1例高龄女性紫色尿袋综合征患者的护理干预＊

文/傅怡，连婕，张晓倩

紫色尿袋综合征(purple urine bag syndrome,PUBS)最早于1978年在美国被研究报道,是一个由于长期留置的导尿管患者的体内的导尿管、尿布袋中突然出现了一种有深浅不同颗粒大小的紫色色素颗粒的沉淀后造成感染的异常现象。2006年日本的Komiyama等等研究组经过进一步试验观察之后发现,紫色尿袋综合征很可能也是由于一种自由的色氨酸酶及其他代谢作用后分解产物经嗜碱性尿路细菌的发酵与分解,在强偏碱性尿液基质细胞中转化为紫或靛蓝、如靛玉红等,二者都通过尿液与有塑料属性的导尿管产生的相互腐蚀作用的反应而使最终所引起的紫色尿袋综合征呈紫色。该综合征在临床上非常罕见，多发生于长期留置尿管的老年女性，目前国内外仅见于个案报道。本院于2021年8月收治1例紫色尿袋综合征的高龄女性患者，经过精心治疗及护理，取得较好效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者为女性，97岁,因咳嗽反复出现胸闷、心悸咳嗽1年余,乏力于1月下旬来本院就诊,门诊编号拟按“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收治入院。患者家属既往也有慢性脑梗塞、甲状腺功能过度亢进之病史,带人尿管一根,尿液色黄质清,入院后给予双抗等对症治疗,患者吞咽功能减弱,每日给予流质饮食,无特殊饮食偏好,无烟酒嗜好。住院治疗第5天时发现该患者集尿袋内呈浅深紫色,尿液颜色为浅深黄色,立即入院给予急予查检尿常规:红细胞数28(+)/ul,白细胞95(+)/ul；尿培养报告显示:尿细菌培养计数>10万CFU/mL。一般尿细菌培养报告提示有大肠埃希菌，立即开始给予口服补液氨曲南抗炎地对症治疗。

2 患者的护理

2.1 饮食护理

目前，国内外学者普遍都认为,紫色尿袋综合征病因一般多是指单纯是由于患者体内的色氨酸胺酶摄入量太过或者太多而所致。因此,本研究请营养科主任会诊,营养师们将给出这几点具体指导以及治疗参考意见。在饮食治疗的饮食方面,要求术后恢复期患者必须尽可能做到多适量补充少量饮水,每日患者正常最大饮水量每天可酌情保持控制为至少2000ml及左右,以充分帮助或促进手术病人充分排尿,保证手术患者平均每日最大总净尿量一般可以长期维持及稳定维持在每周约有2000ml或及其以上,同时达到软化粪便及冲刷尿道的目的。摄取以高热量、高矿物质维生素、高蛋白及高蛋白低脂食物搭配的膳食原则,尽量减少色氨酸钙的额外摄入为主,如花生、小米、牛奶、鸡蛋、香菇、干制奶酪、火龙果等。少吃食入之肥甘油和甜肥腻及辛辣口味之油炸物品,摄取些含有较高热量、高族维生素、熔点在高蛋白的低熔点及富含蛋白质或低脂类化合物的较易帮助消化之食物。而且因，综合征也会和患者尿液处于偏盐碱状态而有了一定程度的紧张关系,需要采取措施进一步地酸化改善其碱性尿液,必须积极督促糖尿病患者平时要适量多补充富含多种含有维生素C等成分维生素及含水溶性膳食纤维含量多的优质新鲜蔬菜食物。一般也应适当推荐患者进食深色蔬菜、水果、豆类、粗粮等高营养水溶性纤维食物如鲜芹菜、香蕉汁水果等。维生素及多种维生素C也均有起进一步酸化改善病人尿液酸碱度方面的有积极作用，保持老年病人大便通畅。因为如何有效地控制老龄病人便秘问题也是PUBS提出的四项最重要及临床便秘管理的治疗措施之一。患有老年人习惯性便秘症患者及其他伴有胃肠道消化功能障碍综合征等的老年患者,因高龄病人肠管的蠕动太迟缓及老年人肠道消化酶功能也太低差,食物在整个人体肠道系统范围内使之停留之时间长,食物内可自行产生大量之吲哚物质,在动物体内进入大肠之后会经过快速地分解并被人肝脏之吸收,经由进入人体肝门血液循环系统中产生之由体内肝脏之代谢而转变而成的氧靛基质硫酸盐,经由体内之尿液中之硫酸盐排除掉后就可直接转变而产生成氧靛基质。上述这些生化合成过程表明在经大肠杆菌感染后及强碱性尿液净化剂的酸性条件作用情况下,氧靛基质可以逐渐转变为氧化产物成蓝色靛蓝和红色靛黄的新颜色靛玉红,这些新的颜色在被混合剂处理后又可恢复呈现紫色。该患者有长期便秘史,因此控制便秘尤为重要。此外，患者还应记得定期检查并加强医护人员对患者紫尿状态的实时动态监测和观察，及时取出并释放部分患者紫尿，听从生活医生的建议，定期对患者肾组织进行尿液培养。最后，最终使患者所流出去的正常尿液量都恢复正常。

2.2 预防肺部感染

特别是中老年人由于病人系严重高龄患者,长期卧床,存在极严重的肺部慢性继发感染及其发病死亡风险。根据医生治疗或医嘱,以灭菌注射吸入用水或2ml无菌水+特布他林粉剂1支为患者肺行雾化吸入,2次/分d,常规时勤翻身换气和手拍患者前胸背。对一些老年肺部严重反复合并感染患者则可首次使用氧气湿化仪,发现由于其技术能在患者短期较长时间内快速有效地实现提高肺部吸氧饱和度的疗效及迅速增强了排咳痰效果。因此,本研究也首次地对该例患者成功实施了氧气湿化吸入,每天需至少持续呼吸至少4个多小时,每次吸气量选择得最好的时机分别应设置为在病人餐终时前后约饭后1个小时～在饭前后2h或在患者餐饭中餐后约2h。由于考虑该例患者高龄,每次辅助呼吸人员在进行氧气湿化或吸入后排痰过程及进行呼气中均一定要同时注意并严密细致地观察出该名患者身上的其他一切异常生命体征、面色精神异常及其他脏器有或无不适感及患者主诉体征情况。同时，建议工作人员每次辅助吸气和排痰过程操作时间结束的一分钟内后,协助医师观察出患者身上有没有明显咳嗽、呼叫咳痰等,必要时需配合工作人员使用负压吸引器进行辅助吸出痰。

2.3 留置尿管的护理

抗菌型高分子材料所构成的导管长期留置和储尿管结构虽然现在已经比较成功并且被证实其能帮助在很短期范围内很有效的有效预防导管相关性并发症的细菌性尿道炎,然而，其直接有效的预防效果、长期效果及其短期留置相关并发症尚未得到实际研究的充分证实。乳胶导尿管、水凝胶涂层导尿管和含氟纳米级导尿管在三种与潜在导管相关性尿道炎相关的健康风险之间的风险差异可能仍然是一份权威研究报告，没有提供任何确切数据。因此,对于导管种类的选择慎重的选择最关键的还是必须要仔细考虑基于导管使用的时间。由于未发现来自该位高龄女性患者家属的任何既往老年患者中有任何严重急性尿路感染史,选择和安装上了用含抗菌微生物活性材料所制成的最小尺寸的(16号)导尿管。

常规清洁每周要进行至少一次尿道口常规的清洁2次,大便完全洗净大便后也可使用清洁的肥皂片及适量的流动软化水巾等清洁处理一下尿道口黏膜。同时，还要注意每日检查与擦洗干净尿液时的最佳时间顺序,避免因尿液清洁将致病性细菌等误带尿至未清洁之尿道口。导尿镜系统内必须随时保持容器高度之密闭,定期更换引流袋是防止PUBS复发及加重尿路感染的首要措施。

为其应尽早并及时拔除患者膀胱导尿管,向患者或患者家属免费提供一个简易的便盆、床上可加一铺尿垫,定期进行夹管练习并适当锻炼，可提升到其的正常的膀胱功能水平等措施。膀胱导尿管术后至少需每患者相隔休息3h至第4h后，每天各开放其膀胱1次,使患者其正常膀胱能达到相对定时的正常充盈压力值和达到完全无排尿空,促进患者膀胱功能水平良好症状的恢复。拔除膀胱导管开口后，其应定期采用非膀胱留置法进行膀胱插管。在检查过程中，其应观察膀胱的残余尿路。在每次排尿结束时，配合诊断，听到膀胱流水声并按摩膀胱。患者在出院前成功拔出导管，超声膀胱残余尿检查显示尿液少于50ml。

2.4 心理护理

患者大多为高龄女性,长期卧床,情绪则普遍相对较于平常比较低落或者急躁等。当她们看到自己尿袋中储留存下来的新鲜尿液呈现出淡淡的深紫色时，极容易又会由此产生另一些类似焦虑、悲观情绪等等。为了可以有效减轻此类的不良刺激,尽量有效地采取措施避免患者看见这些淡紫色尿液,尿袋也应及时注意或者即刻采取措施加以更换。

2.5 其他

由于我国近年来从国内外各种有关学术文献专著上得到对此征性报道内容的文章甚少,目前在医学界国内也一直仍暂无一部较为统一且科学规范的护理以及治疗相关标准。大多数医学有关学术文献报道内容的重点主要也就是如何干预患者保持良好合理的健康生活饮食方式，以及患者要定期或及时更换好导尿管、尿袋。而紫色尿袋综合征在患者初次发生大小便时通常就会同被褥时一起产生出另有一股的特殊的臭味,类似于氨气味一样的一股特殊且强烈的味道,当患者被褥室温的相对密度越是较高之时,味道也则是会是相对的越为的强烈,尤其特别是医生在开始为患者每天定时地进行翻身的训练之时,掀开患儿的被子味道也将显得更明显。应坚持做到每日定期并坚持定期对卧床患者皮肤部位进行床上皮肤消毒或擦浴,及时消毒清洁并更换卧床患者在床上穿着的皮肤护理垫、大单、被套,并能随时坚持做好对卧床病人开窗观察和通风。由于蛋白尿一般会发生于在紫色尿袋综合征者中，且患者表现一般且多也是无其他特异性临床症状,也就并没有出现菌血症酸中毒综合征等。因此，一般患者一般除行一般常规实验室尿生化指标培养试验和实验室病理微生物指标的生化检查化验等项目外,无须患者进一步去做其他的血液其他各项化验及检查,治疗在手段治疗上更多地也还是多地以采取局部及保守的药物治疗法为主。治疗与用药观察过程在进行检查中,密切全面追踪观察该患者目前的任何一般的生命体征,注意检查病人有无中暑脱水及发热或惊厥发作等各种其他危险情况存在；重点观察检查该患者在近期尿的和尿色质等是否也已有了很大程度改善、有或无轻度排尿浑浊,是否同时合并或有其他轻度上尿路刺激征症状等多种其他并发症或同时发生。其最终检验证实了该期患者体温生化监测正常值和尿液血常规全部维持正常,未见发现任何病例尿液的严重或混浊,未再报告出现急性尿路刺激征。

3 结论

紫色尿袋综合征临床症状的主要体征反映表现为在紫色尿袋液中，还可能会存在另外一些色氨酸类酶的一些正常生理代谢与降解活性产物,即紫靛红质酸盐或紫靛质,当发现它们的两者成分能长期同时且正常的存在或者使用时,尿液色泽基本上就表明已经开始变成紫暗红色了或深紫色,尿袋液长期使用且放置使用得的次数就越多长久,颜色的变化程度就相应也会越深变越深。紫色尿袋综合征是一种主要的常见病。其主要诱因存在于需要长期卧床休息的老年女性患者，以及一些需要长期卧床放置大量塑料器具或长期保留大量塑料导尿管的老年患者，而且还可能伴有轻度习惯性便秘等与该病有关的慢性高危因素，主要症状还可能是大量嗜碱性尿液、尿路寄生虫和感染，生活或生活在养老院、日常饮食或体育活动。尿细菌的细菌培养试验数据都显示了其宿主均可分类为支原体、肺炎衣原体、革兰属的假阴性菌。其中，比较的常见观察到宿主的致病菌则大多是斯氏普罗威登斯菌、雷氏普罗威登斯菌、肺炎支原体克雷伯菌属菌、奇异变形杆菌、大肠杆菌属及铜绿假单胞菌属细菌等。虽然紫色尿袋综合征也会比较罕见,但大多表现为无症状性菌尿,可伴有发热(发生率11.8%)、低血压(发生率8.6%)等症状。目前，我国关于生殖器PUBS综合征的大量发生以及是否存在对大多数患者和预后仍有较大不良社会影响至今尚远缺乏得到足够明确的实验证据以支持,但如重视得不足则也有可进一步引起或继发性广泛的弥漫性的生殖器坏死组织(如坏疽)病变,诱发极严重范围的如代谢性酸中毒、败血症、脓毒血症等、感染性休克等各种全身症状甚至死亡。数据显示，PUBS患者的病死率可高达6.8%,其中尿毒症(17.8%)、休克(14.4%)、糖尿病(4.8%)、白细胞增多(1.1%)和女性(1.1%)是引起PUBS患者死亡的重要危险因素。但鉴于一般上由于目前这些疾病患者的术后并发症多或暂无一些较为特殊及严重的或特殊的临床症状,因此从目前的治疗指导方式选择上来说主要上仍建议还是继续以采用单纯和保守疗法的保守治疗方法手段进行为主,仍在推荐术后适当地补充一些口服水溶性维生素C及酸化后的酸性尿液成分及蛋白质，改善其轻度的便秘等状态改善和提高患者胃肠道功能,加强其患术后腹部穴位和按摩治疗功能及术后尽可能较多的地补摄给取水分无机盐营养等。其重点还是在于应平时加强日常自身清洁饮食营养及身体护理的工作习惯和方法，注意做好会阴部皮肤日常卫生护理,保持会阴部保持干燥与清洁,选择适合管径与合适粗细长短的导尿管,勤换清洁与更换的导尿袋,尽量减少留置导尿管时间。明确有尿路感染的患者，根据药物敏感实验结果适当使用抗生素，加强心理护理及病情观察。