1例血浆置换治疗蜂蜇伤患者的护理

文/郭如侠

常见蜂的种类有蜜蜂、黄蜂、土蜂和大黄蜂等，人们大部分是被这几种蜂蜇伤。当蜂将尾巴位置生长的毒刺扎进人体皮肤后，会在瞬间将毒素随毒刺放出，此时蜂毒会留在皮肤中，引发局部皮肤蜇伤症状，甚至全身性反应。蜂毒属于生物毒素，胺类和酶类是其主要成分，作为一种所含成分极其复杂的毒素，在对蜂毒进行分解研究中，发现了组胺、儿茶酚胺、磷酯酶A、磷脂酶B、蜂毒多肽等多种成分。人被蜂蜇伤后，比较常见的症状是局部疼痛、出现皮肤肿胀、颜色变红，同时会出现一些过敏反应，症状比较轻的有皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹等，如果症状比较严重，会直接损害肝肾功能和器官，致使凝血功能或者溶血功能出现异常，更甚者可致多器官功能障碍综合征。

在美国，每年都有很大一部分死亡人口的死亡原因是蜂蜇伤，这一数据与美国人口的比例为0.74/100万。当我国到夏秋季节时处于山区的人们被蜂蜇伤的概率会显著增加，但是我国目前还没有掌握详细的蜂蜇伤流行病学数据。蜂蜇伤后部分身体损伤较为严重的患者需接受解毒药物进行缓解，在血液净化技术不断成熟发展的过程中，蜂蜇伤的死亡率逐渐降低。血液净化的最终目的是稳定内环境紊乱、减轻对脏器损伤，借助体外循环的方式，对人身体内的代谢产物、毒物、异常血浆等物质进行排除。现今比较成熟且临床应用较多的血液净化方式为血液透析、血液灌流、血浆置换等，当合并多器官功能障碍综合征时及早行血浆置换治疗。

血浆置换作为一种有效的治疗方式，是借助体外循环的方法，将患者体内血浆做分离处理，同时过滤异常血浆，在完成这步操作后，将血液有形成分和置换液重新输入患者体内，这种治疗方式是以清除患者体内致病因子为基础的。血浆置换治疗以后，患者血液中存在的有毒物质将会顺利脱离游离及血浆蛋白而得以清除，之所以用血浆置换进行处理，是因为游离血红蛋白、肌红蛋白、细胞因子等物质，尤其大分子物质，仅依靠血液净化是不能彻底清除掉的。在对蜂蜇伤患者出现的多器官功能障碍的治疗中，血浆置换的方式能够促进溶血停止，同时在最短时间内恢复肝、心肌酶学等的正常功能，让人体心脏、肝脏等器官得到最大程度的治疗和保护。2021年9月26日我院收入1例被蜂蜇伤患者，入院后立即采用血浆置换进行治疗，现将血浆置换治疗过程中的治疗和护理情况报告如下。

1 病历资料

患者，男，66岁，工人，既往有高血压病史10年，本次因群马蜂蜇伤4小时入院，主诉枕部、右耳及左上臂后感蛰伤部位疼痛明显，予以地塞米松静滴抗过敏等处理后转我院诊治，急诊查凝血功能活化部分凝血活酶时间98.3秒，诊断为“蜂蜇伤、凝血功能异常”。入院后查血压165/105mmHg，脉搏87次/分，呼吸17次/分，血氧饱和度100%，体温37.9℃。双侧瞳孔等大等圆（3.0mm），对光反射灵敏。浅表淋巴结未触及，皮肤无紫绀、黄染。左上臂外侧皮肤可见两处圆形红疹，右耳红肿，颈软，气管居中。查血示：白细胞计数20.55×10E/L，中性粒细胞74.0%，红细胞计数3.76×10E/L，国际标准化比值1.23，纤维蛋白原<0.50g/L，活化部分凝血活酶时间98.3秒，凝血酶原时间14.0秒，肌钙蛋白T 0.071ug/L，肌酐114μmol/L，尿酸449μmol/L，血球蛋白比例1.1，总胆红素58.4μmol/L，间接胆红素57.0μmol/L。期间予输血浆、甲泼尼龙、护胃、补液及碱化尿液等对症治疗，并联系肾内科会诊，予行血浆置换，每天3～4小时，连续三天。于治疗后第9天病情好转转入普通病房，继续治疗7天后好转出院。

2 治疗过程

我院现血浆置换术所采用的机器是由日本旭化成公司生产，型号为PlasautoΣ，血浆分离器为日本旭化成公司生产，型号为Plasmaflo(OP-08W)。血管通路均采用血液净化股静脉置管，第一次抗凝剂为4%枸橼酸钠，第二次、第三次抗凝剂均采用了低分子肝素，置换液成分是冰冻血浆，白蛋白浓度为6.7%，血流量保持在100-120ml/min的状态下，在为患者进行置换液输注操作前，为保证安全，应先作抗过敏处理，给予5mg地塞米松。同时，为尽可能降低和防止钙血症，要在治疗过程中输注浓度为10%的葡萄糖酸钙。在患者治疗时，要对其生命体征、身体指标等的数值进行监测，观察判断患者是否有不良反应。该患者行血浆置换治疗3次，在血浆置换前，先排出管道内的空气，此时应用的材料为肝素盐水，排出空气后要以生理盐水将肝素盐水冲洗掉，运用的生理盐水一般将浓度控制在0.9%。第一次血浆置换时，处置数量为3.0L，置换液是新鲜冰冻血浆，数量为3000ml;第2次血浆处置量为3.5L，置换液种类分别为新鲜冰冻血浆3070ml+6.7%白蛋白450ml; 第3次血浆处置量为3.55L，置换液为新鲜冰冻血浆和白蛋白，数量分别为3100ml、白蛋白450ml，且白蛋白的浓度为6.7%。置换液速度为1000ml/h，置换量和去除血浆量相同，置换出的液体为酱油色。并分别于治疗前和治疗后抽血监测血常规、凝血功能、肝功能和免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、C3、C4。经三次血浆置换后，患者凝血功能恢复正常，活化部分凝血活酶时间29.3秒。

3 护理

3.1 心理护理

因患者神志清楚，初次发病，发病比较突然，来到陌生环境，对血浆置换的知识缺乏，对治疗的结果及预后感到茫然，加之对治疗中所产生的高昂费用的担心都会让患者产生焦虑的心理，所以在治疗中要重视患者主诉，注意人文关怀，对患者情绪进行抚慰，实施护理操作之前要先向患者说明操作的目的、方式等，若患者提出疑问应给予最大耐心进行解答，详细为患者讲解治疗的目的、原因及过程，并多向患者介绍一些预后良好的案例，提高患者的信心和配合度。

3.2 导管护理

做好无菌操作。处理导管前嘱患者取舒适体位，患者戴口罩，头偏向一侧；戴检查手套，充分暴露导管，检查导管完整性。然后脱手套，手消净洗手；打开处置包，戴手套，铺治疗巾；清洁消毒导管及导管周围的皮肤，注意无菌操作。打开静脉端导管帽，酒精棉球无菌面消毒导管口（用力旋转擦拭大于等于15次），取5ml注射器抽导管血3ml，分离针筒时注意抽拉活塞保持针筒内的负压，以免血液滴漏，观察有无血栓，同样方法再次用酒精棉球消毒导管口，将抗凝剂首剂量注入导管静脉端。同样方式处理动脉端导管，用无菌纱布包裹动脉导管口，连接动脉导管，脱去一只手套，操作机器引血，血泵速度50～100ml/min。待血液引至静脉壶，关血泵，连接静脉管路（接回路前检查静脉壶下端的血路管内有无空气，避免空气进入患者体内）打开静脉血路管和导管的夹子，开启血泵。确认血路管与导管连接紧密性，妥善固定。专人看护导管，嘱患者活动时注意不要牵拉导管，以免发生意外滑脱，做好相关宣教。插管口的纱布敷料常规两天更换一次，若发现有渗血渗液，要及时更换，以免发生导管感染。一旦怀疑导管感染，要正确抽取导管内血液并做好标本培养，根据医嘱用相应抗生素治疗感染，必要时拔除导管。

3.3 密切监测生命体征护理

患者在接受治疗时，护理人员需要对其身体指标、身体反应等进行时时关注，监测并记录患者的血压、心率、呼吸等。治疗过程中若发生低血压、心律失常等并发症，要第一时间告知主治医生，在医生的指导和允许下进行操作处理。

3.4 并发症护理

因治疗过程中要使用大量新鲜冰冻血浆，所以治疗前要遵医嘱静推地塞米松，以预防变态反应的发生。新鲜冰冻血浆属于血制品，所以要警惕患者发生皮疹、皮肤瘙痒、寒战、发热发冷、口唇及全身麻木等输血不良反应。如果过程中发生不良反应，需要根据不良反应的严重程度进行对症处理。若反应较轻，可不中断治疗；仅需减慢血浆置换速度，弃掉可疑血浆，同时结合患者出现的症状进行相应处理，对患者身体变化和各项指标的情况进行严密监测。若患者出现了程度比较严重的并发症状，威胁其生命时，应立即停止血浆置换，给予吸氧、抗过敏、抗休克治疗。该患者3次血浆置换治疗均无输血不良反应发生。治疗中可采用局部抗凝的方式，此时的抗凝剂一般选择浓度为4%的枸橼酸钠，这种抗凝方式在体外进行枸橼酸盐螯合钙，从而降低血液中的钙离子数量，让凝血酶原不会发生变化，成为凝血酶，进而在合适的时机为患者注射钙剂便可消除抗凝作用。所以治疗过程中遵医嘱应用10%葡萄糖酸钙以防患者发生低血钙抽搐等并发症。在第一次治疗过程中1.5h发现患者对枸橼酸钠不耐受，多次复测血气示离子钙持续过低，遵医嘱立即停用枸橼酸钠，改无肝素抗凝，静推10%葡萄糖酸钙以改善患者低血钙症状。

治疗前仔细评估患者出凝血情况，有无家中使用抗凝药物，身上有无出血，最近有无发生跌倒坠床等情况及插管口渗血情况，遵医嘱应用相应抗凝剂，以防止治疗中发生凝血或加重身上出血，同时注意监测凝血功能。第一次因患者凝血功能严重异常，治疗中抗凝剂选用4%枸橼酸钠进行局部抗凝，后因枸橼酸钠不耐受的发生改为无肝素治疗，下机时中空1级凝血，管路0级凝血。第二次第三次治疗根据患者凝血情况和上次管路中空凝血级别，选用低分子肝素20-40mg进行抗凝，都顺利完成，下机后管路中空均无凝血。

3.5 机器的监测与护理

治疗过程中严密监测各种机器报警及各压力参数变化情况

输入压力一般与动脉端有关，若动脉端吸出不畅，会发生输入压报警，首先要检查临时置管和动脉端管路有无发生扭曲和打折，再观察患者体位有无变化太大，尤其患者置管处的腿不可弯曲和随意扭动，如若还不能解除，再调整导管在血管内位置，有时候导管在血管内发生贴壁，也会发生报警，调整导管位置时注意严格无菌操作，该患者治疗过程顺利，均无输入压力报警的发生。

静脉压报警一般分为静脉压过高或者静脉压过低两种情况。当静脉压过低时，注意检查血泵流量是否过低及管路连接是否紧密，静脉压力传感器连接是否紧密得当等；静脉压过高要首先检查静脉端管路是否发生打折及静脉端管路夹子是否打开，其次考虑静脉壶有无发生凝血，若发现静脉壶有血块或静脉壶颜色变黑，要立即用0.9%生理盐水进行冲管，以免血块掉下来堵塞静脉壶底端的滤网导致无法回血，造成患者血液损失。该患者治疗过程顺利，均无静脉压报警的发生。

治疗过程中注意严密监测跨膜压变化，若持续升高或变化太快，要警惕滤器发生凝血，治疗中严密观察滤器颜色，若滤器颜色加深要立即汇报医生，遵医嘱追加相应抗凝剂或回血更换滤器。该患者治疗过程顺利，均无跨膜压力报警的发生。

治疗中注意观察静脉壶液面，各管路与中空、动静脉端导管口与管路连接是否紧密，避免空气进入，还有血浆袋更换及时，避免空气吸入补液口。该患者治疗过程顺利，均无空气报警的发生。

如果治疗中发生机器故障，要立即联系工程师进行处理。若一时不能解除血泵无法正常开启，那就立即手动回血，并做好患者安慰解释工作，避免患者发生恐慌。该患者治疗过程顺利，均无机器故障的发生。

4 小结

患者在被确诊为蜂蜇伤后，应结合患者具体表现对其病情进行评估和判断，进而施以针对性的治疗，若患者病情比较严重，出现心血管系统、肝肾功能损害问题，或者合并严重感染，应迅速为其开展血浆置换的治疗方案，让患者身体内环境可以及时回归到平稳状态下，保护脏器功能。恰当的心理护理可取得患者的配合，并发症的预防和专科的护理可保障血浆置换顺利进行。在本次实践治疗和研究中，能够显示出蜂蜇伤患者通过血浆置换的方式，具有较为显著的共享，但是血浆置换并不是治疗方案的全部，在患者接受治疗期间，还应当为其提供水电解质平衡、抗感染等方面的治疗措施，同时施以科学的饮食营养方案。本研究为个案研究，需要更多样本进一步验证，从而为临床提供更科学、更准确的数据支撑。