术前IDEAS 模式访视在腹腔镜下子宫内膜癌手术患者中的应用效果

林娟，刘秀玲，肖晗，丁朝霞

驻马店市中心医院1手术部，2肿瘤妇科，3麻醉科，河南 驻马店 463000

子宫内膜癌是临床中常见的女性恶性肿瘤，多发生于绝经女性，临床表现为阴道不规则出血、月经紊乱、下腹部疼痛等，具有较高的发病率和病死率[1-2]。目前，子宫内膜癌的首选治疗方法是手术治疗，根据术中病理诊断结果，明确肿瘤分期，并根据病灶的浸润、转移情况及患者耐受情况，再进行放化疗等辅助治疗[3]。传统开腹手术治疗子宫内膜癌创伤较大，术后并发症较多，不利于术后恢复。腹腔镜技术因其创伤小、有助于术后恢复而被广泛应用于临床，成为临床治疗子宫内膜癌的主要方法之一[4-5]。然而，手术作为一种应激源，不可避免地会使患者产生生理和心理应激反应，从而影响手术效果和术后恢复[6]。IDEAS模式访视是近年来发展起来的一种干预模式，包括识别问题（identify the problem，I）、确定选项（determine the options，D）、评估并选择最佳选项（evaluate options/choose the best，E）、行动（act，A）及检验有效性（see if it worked，S）5个部分内容[7]。目前，术前IDEAS模式访视的效果还未在腹腔镜下子宫内膜癌手术患者中得到证实。因此，本研究探讨术前IDEAS模式访视在腹腔镜下子宫内膜癌手术患者中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年12月于驻马店市中心医院进行腹腔镜下子宫内膜癌手术的136例子宫内膜癌患者。纳入标准：①经B超、实验室、妇科及病理检查确诊为子宫内膜癌；②年龄≥18岁；③进行腹腔镜下子宫内膜癌手术；④美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①认知功能和沟通能力异常；②合并其他恶性肿瘤；③具有精神病史；④近3个月遭受重大事故打击；⑤合并高血压、糖尿病等疾病。采用随机数字表法将136例患者分为观察组和对照组，每组68例。两组患者的年龄、体重指数、临床分期及受教育程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线特征

1.2 干预方法

对照组患者给予常规术前访视，即由巡回护士于术前1天对患者进行登记，查阅患者病历，向患者及家属介绍术前访视的目的、手术团队组成、进入手术室时间、进入手术室后的流程和操作、术前准备及注意事项等。针对患者提出的疑问耐心解答，同时根据患者实际情况给予心理疏导。

观察组患者给予术前IDEAS模式访视。组建IDEAS访视小组，小组成员包括专科医师、专科护士、临床药师、麻醉护士等，分别在患者预约手术当日、术前3天、术前1天、手术当日进行访视。干预内容：①识别问题（I）。此阶段主要是了解患者的经历、想法、感觉等。干预形式主要采用“一对一”“面对面”访谈的形式进行，了解患者的基本情况，包括文化程度、收入情况等，同时了解其情绪状态，帮助患者找出导致其出现不良情绪的原因。②确定选项（D）。此阶段主要是了解患者当前想解决的问题、用什么样的方式解决、期望获得的帮助和支持。干预团队可根据前后对比等方法进行分析，并依据问题的优先性和重要性进行排序，先关注最优问题，然后依次各个击破。③评估并选择最佳选项（E）。在这个阶段，干预团队需要与患者共同拟定合适的干预计划，在充分告知患者目前身体状况及手术相关信息的前提下，使患者参与到临床决策中，在为患者分析利弊后，从侧面帮助患者做出合理的决定，最终与患者一起做出治疗决策。④行动（A）。此阶段主要是处理与危机相关的问题，为患者提供麻醉信息，告知患者可能出现的术后并发症及处理措施。患者预约手术当日发放健康手册，建立微信群，定期推送手术室图片和视频；术前3天了解患者的心理状态，负性情绪较高的患者可通过听音乐、做运动的方式减轻不良情绪；术前1天，采用信息平台确认患者的相关信息，以保证手术顺利开展。⑤检验有效性（S）。此阶段主要是通过评估患者的生理和心理状态，从而评估IDEAS访视效果。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者的手术时间、住院时间及不良反应发生情况。②记录手术前后两组患者的生理应激指标，包括脉率、舒张压和收缩压。③采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[9]评价干预前（术前）和干预后（术后）两组患者的心理应激反应，两个量表均由20个条目组成，采用Likert 4级评分法，评分越高表明焦虑、抑郁情绪越严重。④采用中文版医学应对问卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）[10]评价干预前（术前）和干预后（术后）两组患者的应对方式，该问卷包括面对（8个条目）、回避（7个条目）和屈服（5个条目）3个维度，共20个条目，采用Likert 4级评分法，评分越高表明患者越倾向于此种应对方式。⑤采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[11]评价干预前（术前）和干预后（术后）两组患者的生活质量，该量表包括整体生活质量、功能子量表和症状子量表。本研究采用功能子量表，包括躯体功能（5个条目）、角色功能（2个条目）、情绪功能（4个条目）、认知功能（2个条目）及社会功能（2个条目），共15个条目，各条目评分为1～4分，总分为15～60分，评分越高表明生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、住院时间及不良反应发生情况的比较

观察组患者的手术时间和住院时间均短于对照组，不良反应发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者手术时间、住院时间及不良反应发生情况的比较

2.2 生理应激指标的比较

干预前，两组患者的脉率、舒张压和收缩压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的脉率、舒张压和收缩压均高于本组干预前，观察组患者的脉率、舒张压和收缩压均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者生理应激指标的比较

2.3 心理应激反应的比较

干预前，两组患者的SAS和SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的SAS和SDS评分均低于本组干预前，观察组患者的SAS和SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者SAS、SDS评分的比较

2.4 应对方式的比较

干预前，两组患者MCMQ中面对、回避、屈服评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者面对评分均高于本组干预前，回避和屈服评分均低于本组干预前，观察组患者面对评分高于对照组，回避和屈服评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 干预前后两组患者MCMQ评分的比较

2.5 生活质量的比较

干预前，两组患者EORTC QLQ-C30功能子量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者EORTC QLQ-C30功能子量表各维度评分均高于本组干预前，观察组患者EORTC QLQ-C30功能子量表各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表6）

表6 干预前后两组患者EORTC QLQ-C30功能子量表各维度评分的比较

3 讨论

子宫内膜癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，发病率仅次于宫颈癌，中国每年有20万例新增子宫内膜癌病例，其发病率呈逐年上升趋势[12-13]。目前，子宫内膜癌的治疗大多采用手术和放化疗相结合的方式，手术包括开腹手术和腹腔镜手术，与开腹手术相比，腹腔镜手术能够明显减轻患者痛苦，促进患者术后尽快恢复[14]。但是腹腔镜手术难度较大，患者仍会存在焦虑、抑郁等不良情绪，其心理状况会直接影响术后恢复情况和生活质量，因此，进行一定的干预至关重要[15]。

本研究结果显示，观察组患者的手术时间和住院时间均短于对照组，不良反应发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示术前IDEAS模式访视可缩短手术时间和住院时间，降低不良反应发生率。干预后，两组患者的脉率、舒张压和收缩压均高于本组干预前，观察组患者的脉率、舒张压和收缩压均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示两种术前访视均可降低患者的生理应激反应，而IDEAS模式访视的效果更佳。干预后，两组患者的SAS和SDS评分均低于本组干预前，观察组患者的SAS和SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示常规术前访视和术前IDEAS模式访视均可缓解患者的心理应激反应，而后者效果更佳。分析原因如下：IDEAS模式访视根据患者认知、需求等进行健康教育和信息推送，能够使患者获得更多的信息，从而缓解其焦虑抑郁情绪[16]。应对方式是指个体在受到压力刺激时面对压力的方式，不同的应对方式对患者预后的影响不同，面对是一种积极的态度，可提高患者依从性，缓解压力应激反应；回避和屈服则相反，不仅对病情无帮助，甚至还会加重病情[17-18]。本研究结果显示，干预后，两组患者面对评分均高于本组干预前，回避和屈服评分均低于本组干预前，观察组患者面对评分高于对照组，回避和屈服评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示两种术前访视均可增加患者积极应对方式，而IDEAS模式访视的效果更佳。分析原因如下：IDEAS模式访视通过信息平台推送，使患者通过更多途径获取疾病相关知识，此外医护人员与患者频繁交流，也增加了患者对手术治疗的信心，使更多患者更愿意主动面对疾病[19]。生活质量是用于评估患者治疗后身体综合情况的指标[20]。本研究结果显示，干预后，两组患者EORTC QLQ-C30功能子量表各维度评分均高于本组干预前，且观察组患者EORTC QLQC30功能子量表各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示两种术前访视均可提升患者的生活质量，而IDEAS模式访视的效果更佳。分析原因如下：IDEAS模式访视能够降低患者的生理应激和心理应激反应，使患者采用更加积极的方式面对疾病，更好地配合医护人员，因此术后恢复效果更好，进而会提升其生活质量。IDEAS模式访视实施过程中，需要注意干预人员的排班问题，要选取有相关资质的人员进行干预，以上这些均是IDEAS模式访视的重点和难点。此外，相关研究显示，不同受教育程度的患者干预效果不同，受教育程度高的患者，干预效果明显较好，而本研究为随机分组，两组患者的受教育程度具有均衡性，因此可以排除受教育程度对干预效果的影响[21]。

综上所述，与常规术前访视相比，术前IDEAS模式访视能够缩短腹腔镜下子宫内膜癌手术患者的手术时间和住院时间，减少不良反应，降低生理应激和心理应激反应，增加患者积极应对方式，提高患者的生活质量。