这些护理策略有助于胃肠蠕动功能的早期恢复及患者的排气排便〔11-12〕。既可以提升患者术后的活动能力，强化其心血管功能，又能够使其因导管的留置及禁食引发的痛苦感减轻，促使其及早康复，住院时间减短。FTS的理念及策略借助多模式对围术期的病理生理改变进行有效的控制，不但没有使病死率、并发症发生率加大，而且使住院费用及时间都有所减少。结肠肿瘤术后患者早期康复的独立影响因素有早期活动、早期进食、经腹腔镜手术方式〔13〕。由此次研究结果可知，试验组患者术后留置导管的时间及数量均短于对照组，这和有关研究的结论基本无异〔14〕。此次研究在将多学科协作快速康复外科模式应用于临床之前，先对有关专家的意见进行了综合征询，并对指南意见在现实操作期间是否可行及适用进行了全面思考，同时还将患者个体的差异性纳入了思考的范畴，基于对循证理念的严格遵从，为患者提供了针对性突出的护理照顾。加快患者的康复速度是FTS的根本目的，不但可以将更优质、更高效的医疗服务供给患者，而且还可以使患者的经济负担有所减轻。在此次研究当中，尽管试验组进食及下床活动时间有所减短，然而两个小组患者吻合口瘘的发生率对比区别差异无统计学意义。本研究结果还显示，FTS可以使患者术后并发症发生率大大减少。究其根本，或许是因为患者早期下床加快了胃肠功能的恢复，有效地防止了肺功能受损，肌肉强度减弱；又或许是因为留置尿管时间有所减少，使得患者发生尿路感染的概率得以减小。有研究指出，应用快速康复模式可以使一些结肠手术后尿路感染及伤口感染的发生概率降低〔15〕。还有研究表明，快速康复对于患者的及早康复十分有帮助，使其住院时间得以缩短，然而早期出院对其并发症的发生率、1个月内的再入院率并没有产生较大的影响，对比区别不存在统计学价值〔14，16〕。

综上所述，多学科协作的快速康复外科护理模式应用于结直肠肿瘤围术期患者，有助于其术后及早康复，既可以减少其住院时间，又可以降低其术后并发症的发生概率，而且具有较强的可行性，较高的安全性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突