关节康膏治疗膝骨关节炎42例的近期疗效观察*

郭富明，刘付懿斐，霍少川，赵世婷，樊粤光，杨俊兴

（1.广州中医药大学，广东 广州 510000；2.广州中医药大学深圳医院(福田)，广东 深圳 518000；3.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510000）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以关节疼痛、肿胀、功能障碍为主要表现的关节退行性疾病，患者多因慢性疼痛而引起膝关节周围肌肉（主要以股四头肌为主）失用性萎缩，进而引起肌力下降而导致进行性功能障碍。膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）[1]指出，KOA患者进行合理的功能锻炼，可直接影响KOA症状的发生、病情的进展及预后。中医药治疗KOA具有疗效显著及不良反应发生率低的优势，其中补肾活血中药具有改善局部血液循环、促进炎症吸收、缓解疼痛的作用[2]。等速肌力测试过程中被检测者运动速度保持不变，使下肢强力屈伸产生的运动力转化为扭力。等速肌力测试能精准分析和评估肢体的屈伸运动及肌肉收缩能力[3]，对膝骨关节炎患者的功能锻炼康复具有指导意义。本研究拟探讨关节康膏治疗膝骨关节炎的近期疗效，观察其对膝骨关节炎患者等速肌力测试结果的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 西医诊断标准参照《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》[4]拟定。（1）1个月内反复膝关节疼痛；（2）年龄≥50岁；（3）晨僵≤30 min；（4）活动时骨擦音/骨擦感；（5）膝关节负重X线片提示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊变、骨赘形成；（6）MRI提示软骨损伤、骨赘形成、软骨下骨髓水肿和（或）囊变、半月板退行性改变或损伤。符合（1）（2）（3）（4）（5）或（1）（5）或（1）（6）时可诊断。

中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]骨性关节炎“肝肾不足，筋脉瘀滞”诊断标准拟定。（1）主症：关节疼痛，胫软膝痛；（2）次症：活动不利，运作牵强；（3）舌脉：舌质偏红，苔薄或薄白，脉滑或弦。

1.2 纳入标准（1）符合上述诊断标准；（2）年龄≥50岁；（3）治疗前1周内未口服非甾体抗炎药（NSAID）/激素等药物；（4）单侧膝关节发病；（5）K-L分级[6]为Ⅰ级和Ⅱ级患者；（6）自愿接受口服药物治疗；（7）自愿参与研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）合并骨折、骨肿瘤、风湿性骨病等影响患者活动能力；（2）患有精神疾病不能配合者；（3）妊娠患者；（4）对磺胺类药物过敏的患者；（5）因血液疾病致凝血障碍患者；（6）合并严重心脑血管、呼吸系统疾病患者；（7）拒绝签署知情同意书的患者。

1.4 剔除标准（1）治疗过程中接受其他关于膝关节疼痛的治疗；（2）治疗过程中不配合治疗影响疗效评估者；（3）治疗过程中因口服药物出现不良反应而退出研究者；（4）治疗过程中因个人原因自行退出研究者；（5）不符合纳入标准而失误纳入的患者。

1.5 研究对象 选取2019年7月至2020年7月广州中医药大学深圳医院（福田）收治的84例KOA患者，采用适应性随机分组方法，按来诊时间前42例患者纳入对照组；为确保病情均衡，根据对照组患者K-L分级比例对后42例患者的病情比例进行配比，将比例差异不大于10%的42例患者纳入治疗组。患者入组后，由科室治疗师记录患者联系方式，在治疗期间通过电话联系患者复诊及治疗。对照组脱落7例，治疗组剔除3例、脱落2例。对照组35例、治疗组37例完成研究。本次研究已经取得广州中医药大学深圳医院（福田）医学伦理委员会批准，伦理审查批号：GZYLL(KY)-2020-006。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 口服塞来昔布胶囊（商品名：西乐葆，辉瑞制药有限公司，批准文号：H20140106），0.1 g/次，2次/d。

1.6.2 治疗组 口服自制关节康膏，1袋/次，2次/d。药物组成：红花36 g，绵萆薢8 g，豆蔻12 g，羌活12 g，枸杞子24 g，全蝎5 g，牛膝18 g，独活18 g，麻黄4 g，当归12 g，川芎12 g，木香12 g，木瓜12 g，白芥子24 g，杜仲18 g，补骨脂4 g，细辛3 g。由我院膏方室统一制作，将上述药物充分浸泡后置入瓷质容器煎煮2次得到药液，将药液过滤处理后重新放入容器内煮沸浓缩至药液黏稠，当容器内药液出现较大气泡时浓缩结束，用竹筷挑动可见药液呈拉丝状时进行凉膏和包装。每袋装入10 g关节康膏。

两组均持续治疗4周，并分别于治疗前及治疗后收集观察指标数据。

1.7 观察指标（1）HSS评分[7]：HSS评分包括膝关节疼痛、功能、关节活动度、肌力情况、屈曲畸形、膝关节稳定性6项，共100分，可反映患者膝关节功能，评分越高膝关节功能越好。（2）VAS评分：将患者疼痛程度分为0～10分，指引患者在0～10分中选择与自己相符的疼痛分值。（3）等速肌力测试：检测等速屈肌峰力矩、伸肌峰力矩及平均功率。峰值力矩为膝关节屈、伸肌的最大爆发力，可反映患者膝关节肌力；平均功率为膝关节在单位时间内做功的能力，可反映肌肉功能。

1.8 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]，根据症状分级量化积分减少程度及症状体征改善程度评定临床疗效。临床控制：疼痛消失，关节活动正常，积分减少≥95%；显效：疼痛消失，活动不受限，积分减少≥70%，＜95%；有效：疼痛基本消除，关节活动轻度受限，积分减少≥30%，＜70%；无效：疼痛和关节活动无明显改善，积分减少＜30%。积分评定以膝骨关节炎症状分级量化表为依据，按疼痛，活动与疼痛的关系，以及功能障碍相关的特殊检查分项以轻、中、重分级加权评分，具体包括夜间卧床疼痛、晨僵或起床后痛加重、行走时疼痛、坐位站立疼痛、最大行走距离、日常活动、登上标准登机梯、走下标准登机梯、蹲下或弯曲膝关节、不平路面行走等10项内容，每项总分5分（轻度：1分，中度：3分，重度：5分），总分50分。

1.9 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行统计分析。计量资料采用“均数±标准差”（）表示，计数资料使用率或构成比表示；计量资料满足正态分布时，同组治疗前后的数据比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；不满足正态分布或方差不齐时，计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，同组比较及组间比较选用非参数检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 研究完成结果及不良反应 治疗过程中，对照组4例患者因服药过程中出现腹痛、反酸、呃逆等胃肠道反应拒绝继续服药而脱落，3例患者因未复诊而脱落；治疗组3例患者因服药不规律、不接受关节康膏治疗而被剔除，2例患者因未复诊而脱落。剔除及脱落病例不纳入统计。治疗组5例患者出现口干、腹泻、腹胀等不适，治疗第1周降低治疗频次为1次/d，第2周继续2次/d，无不良反应发生，患者未脱落，治疗4周后患者观察指标评分均非最大值和最小值，可纳入统计分析，判定不影响疗效评估。

2.3 两组患者临床疗效比较 对照组总有效率为82.86%（29/35），治疗组总有效率为86.49%（32/37），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表2）

表2 两组患者临床疗效比较 [例（%）]

2.4 两组患者治疗前后HSS评分、膝关节活动度比较 治疗前两组患者HSS评分、膝关节活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗4周后，两组患者HSS评分、膝关节活动度均较治疗前增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后HSS评分、膝关节活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后HSS 评分、膝关节活动度比较（）

表3 两组患者治疗前后HSS 评分、膝关节活动度比较（）

2.5 两组患者治疗前后VAS评分比较 治疗前两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗4周后，两组患者VAS评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后VAS 评分比较 [M(P25，P75)，分]

2.6 两组患者治疗前后屈肌峰力矩、伸肌峰力矩、平均功率比较 治疗前两组患者屈肌峰力矩、伸肌峰力矩、平均功率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗4周后，两组患者屈肌峰力矩、伸肌峰力矩、平均功率均较治疗前升高（P＜0.05），且治疗组患者治疗后伸肌峰力矩、平均功率均高于对照组（P＜0.05）；两组患者治疗4周后屈肌峰力矩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表5）

表5 两组患者治疗前后屈肌峰力矩、伸肌峰力矩、平均功率比较

3 讨论

KOA是骨科常见关节疾病，多发于中老年人，其发病率与年龄密切相关。流行病学数据显示，中国KOA的发病率为18%，且女性发病率明显高于男性，已造成一定的经济负担[8]。其主要表现为间断性慢性疼痛，严重者可致患者残疾。本病属中医学“膝痹”“骨痹”“痹证”等范畴。目前西医早中期治疗以控制疼痛、缓解症状等对症治疗为主，并未有针对病因治疗的特效疗法。中医药治疗膝痹主要以补肝肾、活血祛瘀通经为法，通过调整机体脏腑功能，起到强筋壮骨，延缓病情进展的作用[9]，可显著改善患者临床症状，提高生活质量[10]。塞来昔布胶囊作为NSAID类药物的代表药物，已被多个指南[11-13]推荐治疗KOA，但存在胃肠道反应、肝肾功能损害等风险。故本研究根据既往研究[14-15]，对比了口服4周关节康膏与口服4周塞来昔布胶囊治疗本病的近期疗效，以期为临床提供效果相近而安全性更高的治疗方式。

《素问·上古天真论篇》指出“七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”樊粤光教授认为膝痹病为本虚标实之证，肝肾亏虚是本病发病的病机。《医学入门》：“痹属风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚则不入。”《医林改错·痹症有瘀血说》：“总逐风寒，去湿热，已凝之血更不能活。”中老年人在气血肝肾本亏的基础上，外受风寒湿邪侵袭或跌仆扭伤，而致膝关节局部气血瘀滞，痹阻经脉，气血运行不畅，导致发病。治当补肝益肾，强筋壮骨，活血化瘀以标本共治，从而恢复膝关节的正常功能[16]。樊粤光教授在此基础上，总结临床经验，拟方关节康治疗本病，取得了良好的疗效[17-19]。我院在关节康的基础上通过调整制备方法而成的关节康膏方，具有作用更温和，药效更持久，且便于储存与服用的优点[20]。关节康膏具有补肾活血、祛瘀通经的功效。方中杜仲、补骨脂性温，具有补肝肾、强筋骨之效；牛膝、枸杞子、独活可补肝肾，牛膝兼引药下行至膝；羌活、豆蔻具有化湿通痹止痛之功；红花、当归可活血养血；木瓜、全蝎、木香可舒筋通络，理气止痛；细辛、白芥子开窍通络止痛。诸药合用，可达补肝益肾、强筋壮骨、活血通络止痛的功效。现代药理学研究证实，补肾活血中药具有调节体内炎症因子的作用[21-23]。前期研究显示，关节康制剂可通过调控机体IL-6表达，促进膝关节损伤的修复[24]。

膝关节是人体内最大最复杂的关节，人体行走及站立时主要依靠股四头肌的收缩，因此股四头肌肌力的大小对于膝骨关节炎患者具有重要意义。等速肌力测试系统能将膝关节肌力数据量化，因其结果可靠且具有可重复性的特点，在临床中被广泛地应用于指导膝关节的功能康复锻炼[25]。本研究中等速肌力测试结果提示，关节康膏可提升膝骨关节炎患者膝关节的伸肌峰力矩及平均功率，具有增强股四头肌肌力及改善肌肉功能效果，进一步证实了关节康膏具有强筋壮骨的功效。其机制可能与减轻患膝疼痛、改善功能相关。研究表明，增强股四头肌的肌力可有效降低膝骨关节炎症状发生的风险[26]。

本研究旨在探讨关节康膏治疗膝骨关节炎患者的临床疗效及对患者等速肌力测试结果的影响。结果显示，两组患者治疗4周后疼痛评分（VAS评分）均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后VAS评分低于对照组（P＜0.05），提示关节康膏缓解疼痛效果较好。两组患者治疗4周后HSS评分及膝关节活动度均较治疗前改善（P＜0.05），但两组患者治疗后HSS评分、膝关节活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示两种药物均可改善患者膝关节功能及活动度，但总体功能仍略低于正常范围。机制可能与缓解疼痛，解除痛性功能受限状态相关。两组患者治疗4周后的屈肌峰力矩、伸肌峰力矩和平均功率较治疗前改善（P＜0.05），且治疗组患者治疗后伸肌峰力矩、平均功率均高于对照组（P＜0.05），但两组患者治疗后屈肌峰力矩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示两组患者的肌力及肌肉功能均得到提升。两组患者疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示关节康膏与塞来昔布疗效相近。

研究过程中，两组均有患者出现胃肠道不适症状，但治疗组患者调整用药频次后可缓解，且未因此脱落，说明关节康膏安全性较好。与对照组比较，治疗组患者依从性更高。

本项研究存在以下局限与不足：首先随访时间只有4周，治疗结束后未进行更长时间的随访，仅能提示该治疗方式具有短期疗效，未能说明该治疗方式是否具有远期疗效；其次，本研究样本量较少，未能提供级别较高的临床证据，研究组在今后的研究中应纳入更大的样本量，并优化研究方案，延长随访时间以提供级别更高的临床证据。

综上所述，关节康膏治疗膝骨关节炎近期疗效明确，能缓解疼痛，改善膝关节功能，提高肌肉功能及膝关节肌力，值得临床推广。