学校个案心理辅导中的伦理困境与思考

2022-11-08邱文龙广东省深圳市宝安中学集团初中部深圳518000

中小学心理健康教育 2022年30期

◎ 邱文龙（广东省深圳市宝安中学（集团）初中部，深圳 518000）

本文所讨论的“ 伦理”，为心理咨询与治疗工作中的专业伦理。专业伦理是指专门执业人员通过自律，节制其专业特权与技术，以维护专业服务品质和保障个案当事人的权益和福祉。专业人员不仅要遵守法律，而且也要遵守专业伦理守则。《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》（以下简称《伦理守则》）为我国现阶段最权威的专业伦理规范，本文将以《伦理守则》为指导，思考与探索学校个案心理辅导伦理困境的解决方案。

很多心理咨询专业工作者都清楚，心理教师在学校开展个案心理辅导工作，面临着较多的伦理困境，如青少年心理咨询的知情同意、多重关系、非自愿个案、强制上报、保密限制、学生权益等。加之学校个案心理辅导工作比较复杂，心理教师不仅要与学生工作，有时还需要与学生家长、班主任、年级主任、科任教师、主管领导、社区工作者、心理医生等协同工作，这无疑增加了心理教师在专业工作中的角色多元性，也引发了更多伦理上的问题。

事实上，有些伦理问题在目前的环境下是难以完美解决的。例如，在我国现阶段，许多中小学心理教师既要承担教学工作，也要承担学生的心理辅导工作，这样就难免存在多重关系问题。但即使在这种伦理问题难以解决的情况下，我们依然可以积极思考，想想如何避免或减少多重关系对个案的不利影响。

本文结合心理教师在学校工作中常遇到的伦理议题，探索学校个案心理辅导伦理困境的解决策略，以期为中小学在校学生提供更专业、更有效的心理辅导。

一、学校个案心理辅导工作中的伦理思考与实践

在心理咨询与治疗中，伦理常被界定为心理师的行事准则，《伦理守则》是每一个从业者必须阅读并熟知的。心理教师应在走上工作岗位之前认真学习《伦理守则》，并在工作实践中不断地检视和反思，避免因为缺少伦理意识和伦理敏感度而损害个案的福祉，甚至对个案造成伤害。在现实中，一方面，学校心理辅导恶化的结果往往与心理教师在工作中违反伦理守则相关；另一方面，违反专业伦理会让心理教师陷入被个案、家长和领导问责的尴尬局面，以致身心俱疲，产生职业倦怠。

为了更好地应对工作中可能产生的伦理议题，心理教师需要做的，是在熟悉《伦理守则》的前提下，在实践中积极地进行伦理思考，不断提升伦理意识。绝大多数的伦理问题都很难有绝对“一刀切”的标准答案，心理教师需要根据具体情境进行思考与判断。在思考与判断的过程中，心理教师可以遵循的基本方向、基本步骤和基本态度如下。

（一）伦理思考的基本方向

伦理思考的基本方向是《伦理守则》中的基本原则与五条总则。

《伦理守则》的基本原则是：让来访者受益，避免其受伤害。当出现伦理问题时，心理教师首先需要思考的是，如何做才能增进来访者的利益和福祉，避免来访者受到伤害。然后，根据《伦理守则》中阐述的五条总则——善行、责任、诚信、公正、尊重，进行伦理思考与决策。

（二）伦理实践的基本步骤

1.确认问题或困境，并厘清相关的伦理议题。以我曾经接待过的学生个案A 为例。A 向班主任请假，利用班会课时间进行心理辅导。第二天，班主任问我：“A 在心理辅导室都说了些什么？遇到了什么问题？是不是早恋了？”在这个情境中，我首先需要厘清的是自己遇到的伦理困境是什么，在是否要向班主任反馈学生A 的辅导内容这一问题上，涉及的主要伦理议题为保密与隐私保护。

2.查阅相关法律规章或伦理守则。在个案A的伦理困境中，不涉及相关的法律规章（如《中华人民共和国精神卫生法》与《中华人民共和国未成年人保护法》），涉及的是《伦理守则》中的第三条——隐私权与保密性，因此作为心理教师，我在进行伦理决策前需要认真研读《伦理守则》第三条的内容。

3.寻求督导及专业帮助。经过危机及心理评估，个案A 并无危机风险，也没有出现保密例外的情况，因此，我无须将A 的心理辅导内容反馈给A的监护人及班主任。我面临的困扰是：如果严词拒绝班主任的要求，虽然遵守了专业伦理，却有可能伤害同事关系；如果为了维系同事关系而将A 的情况告知对方，则有损个案的利益，违反了《伦理守则》。两难困境下，我决定请同辈督导，于是向一位资深心理教师请教：在遇到此种情形时，该如何向班主任澄清和解释，做到既能保护个案A 的利益，又能维护我的职场人际关系。

4.形成几个可能采取的方案，选择最适当的方案。在对个案A 的伦理困境的处理中，我最开始是很直接地对班主任说了“不”，并没有进行专业解释。这样做虽然保护了学生的利益，却极有可能让我以后难以与该班主任进行合作、沟通。在接受同辈督导后，我向这位班主任解释了心理咨询与辅导中保密的重要性，得到了对方的理解。此外，我在第二次对个案A进行心理辅导时，告知了A该事件。A 表示，其实他在第一次辅导结束后，就一直很担心班主任会找心理教师打听自己的事情，在得知心理教师已向班主任澄清了保密原则之后，他觉得可以更放心地进行心理辅导了。虽然这一过程花费了我不少时间和精力，但这确实是一个 “多赢”的解决方案。

（三）面对伦理困境的基本态度

在中国心理学会举办的伦理培训课程中，有几位专家指出，心理教师在工作中面对伦理困境时应注意以下五点。

1.每一个案例都是独一无二的。有些心理教师认为，但凡遇到个案出现自伤行为，需要立即紧急上报。这一做法看似符合伦理规范，但有可能损害个案的利益。每个学生都是独一无二的，即使同样都是拿小刀割手腕，他们遇到的问题、风险程度、支持资源均有所不同。立即进行紧急上报，而不是在更深入地了解个案的情况后再做决策，其实是一种未能完全尽职的表现。

2.《伦理守则》也存在局限性。心理教师在实践过程中，不能只依赖《伦理守则》来处理问题，《伦理守则》只能提供应对伦理困境的参考，而无法提供伦理问题的解答。

3.伦理是相对的，不是绝对的。例如，《伦理守则》中指出，心理师在决定是否收受礼物时应考虑专业关系、文化习俗、礼物的金钱价值、赠送礼物的动机，以及自己接受或拒绝礼物的动机。在这里，《伦理守则》留给了从业者们一些空间，并没有完全禁止心理师收取来访者赠送的礼物。在学校情境中，经常会有学生送小礼品给心理教师，有的心理教师因为过于执着于伦理要求而倍感压力。对此，只要我们能认知到伦理是相对的，不是绝对的，就可以很好地缓解这种压力。

4.加强学习。伦理培训和专业伦理的学习不是一劳永逸的。例如，在疫情期间，心理教师需要进行网络心理辅导，而在对学生进行网络心理辅导的过程中需要注意的许多伦理议题，是第一版《伦理守则》（2007年）中没有提及的。随着咨询实践的开展，伦理守则也在不断更新，因此，心理教师需要不断地学习，阅读最新的与专业伦理相关的文献与书籍。

5.有伦理意识，对伦理困境的决策有明确的思考，以来访者的利益为出发点。在工作中，心理教师需要经常停下来进行反思，在做出决策前认真思考：我这样做是否增进了来访者的利益和福祉？

二、多重关系问题

心理教师在个案辅导工作中最常遇到，也是最难避免的伦理问题之一，是多重关系问题。心理教师在工作中的大部分时候会陷入多重关系的伦理困境，不得不在这样的伦理困境中开展专业工作。

有学者提出，在学校开展个案心理辅导的教师最好不要授课，或者不要对授课学生进行心理辅导工作。但现状是，我国的中小学心理教师普遍要承担学校心理健康教育课程的教学工作，而且每所学校配备的心理教师人数不多，不少中小学校甚至只有一名心理教师。在现阶段，中小学心理教师难以做到将教学工作与心理辅导工作分离，因此也难以回避师生关系与咨询辅导关系的双重关系问题。

（一）多重关系对来访者和心理教师的影响

专业关系对于心理咨询与辅导工作十分重要，来访者的疗愈与成长是在其与心理师建立的专业关系中发生的，心理师需要透过清晰的专业界限与单纯的专业关系来帮助来访者。这种关系是一种帮助关系，是职业性的，是仅在特定的时间、地点,为特定的目的服务而建立的关系。

多重关系是指心理师和个案在专业关系之外，还与个案或和其有亲密关系的亲属有其他的社会关系。在中小学校中，心理教师与来访学生存在师生关系，来访学生通常是在教学情境中先与心理教师认识，而后有需要的学生再与心理教师建立专业的心理辅导关系。多重关系对来访者和心理教师都有影响。

一方面，多重关系会影响来访者。多重关系越复杂，咨询效果越有限。学生个案会对心理教师在进行心理辅导时，是否真的可以维护自己的利益产生怀疑；学生个案还会对心理教师在教室和心理辅导室中对自己的态度不一致而感到困扰。

另一方面，多重关系会影响心理教师。心理教师在学校与学生个案利益发生冲突时，会引发双重忠诚的问题，这个问题必然会影响心理教师对学生个案的咨询和辅导效果；心理教师在角色冲突中工作，也更容易出现身心耗竭和职业倦怠。

我曾接待过的学生个案B，被医院诊断为抑郁障碍，当时正在积极服药治疗，医生建议学校心理教师可以在学生进行药物治疗的同时对其做心理辅导。该生及其家长积极配合医院的治疗，同时主动寻求学校心理教师的帮助，于是该生与我协商每周进行一次四十分钟的心理辅导。一开始，我与B建立了良好的咨访关系，个案辅导也进行得比较顺利。直到某天在课堂上，B 违反了课堂纪律（上课时与他人聊天，影响了课堂秩序），我对其进行了批评和提醒。事后，B 感到十分不满，认为心理教师不应该在课堂上批评自己，认为心理教师既然知道自己有抑郁障碍，就应该给予自己包容和理解。我也感到非常委屈，因为我之前考虑到了B 的特殊情况，所以以往B 违反课堂纪律时并没有批评他，但这一次，他的行为对课堂的影响和干扰较大，我才进行了适当的批评和提醒。在这次事件中，我深深地感受到了多重关系给来访者和心理教师双方带来的不利影响。

（二）多重关系处理策略的思考与探索

多重关系往往会干扰心理师的专业判断和看问题的客观性，以至于心理师不仅无法有效地进行心理咨询与辅导工作，甚至会对个案造成伤害。但是，我们也需要了解到，多重关系有时候是难以避免的，而且也不一定会伤害到个案。有些多重关系并非有害，甚至是有利的，《伦理守则》中也并未禁止非性的多重关系，而是采用了“尽可能避免”的措辞。

因此，心理教师在处理多重关系时，首先需要评估的是多重关系对该个案的影响程度，评估的标准有以下三个：（1）剥削个案的风险程度；（2）心理师失去客观性的程度；（3）对专业关系的伤害程度。经过评估后，我们就比较容易判断是否要和学生维持多重关系。我在过往的实践中发现，不少学生因为曾经上过心理教师的课而比较容易与心理教师建立关系，也比较信任心理教师。在稳定学生情绪与紧急晤谈时，心理教师可以利用多重关系的有利影响，让工作能够更顺利地开展。

当心理教师评估多重关系可能会对学生或专业关系造成不利影响时，如果学校有其他心理教师，则可以进行转介，同时需要告诉学生及其家长转介的理由，避免个案产生被抛弃的感觉。而当学校只有一名心理教师时，心理教师则可以与个案及其家长讨论多重关系的利弊与风险，告知学生及家长我们的专业帮助可能会受到多重关系的影响，在取得学生及家长的知情同意后再开展工作。

若心理教师评估多重关系的影响已经让心理咨询与辅导工作无效，甚至有损学生的身心健康时，应立即告知学生及其家长，并立即停止专业服务，同时做好向校外专业人员转介的工作（如社区心理服务、医院心理咨询服务等）。我在对个案B的处理中，评估多重关系已经对专业关系及来访者造成了较严重的不利影响后，与B 及其家长进行了面对面的说明与讨论，B 及其家长对此表示理解，之后，我向他们推荐了社区及公立医院的专业心理咨询资源。家长不久后便带B 接受了医院的心理咨询服务，B 此后则与我保持着较好的师生关系，课堂表现也日趋良好。

（三）与多重关系相关的其他议题

1.家访诉求的思考与应对。近年来，不愿上学的学生个案日益增多，在中小学工作的心理教师，面对着比以往更多的家访要求，有些家访任务是学校安排的，也有一些是班主任或家长的诉求，希望心理教师通过家访了解学生的情况，甚至有家长希望心理教师可以利用家访的机会对学生进行心理咨询与辅导，以达到某些目的（如劝孩子回校上学）。

有些心理教师认为，基于专业伦理的考量，心理教师不应配合校方及家长完成家访任务，尤其不能到做过心理辅导的学生个案家中进行家访。但有学者认为，过度僵化地遵守界线，不知变通，也是有伦理上的疑义的，许多心理师把避免多重关系当作规定，以至于在工作时缺少弹性，如果把避免多重关系当作原则，可能会比较好。对此，我认为，我们可以在家访中对长期请假不上学或休学的学生进行心理危机评估，及时发现危机信号并提供支援，同时，也可以与学生建立关系，了解学生的课外生活和家庭情况。

当然，作为心理教师，在家访中我们也需要注意，最好能与班主任及其他科任教师一起，利用上班时间进行家访。同时，心理教师不宜答应在家访过程中对学生进行一对一心理辅导的要求，更不宜与学生在卧室单独相处。另外，心理教师在家访前应明确告知学校、班主任和家长，我们通过家访一般只能进行信息收集和心理评估工作，消除他们的一些不合理期待。

2.对在校外进行心理辅导这一诉求的思考与应对。我曾接待过的个案C，初三下学期开始不愿意上学，理由是身体不舒服，但多次到医院进行体检后，并未发现任何躯体及生理问题，医生建议家长带C 去做心理检查，遭到了C 的拒绝。C 不愿意到校外进行心理咨询，在家长的劝说下，勉强愿意与学校心理教师进行交流，但不愿意去学校。因此，C 的家长希望心理教师到自己家中或学校附近的咖啡馆“开导”C。

家长的这一要求无疑已经跨越了专业界线。在辅导室外进行心理辅导，对于资历尚浅的心理师而言难度非常大，因为专业界线会变得模糊不清，心理教师与学生的关系也会变得更复杂，专业保密更是难以执行。在权衡利弊后，我拒绝了家长的要求，并进行了解释；同时，通过电话和C 进行了交流，邀请他每周来学校一次，但不需要回班上课，只需到心理辅导室和心理教师谈话即可。在心理教师的邀请和家长的劝说下，C 愿意到校进行定期的心理辅导。

三、保密与保密例外

中小学心理教师在个案辅导工作中常遇到的还有与隐私权和保密性相关的议题。《伦理守则》中指出，心理师有责任保护来访者的隐私权，同时也应清楚了解保密原则的应用有其限度，心理师有责任向来访者说明保密原则及其应用的限度、保密例外情况，并签署知情同意书。

（一）初次晤谈时的相关工作

初次晤谈是心理咨询与辅导过程中很重要的一次晤谈，心理教师除了要与个案建立良好关系、帮助个案在心理辅导室中放松外，还有一项很重要的任务，便是对个案进行心理辅导知情同意的说明。我通常以书面形式对学生个案进行知情同意说明，并以学生能理解的语言一条一条解释清楚。考虑到中小学生的认知特点，书面的知情同意说明不宜篇幅过长，200～300 字为宜，更多的内容可以由心理教师面对面对学生进行解释。

在知情同意说明中，特别重要的解释说明项目之一，便是保密与保密例外。在近些年的工作实践中，我发现许多主动求助的学生误认为，如果进行心理辅导，心理教师是可以百分之百为其保密的；有些班主任和校领导为了鼓励学生主动求助，甚至会进行夸大宣传，告诉学生心理教师可以替他们完全保密。

然而，专业保密是有限制的，我们必须在第一次心理辅导时就向来访学生澄清。我在刚工作时，因为担心无法与个案建立良好的辅导关系，所以在解释保密例外时会非常保守且笼统地说：“我在极少数情况下会突破保密原则，大部分情况下你说的内容我都会替你保密。”这样的解释表面上满足了学生对于心理教师的期待，但也为后续工作埋下了隐患。到了心理辅导后期，心理教师如果发现情况特殊，不得不突破保密原则时，学生会对心理教师产生厌恶的情绪，对心理教师和心理咨询产生不信任感，日后还会抗拒求助。

现在，我一般会这样向学生进行解释说明：“大部分情况下，老师可以对你说的内容保密，但如果涉及伤害自身或他人生命安全、性侵害或家暴、虐待等相关内容时，老师就不得不依据法律及相关规定突破保密原则。在突破保密原则之前，老师会和你一起讨论向谁披露这些信息是最能够帮助到你的，以及讨论以何种方式向他们披露是你能接受的。”这样解释之后，学生往往能够理解保密的限制性，同时避免了事后的误解，为之后可能进行的保密性讨论做好了铺垫。

在多年的工作中，我发现很多来访学生在了解了保密例外的具体内容后，仍愿意向心理教师倾诉自己的自杀想法，或被父母殴打，或曾经遭受过猥亵的经历。其实，只要能够与学生建立良好、专业的咨询关系，学生就愿意向我们倾诉。保密例外的解释说明不仅不会影响专业关系的建立，反而能够推进辅导进程。

（二）危机学生个案的保密例外处理

心理教师在工作中时常会遇到有自杀风险的学生个案，面对这样的个案，心理教师首先要思考的伦理议题是，是否需要执行保密突破。

有些学生会在填写基本信息时，勾选自己有自杀想法；也有学生会在几次心理辅导后，向心理教师表达自己的自杀想法。面对这些危机信号，心理教师难免慌乱，常常会纠结是否需要向校领导、班主任进行紧急通报，或突破保密原则通知监护人。一了解到学生有自杀想法就进行紧急上报和执行保密突破，或许可以减少工作风险，却有违反伦理之嫌，因为这样“一刀切”的做法并没有真正地考虑到个案的福祉和可能对个案造成的伤害。心理教师首先应该保持情绪稳定，然后冷静地对学生进行危机风险评估。心理教师在实践中可以借助资深心理师徐凯文的自杀风险评估表或PHQ-9 抑郁症筛查量表，进行多维度、较全面的风险评估和决策。如果心理教师在日常工作中对危机风险评估感到困难，以至于影响突破保密的决策时，就涉及《伦理守则》中“专业胜任力和专业责任”部分的内容了，即“心理教师须参加相关的专业培训，阅读相关的专业书籍，或接受有效的督导，以保持专业胜任力”。

当确定学生处于高风险时，即便学生再三要求保密，心理教师也必须为了学生的生命安全考虑而执行保密突破，但要留出足够的时间向学生解释为何要这么做（生命大于一切、法律法规的要求等），疏导学生的情绪。同时，心理教师还需要做好信息披露对象（如班主任、学生监护人）的工作，在告知危机信息的同时，提醒披露对象需要重视危机信息，但不要对学生的自杀想法进行指责和批评，做好监护，尝试倾听学生的想法，陪伴并给予学生关心等。做好披露对象的工作对于执行保密突破尤为重要：一方面，可以最大程度地减少个案受到的伤害；另一方面，将披露对象发展为个案的支持资源。

当学生处于中风险时，心理教师往往会比较难做决策。如果学生的主诉问题与披露对象相关（如严重的亲子矛盾），或学生与披露对象的关系较差时，为了避免风险升级，心理教师应与学生讨论危机信息的其他披露对象（如班主任或其他家人）。我遇到的一些个案中，有些学生虽然不愿意心理教师与其父母沟通，但同意向其他家人（如爷爷奶奶、外公外婆或已成年的哥哥姐姐）通报信息。若学生无论如何都不愿意有任何人知道自己的危机信息时，心理教师可以通过签订书面的“不自我伤害协议”来预防风险，并将心理辅导室的热线电话、市级区级的危机干预电话告知学生，以便学生在出现自杀念头时采取自助行动；同时对学生开展定期的心理辅导，确保可以定期动态评估学生的风险程度。值得注意的是，危机风险评估应该是每一次心理辅导都要做的重要工作，当原本中低风险的学生被评估为高风险时，心理教师应及时调整策略，适时执行保密突破。