基于古今医案云平台系统分析国医大师治疗肾虚型高血压的用药规律

刘 菊，李 慧

原发性高血压指非同时多次重复测量后，诊室收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)诊室舒张压≥90 mmHg。高血压与遗传、环境因素密切相关，临床表现为头晕、头胀、眼花、气短等，长期血压控制不佳可引发心、脑、肾等靶器官严重损害。为引起人们对防治高血压的足够重视，世界卫生组织和国际心脏病学会将每年5月17日定义为世界高血压日。我国是心血管病发生率较高的国家，其中高血压病人超过1.7亿例[1]。目前治疗高血压以药物和改善生活方式相结合，西医主要采用五大类降压药治疗，中医以辨证论治为主，根据个人体质、病情发展不同，治疗方法有所差异。中医学认为高血压是由先天、饮食起居、情志、劳逸等因素导致个体气机不畅、脏腑失调、阴阳失衡、脉络瘀滞等[2]。我国国医大师终其一生致力于中医药临床事业，中医药理论造诣深厚，学术成就卓越，同时具备高尚的品德，为发展中医药事业做出了突出贡献。为传承国医大师在高血压领域的相关学术思想、临床经验及技术专长，本研究基于古今医案平台，利用现代化数据挖掘技术，总结国医大师治疗高血压的用药规律及组合规律，为临床治疗肾虚型高血压提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 以中国知网、万方、维普数据库为来源，收集3届国医大师已发表的治疗高血压的临床研究、医案及经验报道；符合《中国高血压防治指南2018年修订版》[3]关于原发性高血压的诊断，符合《中药新药临床研究指导原则》[4]关于眩晕的诊断标准，辨证属于肝肾阴虚、肾阳不足、阴阳两虚、肾精不足等肾虚型相关证型；重复发表的多篇文章而文献中处方相同，取最详尽的1篇。

1.2 文献排除标准 不符合原发性高血压诊断标准；不符合中医诊断标准及相关证型的诊断标准；有关国医大师治疗高血压综述、动物实验类文献；以针灸、穴位贴敷、足浴等外治法及中成药、传统运动类治疗的文献；方剂及药物剂量不明。

1.3 数据录入 参照《中华人民共和国药典2015》[5]，对收集的中药名称进行规范化处理，如夜交藤统一为首乌藤、仙灵脾统一为淫羊藿、薯蓣统一为山药。应用古今医案平台中的数据规范化模块将录入的四诊信息、辨证信息及用药情况进行标准化处理。

1.4 数据分析 将标准化后的数据纳入分析池后，对录入的数据进行分析，包括肾虚证型、频次、四气五味、归经、聚类分析等，从而总结国医大师治疗肾虚型高血压的用药规律。

2 结 果

2.1 文献检索结果 根据纳入与排除标准筛选文献后，共纳入44首有效处方，包含100味中药，使用频次449次。

2.2 中医证候及症状分布 对录入的肾虚型高血压病人中医证候及症状进行分析，所有肾虚型高血压证候以肝肾阴虚证常见，症状以头晕、腰膝酸软多见，证候不同症状表现不同。详见图1、图2。

2.3 中药频次分布 对录入的治疗肾虚型高血压处方进行方药频次分析，得到使用频次由高到低的排序结果，使用频次居前5位的中药为地黄、牛膝、枸杞子、桑寄生、茯苓。详见表1。

表1 中药频次分布(n=44)

2.4 中药四气、五味分析 对录入的药物进行四气分析，以平、温性药物使用频次最高，大寒之品未有使用，详见图3。对各药物进行五味分析，结果显示，以甘、苦、辛频次用药最高，详见图4。

图3 中药四气频次分布

图4 中药五味频次分布

2.5 中药归经分析 对录入的治疗肾虚型高血压的中药进行归经统计，结果显示，归肝、肾经药物最多，归心、脾经次之，其他归经少见。详见图5。

图5 中药归经分布雷达图

2.6 中药聚类分析 对中药数量排名居前10位的中药进行聚类分析，聚类距离选择欧式距离，聚类方法选择最长距离法，以距离≥5为界，药物分为3组，第1组：淫羊藿、附子、山茱萸；第2组：牡蛎、枸杞子、菊花；第3组：地黄、牛膝、天麻、杜仲。详见图6。

图6 中药聚类分析

3 讨 论

高血压在中医学中归属于“眩晕” “头痛”等范畴，在现代社会经济背景下，高血压呈年轻化趋势，主要发病群体以40岁以上年龄为主。《素问·上古天真论》记载：“女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁；六七，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。生理情况下，进一步说明高血压发展与肾关系密切。中医理论中何为“肾虚”，肾中精气为肾阴肾阳之本，而肾阴肾阳又为全身阴阳之根，肾中精气互生互化，肾中阴阳相互制约，相互协调，共同维持肾的正常生理功能，若肾中精气受损或肾中阴阳亏耗，皆可引起肾虚，即人体内肾精气阴阳不足导致的病理状态。肾精亏虚、肾气不固、肾阴亏虚、肾阳虚衰、肾阴阳两虚、命门火衰皆为肾虚的相关证候，高血压肾虚证型临床上多见肝肾阴虚、肾阳虚衰、肾精亏虚、肾阴阳两虚、命门火衰等之证。

国医大师作为中医药领域的楷模和榜样，造诣之深厚，医德之高尚，值得每位医学后辈发扬其精神，每位国医大师的临床经验独具个人特色，值得学习和探索。对肾虚型高血压的治疗，陈可冀国医大师自拟“滋阴柔肝益肾方”“温补肝肾方”分别用于治疗肝肾阴虚、肾阳不足之证，同时指出健康老年人多虚、肾虚，故在疾病治疗中多从肾虚考虑[5-6]。邓铁涛大师提出：“但凡诊治杂病，必先审度阴阳”，可见阴阳乃八纲之首，辨治高血压病亦以阴阳为要[7]。针对肝肾阴虚之证，邓铁涛多用桑葚汤，疾病发展后期阴损及阳出现肾阳亏损多用桂附十味汤加减，针对肾阴阳两虚运用肝肾双补汤自拟方，治疗高血压擅用红丝线、豨莶草之品调和气血阴阳。国医大师李士懋遍览岐黄青囊，撷取历代医家精华，结合多年经验，认为高血压的病理过程中阴阳虚实在疾病的不同阶段发生变化，而非肝阳上亢、肝风内动一词一语可概其全貌[8]。多位国医大师治疗高血压独具经验特色，本研究通过对国医大师治疗高血压肾虚证的中医医案进行数据分析。

通过对中医医案中药进行频次统计，结果显示，国医大师治疗高血压的常用高频药物中，地黄补精益髓，牛膝、枸杞、桑寄生、杜仲、淫羊藿、山茱萸、山药补益肝肾，茯苓健脾宁心，附子补火助阳，芍药、菊花、牡蛎平肝柔肝，“久病必瘀”多用当归活血而不伤血。其中地黄使用最多，有生地黄与熟地黄。《雷公炮制药性解》记载：“生地黄总是凉血之剂，故入四经以清热”“熟地黄入心、肝、肾三经，活血气，封填骨髓，滋肾水，补益真阴。”故针对肾虚型高血压多用熟地黄，且侧重于肾阴、肾精亏虚。

通过对中药四气分析可见，国医大师治疗肾虚型高血压以平性药物最多，其次为温、寒性。平性药物是寒热温凉界限不明显，药性和平，作用和缓，功效及应用广泛的一类药物[9]。仝小林等[10]研究显示，慢性疾病病变复杂，累及多个脏腑，证候错综，多用效力柔和、功效全面的国方，即药多而全，集多法于一方，故高血压发展至后期，阴阳皆亏，多用药性平和、无寒热之偏的药物有助于疾病的治疗。

通过对中药五味分析发现，用药以甘、苦、辛频次最多。《本草新目》记载：“甘者，能补，能和，能缓；苦者能泻，能燥，能坚；辛者能散，能调，能横行。”对甘味药物的使用为五味之首。《灵枢》指出：“阴阳形气俱不足，可将以甘药”，能补气、补血、补阴，同时具有缓急、缓和药性之作用[11]，对肾虚型高血压的治疗使用甘性药物居多。有关苦味药物的功效，《素问》记载：“酸苦，涌泄为阴。”对肾虚型高血压治疗主要发挥“苦坚”的作用，表现在3方面：平相火，固肾阴；清热泻火，顾护阴津；泻下以存阴[12]。辛能散里寒，《素问·至真要大论》记载：“辛甘发散为阳”。辛味药物性多温热，结合其发散作用，能祛除脏腑里寒。《素问·藏气法时论》记载：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。辛味药物通过发散、行气和行血的功效，协助肾蒸腾气化以实现润燥的作用[13]。

通过对处方中的中药进行聚类分析可见，第1组为淫羊藿、附子、山茱萸，均为补肾助阳之品，是治疗肾阳虚高血压的常用药物。《素问·生气通天论》记载：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰。”元气亏虚，温煦及气化推动功能失司，气血津液运行无力，风火痰瘀等病理产物由此而生，阻塞经络脉道，导致血压升高。上述药物结合使用可缓解肾阳不足之畏寒、腰酸膝冷、夜尿频多、四末不温等临床症状。第2组为牡蛎、枸杞子、菊花，为肝肾阴虚、风火上扰之配伍使用，高血压基本病机为阴虚阳亢，与肾阴不足不能涵木息息相关。《临证医案指南·肝风》记载：“肝为风木之脏，因有相火相寄，体引而用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液之濡之”，肝肾阴虚之证多存在头晕眼花、腰膝酸软、头重脚轻、耳鸣等症状，枸杞子与菊花配伍为杞菊地黄丸组成的精彩之品，同时牡蛎壳可发挥镇肝之功效，为此证候之常用药物。第3组为地黄、牛膝、天麻、杜仲，其组合使用可发挥阴阳双补之功效。尽管每位国医大师治疗高血压有个人见解，但对高血压的发生发展有共同的理论思想，早期及青中年多以阳亢为主，后期发展为阴虚阳亢，久病可致阴虚，阴虚发展至最后可阴损及阳，阴阳两虚。高血压发病机制在于阴阳失调，多表现为眩晕眼花、口干、夜寐不安、夜尿频多等症状，上述药物配伍既可针对肾阴不足之证，又可补肾壮阳，同时引热下行、引火归室。

本研究纳入国医大师治疗肾虚型高血压的医案，利用数据挖掘方法进行相关分析，初步探索国医大师治疗此病此证的用药规律，了解各位医学界大师的学术思想及经验总结，有助于指导临床，培养医学后辈人才。由于纳入的医案较少，数据有待进一步挖掘及完善，今后应继续收集各位医学大家的临床医案，使国医大师数据库得到扩充和丰富，进一步诠释经验精华及学术思想，传承国医大师精神，推动中医学进一步发展。