基于人工气道气囊压力监测的综合性护理对呼吸机相关性肺炎发生率的影响

张洪涛 吴玲玲 郭贤惠 万薇薇 吕彦屏 李小悦

遵义医科大学第五附属(珠海)医院重症医学科，珠海 519100

呼吸机相关性肺炎(VAP)是ICU患者常见的肺部感染并发症，通常是指机械通气48 h后或拔管后48 h内出现的肺炎并发症〔1-2〕，VAP属于医院获得性肺炎之一，其中将机械通气<4 d内发生的肺炎称为早发性VAP，≥5 d发生的肺炎称为迟发性肺炎〔3〕。相关文献显示欧洲国家VAP发生率约为14.5%〔4〕，美国发病率约为2.8%，我国发病率约为20%。临床资料显示，VAP的发生会延长患者的脱机时间，导致ICU住院时间长，增加患者病死率及治疗费用〔5-6〕。有学者指出，机械通气患者的误吸概率最高，同时诱发VAP的主要因素为肺部吸入了胃内容物及咽喉分泌物，且过高的气囊压力会导致患者的局部气道黏膜受损，影响患者治疗〔7〕。因此目前多数机械通气患者均会加以人工气道气囊压力监测〔8〕，通过每8 h测定气囊气压，且调节压力稳定在20～30 cmH2O范围。除此之外，有效的护理方法也可改善患者预后，降低患者的VAP发生率，综合性护理是指对患者内在因素及外在因素多方面进行干预，囊括环境、心理、生理及护理理念等，全方位改善护理细节，是目前护理质量较高的护理方法，被广泛应用于各类慢性疾病护理及手术护理中〔9-10〕。本文将基于人工气道气囊压力监测的综合性护理应用于ICU机械通气患者，旨在观察该方法对VAP发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年11月期间遵义医科大学第五附属(珠海)医院收治的98例ICU行机械通气的患者作为研究对象，纳入标准：①符合《机械通气临床应用指南》相关治疗指征；②年龄低于85岁的患者；③接受人工气道及机械通气时间大于48 h；④患者及其家属知情本次护理对照研究并自愿参加。排除标准：① 2 w内有胸部、食道或咽喉部手术史或外伤史患者；②血液系统疾病、免疫系统疾病或恶性肿瘤患者；③妊娠期孕妇；④在人工气道建立前已经有肺部感染的患者。本研究通过医院伦理委员会审查和批准，并符合《赫尔辛基》相关伦理要求。按不同护理方法分为观察组和对照组，每组49例。对照组：男26例，女23例；年龄41～81岁，平均年龄(67.45±10.23)岁；体重指数(BMI)20～24 kg/m2，平均(22.33±2.13)kg/m2；呼吸机使用时间2～7 d，平均(3.18±0.57)d。观察组：男28例，女21例；年龄40～80岁，平均年龄(68.11±9.43)岁； BMI 21～25 kg/m2，平均(23.01±2.02)kg/m2；呼吸机使用时间2～8 d，平均(3.35±0.61)d。两组ICU患者的年龄、性别结构、BMI及呼吸机使用时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者入住ICU后均采取常规的生命体征指标监测，护理人员限制家属探访，并进行生活协助及输液护理。同时采取气囊压力监测仪〔型号：GPC-B，无锡康莱医疗技术有限公司生产；功能：持续监测气囊压力，有压力监测曲线和实时数值，压力在设定范围(25～30 cmH2O)之外可报警，可自动充气、放气调整气囊压力〕进行监测。相关护理人员应定期检查测压器的压力表，确保正常使用。具体方法，两组患者均采取最小闭合容积法，待注气成功后，每日8点、17点及0点3次进行人工气道气囊的压力检测，将气囊压力稳定在25～30 cmH2O。

对照组在人工气道气囊压力监测下给予常规的ICU护理，如用药指导、生活护理及输液护理等。观察组在人工气道气囊压力监测下采用综合性护理，(1)建立ICU综合护理小组：小组成员由主治医师、资深护士长、专职ICU护士、营养师及心理医师组成，对小组成员进行相关专业领域知识培训，由医院组织专家对小组成员进行培训和考核，考核不通过者需继续进行学习直至通过。(2)制定护理方案：依据ICU患者的病情特征进行护理方案规划，从呼吸道管理、环境管理、压力监测管理及口腔管理等多方面对综合护理细节进行制定，保证护理质量。(3)护理内容：①环境管理，专职护士应定期对ICU病房进行消毒，保证空气卫生过关，严格管理ICU进出人员，限制家属探访，同时医护人员ICU操作时需保证无菌操作，做好严格的卫生管理；②呼吸道管理，由于导管气囊采取的为最小闭合容积法，只需保证无漏气，为防止患者误吸，专职护士应定期更换呼吸机管路内的冷凝管道，同时给予患者吸痰操作，适当加大气道湿度保证吸引顺利，保证呼吸顺畅，当气囊放气或拔出气管时应确认分泌物是否已被完全清除；③口腔卫生管理，建立人工气道后，应第一时间为患者进行口腔清洁，并进行口腔消毒，之后每6 h清洁一次患者口腔，定期更换气管插管固定带及牙垫等，操作时也应避免导管滑动或牵拉而致脱管的意外发生；④体位管理，ICU患者插管后应避免患者经常变换体位，病情允许应抬高头部40°的仰卧位；⑤营养护理，营养师依据专职护士提供的病情报告，为患者制定营养膳食，并依据患者病情状况采取小胃管或鼻饲；⑥心理护理，心理医师应安抚家属不良情绪，防止家属进行不必要的探访，同时指导专职护士对患者进行关怀，建立良好的医患关系，树立治疗信心，时刻监测患者的不良情绪， 及时进行心理干预。

1.3 观察指标

①比较两组患者机械通气时间、ICU住院时间及住院总时间，专职护士对患者的机械通气时间进行记录，时间跨度为机械通气开始至撤机的时间，同时也对ICU住院时间进行记录；②比较两组患者VAP发生率，VAP诊断标准：腹部呈湿啰音，肺部CT呈现浸润影，体温>38.5℃，从支气管分泌物中分离出肺炎病菌；③比较两组患者病死率；④比较两组患者护理满意度，采用我院自行设计的ICU护理满意度调查问卷，满分100分，80分以上为满意，79分及以下为不满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者机械通气时间、ICU住院时间及住院总时间比较

观察组患者机械通气时间、ICU住院时间及住院总时间均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者VAP发生率比较

观察组早发性VAP 1例，无迟发性VAP，总体VAP发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者机械通气时间、ICU住院时间及住院总时间比较

表2 两组患者VAP发生率比较〔n(%)〕

2.3 两组患者死亡率比较

两组患者总体死亡率、发生VAP后死亡率及VAP归因死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者病死率比较〔n(%)〕

2.4 两组患者护理满意度比较

观察组满意人数为46，满意率为93.88%；对照组满意人数为38，满意率为77.55%，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.33，P<0.05)。观察组调查问卷得分〔(80.23±3.48)分〕远高于对照组〔(77.25±6.33)分〕，差异具有统计学意义(t=2.89，P<0.05)。

3 讨论

通常ICU患者病情较重，其身体免疫力、营养状态等基础情况较差，加之病房的空间有限等，导致ICU患者容易出现院内感染〔11〕。机械通气通过建立人工气道，可帮助患者维持气道畅通，改善患者机体氧合情况〔12〕，防止机体出现缺氧或二氧化碳聚集，帮助患者度过呼吸衰竭的阶段，为治疗创造条件。相关文献显示，人工气道直接建立了外部与下呼吸道的通路，在插管时可能会破坏部分气道黏膜，导致ICU机械通气患者容易并发VAP〔13〕。相关文献显示，我国VAP发病概率为20%左右，但死亡率高达50%以上〔14〕，因此如何预防VAP的发生，是ICU机械通气操作所需要注意的重点。人工气道气囊压力监测是目前多数ICU病房采取预防VAP的主要措施〔15-16〕，稳定气道压力正常值对减少气道分泌物及细菌定植有着积极作用，在一定程度上降低了VAP的发生率。除压力监测外，还需对ICU机械通气患者给予有效且高质量的护理，由于VAP的致病因素较多，因此给予患者全面、多维度的护理干预，是利于患者预后的。综合性护理就是一种多维度、高质量的护理方法〔17-18〕。本研究结果显示，观察组患者机械通气时间、ICU住院时间及住院总时间均明显少于对照组，表明基于人工气道气囊压力监测的综合性护理应用于ICU机械通气患者可有效降低其机械通气时间及住院时间，分析其原因为综合性护理从环境、心理、营养、基础护理及压力检测等方面进行干预，全方位保证了患者所处环境的卫生，无菌操作及严格管控人员流动等都在一定程度上杜绝了感染源。结果还显示，观察组早发性VAP 1例，无迟发性VAP，总体VAP发生率明显低于对照组，而病死率比较差异不大，无统计学意义。笔者认为，综合性护理从患者所处的ICU诊室、呼吸机使用细节、呼吸道清理及体位保持等方面都做出了高效的护理工作，定期细致的呼吸道清理(排痰、湿化呼吸道)可帮助患者改善支气管上皮细胞功能，利于排除呼吸道存在的细菌痰液并提高患者呼吸道内纤毛运动，同时制定了外部人工气道设备的更换频次，避免频次过少而导致气道细菌滋生，频次过多而导致外部细菌侵入等情况，最终达到降低患者肺部感染的效果。观察组满意人数46例，满意率为93.88%，对照组满意人数38例，满意率为77.55%，观察组明显高于对照组，这是由于综合性护理相比于常规护理，不仅增加了护理内容，还对医护人员的操作提出了要求，注重护理质量，不论从心理上还是饮食上都做到了面面俱到，良好的心理情绪及合适的膳食计划有助于患者加快康复，改善预后。

综上所述，对ICU机械通气患者采取基于人工气道气囊压力监测的综合性护理，可有效降低患者的VAP发生率，同时也可降低患者的机械通气时间及住院时间，不仅减少患者的治疗费用，还提高了患者及其家属对护理的满意程度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突