双镜联合胆总管切开取石与开放手术治疗肝外胆管结石的疗效比较

万雪贵

（抚州市东乡区第二人民医院普外科，江西 抚州 344000）

肝外胆管结石（extrahepatic bile duct stone）是临床常见的疾病，主要采用胆囊切除、胆总管探查以及T 管引流术治疗[1]。但是传统开放手术治疗对患者创伤大，会增加并发症发生风险，导致患者术后恢复缓慢[2]。随着现代医疗技术的不断发展，微创手术逐渐取代传统的手术方式广泛应用于临床疾病治疗中[3]。内镜取石是肝外胆管结石的有效治疗方法，腹腔镜胆囊切除术是治疗结石性胆囊炎的有效方法[4]。随着临床实际经验的不断总结，提出双镜联合治疗肝外胆管结石[5]。但是具体的有效性、安全性等尚未完全明确，尤其是与传统开放手术在临床应用方面存在争议[7]。为此，本研究结合2017 年6 月-2021 年6 月在我院诊治的62 例肝外胆管结石患者，比较双镜联合胆总管切开取石与开放手术治疗肝外胆管结石的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月-2021 年6 月在抚州市东乡区第二人民医院诊治的62 例肝外胆管结石患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各31 例。对照组男17 例，女14例；年龄29～83 岁，平均年龄（61.02±3.24）岁。观察组男18 例，女13 例；年龄31～82 岁，平均年龄（60.78±3.12）岁。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均自愿参加并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①均符合肝外胆管结石临床诊断标准[8]；②均经CT、B 超或MRI 检查确诊[9]；③胆总管结石直径均＞1.0 cm。排除标准：①合并肝、肾、心、脑血管系统等严重疾病者；②胆囊或胆管合并癌变者；③依从性较差，不能配合者；④随访资料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用开放手术治疗，术前常规禁食，全身麻醉后[10]，常规消毒铺巾，于右上腹肋缘下做斜切口，逐层切开后，探查充分显露组织，处理胆囊管、胆囊动脉，剥离胆囊。然后调整顺序，逆行或顺行切除胆囊后，并切开胆总管进行探查，取出结石，确认无残留后留置T 管，术后禁食补液，抗生素预防切口感染治疗。术后3～4 周T 管造影无异常即可拔除。

1.3.2 观察组 采用双镜联合胆总管切开取石治疗，全麻后，采用常规四孔法，建立气腹[11]，常规置入腹腔镜后在腹腔镜引导下，游离胆囊管，分离胆囊三角，夹住胆囊管远端，预防胆囊内胆汁引出腹腔内，在胆囊管汇入胆总管大约1 cm 位置剪开胆囊管前壁1/2直径，注意应保持斜形剪开，不可剪断胆囊管[12]。然后防止胆道镜，如果胆囊直径太小，可现采用胆道探针或直角钳轻微扩胆囊管，进行胆道探查。通过胆道镜的阴道，应用取石篮取出结石，仔细检查胆总管，确保胆道下端通畅后，确定无残留结石后，应用分离钳提起胆囊管，于胆总管0.5 cm 位置夹闭胆囊管，并切除胆囊管，赶下放置腹腔引流管，术后操作同对照组。

1.4 观察指标 比较两组手术成功率、临床手术指标（手术时间、术中出血量、切口长度）、术后恢复指标（胃肠功能恢复、首次下床活动时间、住院时间）、肝功能指标（总胆红素、直接胆红素、降钙素原）及并发症（切口感染、胆瘘、胆道狭窄）发生率。

1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 版本对本研究的数据进行统计学处理，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05 说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术成功率比较 观察组手术成功率为93.54%（29/31），与对照组96.77%（30/31）比较，差异无统计学意义（χ2=0.894，P=0.219）。

2.2 两组临床手术指标比较 观察组手术时间、术中出血量、切口长度均小于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床手术指标比较（）

表1 两组临床手术指标比较（）

2.3 两组术后恢复指标比较 观察组胃肠功能恢复时间、首次下床活动时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后恢复指标比较（）

表2 两组术后恢复指标比较（）

2.4 两组肝功能指标比较 观察组总胆红素、直接胆红素、降钙素原均小于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组肝功能指标比较（，U/L）

表3 两组肝功能指标比较（，U/L）

2.5 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

腹腔镜联合胆道镜胆囊切除胆总管切开取石术可实现胆囊切除和胆总管探查同时完成，可避免二次手术[13]。同时该手术可有效保留十二指肠乳头括约肌功能，对维持胆管生理功能具有积极的作用[14]。同时选择胆总管切口取石，可避免结石无法取出问题[15]。从理论基础上分析，腹腔镜联合胆道镜切开取石术肝外胆管结石可促进结石取出，减小手术风险[16]。但是双镜联合胆总管切开取石是否可实现与开放手术治疗肝外胆管结石相同的疗效，尚存在争议[17，18]。

本研究结果显示，观察组手术成功率与对照组基本一致（P＞0.05），表明双镜联合胆总管切开取石手术成功率较高，可获得与传统开放手术基本一致的效果。同时研究显示，观察组手术时间、术中出血量、切口长度均小于对照组（P＜0.05），提示双镜联合治疗手术时间短，术中出血量少，切口长度小，可显著减轻对患者的损伤，为术后恢复提供有利条件。分析认为可能是由于双镜联合治疗术野清晰，可避免对软组织的损伤，并且促进手术顺利进行，进一步缩短手术时间[19]。本研究显示，观察组胃肠功能恢复、首次下床活动时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05），提示双镜联合治疗后患者胃肠功能恢复快速，可较早下床活动，进一步促进其快速恢复。双镜联合胆总管切开取石术对内脏器官干扰小，且可保持胆道的完整性，进一步促进患者术后快速恢复，缩短恢复时间[20]。另外，观察组总胆红素、直接胆红素、降钙素原均小于对照组（P＜0.05），提示应用双镜联合胆总管切开取石可减小对于肝功能的影响，一定程度减轻肝损伤。分析原因：在胆道镜的配合下，可实现对较大、嵌顿结石击碎取出，利于结石的排出，可有效避免肝部份切除造成的肝损伤。此外，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示双镜联合治疗可减少并发症的发生，具有相对更优的安全性。

综上所述，双镜联合胆总管切开取石可获得与开放手术治疗肝外胆管结石相似的效果，且手术时间短、切口小、术中出血量少，可减小对患者的创伤，在短期内得到有效恢复。同时并发症少，是一种安全、微创、高效的治疗方法，可替代开放手术治疗肝外胆管结石。