四位一体“体医融合”管理模式对“三高”人群干预效果验证研究

2022-11-07林家仕章慧珍陈建明杨小月

体育科学研究 2022年5期

林家仕，章慧珍，陈建明，杨小月

(集美大学体育学院，福建厦门 361021)

慢病已成为严重威胁我国居民健康、影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。其中高血压、糖尿病、血脂异常是最常见的慢性病，俗称“三高”。 “三高”在我国的发病率很高，发病群体广泛，青中老年群体全覆盖是导致我国心脑血管病攀升的三大重要危险因素。[1-3]我国由于高血压慢病造成的过早死亡人数就达200万,直接医疗费用达366亿元。[4]可见对“三高”的防控刻不容缓。

2016年，《“健康中国2030”规划纲要》(简称《纲要》)颁布，指出：“把维护健康放在首要位置，加强体医融合和非医疗健康干预，全方位地保障居民的健康。”《纲要》颁布后，涌现了大量的“体医融合”与非医疗健康干预在防治慢性病方面的研究，其在实现健康中国战略中发挥积极作用。[5]有研究表明，体医融合管理模式下运动干预能改善慢病患者体质健康，有效控制血糖和血压，调节血脂异常，对“三高”患者能起到良好的改善作用。[6]但目前，国内“体医融合”慢病管理模式开展还处于起步阶段。本研究以厦门市“体医融合”示范社区试点为依托，构建四位一体“体医融合”管理模式，基于该管理模式观察高血压、糖尿病、血脂异常慢病人群的防治效果，探索“体医融合”管理模式有效实施路径，为“体医融合”管理模式在慢病预防和康复中推广提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究以在厦门市思明区育秀社区、嘉莲社区招募的150名40～65岁患有高血压、糖尿病、血脂异常的居民为研究对象，将研究对象随机分为对照组75人、观察组75人。

纳入标准：以中国高血压防治指南(2018 年修订版)、中国2型糖尿病防治指南(2017 年修订版)、中国成年人血脂异常防治指南(2016年修订版)为诊断标准的高血压、高血糖、血脂异常前期和一期的男女患者均可；自愿参与项目并签署知情同意书者；具有完全的认知和行为能力，没有医生强调的运动禁忌症者(严重心脏病、关节炎、肢体障碍等)。

排除标准：有语言交流障碍，身体残疾和肢体障碍，精神障碍，孕妇，不配合项目安排者。

1.2 研究方法

1.2.1 “体医融合”具体模式

为贯彻落实《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》《“健康中国2030”规划纲要》《全民健身计划(2016—2020年)》，2019年6月，厦门市思明区启动“体医融合”示范社区试点工作，构建了“政府-社区卫生服务中心-社区街道-高校”四位一体的体医融合管理模式(如图1)。该模式以居民健康为中心，社区街道为基本环境，政府统筹管理，社区卫生服务中心提供医疗技术支持，高校提供体育科研服务，全方位共同保障居民的健康。2015年上海体育学院相关团队[33]建立了以居民为核心、以家庭和社区为基本环境构建的解决慢病问题的“家庭-社区-医院-高校”四位一体的运动健康促进模式，该模式与本研究谈及的体医融合模式有异曲同工之妙，有助于慢病患者建立健康的生活方式，改善疾病状况和生活质量，从而使居民获得健康的生活方式。

图1 四位一体 “体医融合”模式

1.2.2 “体医融合”组织架构

在四位一体“体医融合”管理模式中，政府机构邀请厦门市体育局、厦门市卫健委、厦门市社区体育发展中心参与，其主要职责是：为项目提供地方配套政策和资金支持；牵头、协调组织机构参与项目工作；宣传普及体医融合项目；管理项目建设所有事物、评价和考核各部门机构的工作情况。社区卫生服务中心邀请厦门市筼筜街道社区服务中心参与，其主要职责项目是医疗技术服务，包括：为参与项目的居民提供医疗检测和诊断服务；指导居民填写体力活动情况问卷；为居民建立个人健康档案；为集中干预现场提供医疗保障。社区街道邀请厦门市思明区育秀社区、嘉莲社区参与，其主要负责：组织居民统一参与集体活动；协助各单位完成检测、干预、座谈会等工作；为集中科普讲座、运动干预提供场地及场地支持；对居民参与项目体验进行随访反馈。高校邀请集美大学体育学院参与，其主要职责是：整体方案制定、体育科研支持，主要负责组织策划项目；为患者提供体质监测、风险评估，联合医疗机构制定运动处方，执行运动干预；设计健康干预课程；为项目执行提供咨询和建议。

1.2.3 “体医融合”管理流程

整个试点工作分为宣传动员、检测、诊断筛分、干预方案制定、干预实施、效果评价六个阶段。四位一体“体医融合”健康促进管理流程共分为宣传动员、检测、诊断筛分、干预方案制定、干预实施、效果评价6个环节。

宣传动员：主要以育秀社区、嘉莲社区为主，其余各组织协同配合，通过科普讲座、新媒体等途径，帮助居民了解“体医融合”项目，动员有慢性病的居民参与项目。

检测：主要以筼筜社区卫生服务中心、集美大学健康促进团队为主，育秀社区、嘉莲社区协同，组织有意向参与项目点的慢性病患者进行专项医疗体检、体质检测和问卷填写。

诊断筛分：主要以筼筜卫生服务中心、集美大学健康促进团队为主，依据检测结果诊断居民健康状况，为其建立个人健康档案，筛选符合条件的中低危慢病居民参与项目，并将参与项目的患者随机分为对照组和观察组。

干预方案制定：主要以集美大学健康促进团队为主，筼筜社区卫生服务中心协同。根据检测结果为居民制定个性化“健康干预”方案，对照组保持原生活方式；观察组采用定期集中健康教育、运动干预、饮食建议、线上运动指导相结合的健康干预方式。

干预实施：主要以集美大学健康促进团队为主，筼筜社区卫生服务中心、育秀社区、嘉莲社区协同。首先由育秀社区、嘉莲社区为集中干预提供场地器材，并组织居民参与集干预活动。由集美大学健康促进团队根据健康干预方案，选派科普讲师以及健身指导员为居民提供集中健康教育和运动健身指导。在集中运动干预过程中，筼筜社区卫生服务中心工作人员提供现场医疗保障，同时配备人体能量监测仪、运动手环和运动健康活动日志等科技监控设备，保障干预的有效性和安全性。

效果评价：主要以集美大学健康促进团队为主，育秀社区、嘉莲社区协同配合，在运动干预的中、后期进行运动干预效果的评估和方案调整。在6个月健康管理完成后，由市体育局、市卫健委对各组织机构任务落实情况及整体实施效果进行验收评估，最后将成功经验纳入宣传案例中，为今后宣传、开展“体医融合”项目提供支持。

1.2.4 “体医融合”实施方案

“体医融合”试点工作时间为2019年6月—2020年10月，干预过程中将受试者分为对照组和观察组两组。

(1)对照组：保持原来的生活方式。

(2)观察组：进行为期6个月的健康干预，干预方案如表1所示。

1.2.5 测试指标及方法

1.2.5.1 医疗体检指标

医疗指标包括血压、血脂四项、糖化血红蛋白、心电图，主要由卫生服务中心医护人员使用社区医疗设备提供统一血常规和生化全套测试，受试者提前空腹8h。

1.2.5.2 体质监测指标

体质监测指标包含身高、体重、肺活量、握力、坐位体前屈、闭眼单脚站立、台阶指数、二次台阶测试。由专业的国民体质监测测试团队工作人员，使用国民体质监测中心国民体质监测专用设备(恒康佳业HK-6800)提供11项指标测试服务。

1.2.6 问卷调查法

通过国际体力活动问卷(IPAQ)对受试者一般情况基本信息和干预前后体力活动情况调查。

1.2.7 数理统计法

采用SPSS23.0分析对收集的数据信息进行统计分析，干预前后的效果评估采用配对样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 健康干预方案

1.2.8 项目安全控制

(1)在体质检测前，向受试者介绍测试项目，告知项目强度情况，并指导其填写身体活动准备问卷(PAR-Q)，确保测试安全。

(2)在干预前增测功率自行车，结合功率自行车检测结果、医疗检测结果以及体质检测结果，剔除高危风险患者。

(3)在集中运动干预过程中，由社区卫生服务中心医生进行全程医疗监督。

(4)为参与项目的受试者购买一份意外保险。

2 研究结果

2.1 干预前后不同组间研究对象流失率

参加项目的受试者为150人(对照组75人，观察组75人)，完成6个月健康促进项目的受试者有126人，流失24人，流失率为16%。其中，对照组56人，流失19人，流失率为25.3%；观察组70人，流失5人，流失率6.7%。对照组流失率明显高于观察组。如表2所示，对照组(56人)Vs.观察组(70人)，在病种、性别、年龄文化程度以及BMI上均未有显著性差异(P>0.05)。

表2 研究对象基本信息

续表2

2.2 干预前后不同组间生理生化指标分析

2.2.1 血压指标分析

如表3所示，干预前对照组与观察组收缩压和舒张压无显著差异。干预6个月后，对照组收缩压下降

了15.1±20.5mmHg，下降程度不具有显著性；观察组收缩压下降了17.7±23.5mmHg，下降程度具有显著性(P<0.05)；对照组收缩压下降程度显著低于观察组。

表3 干预前后不同组间血压检测结果(mmHg)

2.2.2 血脂四项指标分析

如表4所示，干预前对照组与观察组受试者血脂四项无显著差异。干预6个月后，对照组甘油三酯下降了0.2±0.9mmol/L，观察组甘油三酯下降了0.4±1.2mmol/L，观察组下降程度显著高于对照组(P<0.05)。对照组总胆固醇下降了0.2±0.8mmol/L；观察组总胆固醇下降了0.3±0.7mmol/L，观察组下降程度显著高于对照组(P<0.05)。对照组低密度脂蛋白无显著下降，观察组低密度脂蛋白下降了0.5±1.2mmol/L，下降程度具有显著性(P<0.05)。对照组与观察组高密度脂蛋白均无显著变化。可见，本模式的健康干预能有效地控制血脂异常患者的基本情况，尤其是在甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白方面改善显著。

表4 干预前后不同组间血脂四项检测结果(mmol/L)

续表4

2.2.3 体质监测指标分析

如表5所示，干预前对照组与观察组各体质指标无显著差异。干预6个月后，对照组与观察组体质综合评价结果均有不同程度的提高，分别提高了1.0±2.1、3.5±2.6个单位，观察组体质综合评价改善程度显著高于对照组。在BMI方面，与干预前相比，对照组6个月后BMI平均增加了0.2±0.9个单位；观察组BMI平均下降了0.2±1.3个单位。在台阶指数、坐位体前屈、闭眼单脚站立、反应时方面，对照组与观察组干预后均有不同程度改善，对照组平均值分别改善了1.7±14.7、1.4±6.7cm、11.1±27.4s、0.07±0.18s；观察组平均值分别改善了3.1±15.7、2.9±4.9cm、11.8±22.8s、0.14±0.3s。可见观察组台阶指数、坐位体前屈、闭眼单脚站立、反应时改善均高于对照组。在肺活量、握力方面与干预前相比，对照组6个月后不但没有改善，平均值还分别下降了27.1±492.1ml、0.2±0.8kg，而观察组分别增加了145.7±657.5ml、1.4±4.1kg。综合上述结果可知，采用本模式健康干预可有效地提高受试者的身体素质，在心肺机能方面尤为显著。

表5 干预前后不同组间体质检测结果

2.3 干预前后不同组间健康素养调查结果分析

2.3.1 锻炼意识调查结果分析

在体育锻炼的意识方面，对照组6个月后认为体育锻炼非常重要的人数占比增加了1.8%，但仍有2.2%受试者认为体育锻炼重要性一般；观察组6个月干预后100%的受试者都认为体育锻炼重要，其中认为体育锻炼非常重要的人数占比增加了5.3%。在参与运动频率方面，对照组6个月后参与运动频率低于每周3次的人数占比增加了4.6%；观察组6个月干预后参与运动频率低于每周3次的人数占比减少了26.7%，运动频率高于每周5次人数占比增加了2.6%。(见图2)综上结果可见，采用本模式进行6个月健康干预可显著提高受试者的运动锻炼意识和锻炼行为。

2.3.2 生活习惯调查结果分析

在熬夜方面，对照组6个月后熬夜人数占比增加了14.3%；观察组6个月健康干预后，熬夜人数占比减少了2.8%。在点外卖方面，与干预前相比，对照组与观察组点外卖人数均有下降趋势，分别下降了7.5%、24.3%，可见观察组改善点外卖习惯的人数占比显著高于对照组。在睡眠时间方面，对照组每日睡眠时间无显著差异，观察组在6个月干预后每日睡眠时间平均增加了0.6±1.5h。(见图2)综上结果可见，6个月的健康干预可以有效地改善受试者的不良生活习惯。

图2 干预前后不同组锻炼意识、生活习惯的分析结果

2.4 干预前后不同组间体力活动、静坐少动调查结果分析

在中高等体力活动方面，对照组6个月后每周中高体力活动平均增加了22.2±60.2min；观察组干预6个月后，每周中高体力活动增加了127.6±301.6min，增加程度具有显著性；可见观察组增加程度显著高于对照组(P<0.05)。在每日静坐时间方面，对照组6个月前后无显著差异；观察组6个月干预后日静坐时间减少了3.1±2.4h，具有显著性改善(P<0.05)。在中断静坐时间方面，对照组与观察组干预前后均无显著差异，观察组干预6个月后中断静坐时间高于对照组。在屏幕时间方面，对照组6个月后每日屏幕时间没有降低反而提高；观察组6个月干预后，每日屏幕时间降低了0.1±1.8h。(见表6)综上结果可见，6个月的干预可有效增加受试者的体力活动时间，减少静坐及屏幕时间。

表6 干预前后不同组体力活动、静坐少动分析结果

续表6

3 讨论

3.1 四位一体“体医融合”管理模式对研究对象依从性的影响

从受试者参与“体医融合”健康管理后的流失率来看，经过半年的健康管理，观察组受试者依从性较高，流失率仅6.7%,明显低于常规社会管理模式、“社区-医院-高校合作体医融合”模式管理下的受试者的流失率[7-12]。受试者的流失率是受试者参与慢病管理项目依从性的表现之一，参与项目的依从性则是慢病控制成败的决定因素之一[13]。受试者依从性差最主要的原因是对健康生活方式的理解不够，而改变受试者心态最直接的方式就是开展健康教育讲座。一些常规的健康管理模式通常以“填鸭式”的宣讲为主，枯燥冗长，导致宣讲效果不佳，而四位一体“体医融合”模式选择在每周集中干预之前进行20分钟的科普小讲座，不仅减少了受试者长时间听讲的疲惫，同时短时多次讲座课强化受试者对健康知识的记忆，逐渐树立其健康意识。传统的健康管理模式运动方式单一导致受试者失去积极性，四位一体“体医融合”管理模式为了方便项目长效推广，增加趣味性和社交性，运动干预的方式也涉及到饮食控制、有氧运动、功能训练以及力量训练，运动项目涉及持拍类项目、游泳、有氧健身操、太极等。常规的健康管理模式过分强调患者服从医嘱的绝对性，但事实上，患者管理依从性还涉及到病患之间沟通、合作的有效性以及患者自身克服客观困难的能力等方面。因此,四位一体“体医融合”管理模式下，工作人员建立微信群线上解决受试者的问题以及经常性的电话回访为慢性病患者提供信息及心理支持,从而提高其服务满意度,这也是一种有效提高受试者依从性的措施。

3.2 四位一体“体医融合”管理模式对疾病指标的影响

高血压、高血糖与血脂异常是现代社会最常见的慢性疾病，对人类的生命健康有巨大危害，是人类死亡病因最高的“头号杀手”。它们是现代社会所派生的“富贵病”，可能单独存在，也可能相互关联。研究表明通过加强运动和改善饮食习惯可以有效控制此类慢病。其中有氧运动、功能性训练、力量训练及抗阻力训练联合的运动方案被证实比单一方式运动改善慢病更有效[14-16]。戴霞[17]等人筛查慢病人群168例，随机分为联合抗阻-有氧运动组42例、抗阻运动组41例、有氧运动组42例、对照组43例以不同的运动方式对糖尿病前期人群进行24周的运动干预后,结果三组运动组人群的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、胰岛素敏感指数(ISI)、血脂四项改善效果均明显优于对照组,但联合抗阻-有氧运动组改善效果优于单纯有氧运动组或抗阻运动组,得出联合抗阻-有氧运动更有利于降低糖尿病前期人群胰岛素抵抗、提高胰岛素敏感性、降低血压、改善血脂的结论。赵秀男[18]、刘亮等[19]、宋法明[20]等研究同样表明，运动疗法联合饮食控制能明显降低高血压患者血压和血脂水平。因此本模式采用多类型运动配合膳食建议的健康干预方案，以达到改善慢病最佳效果。经过半年的四位一体“体医融合”健康干预后，对照组疾病指标略有下降，但无显著性；观察组血压、血糖、血脂都有显著下降，收缩压下降了17.7±23.5mmHg,舒张压下降了8.0±8.6mmHg,糖化血红蛋白下降了0.2±0.5%，甘油三酯下降了0.4±1.2 mmol/L,总胆固醇下降了0.3±0.7 mmol/L,低密度脂蛋白下降了0.5±1.2 mmol/L。这结果与常熟医联体慢病管理模式[21]、合肥庐阳政府与市场相结合模式[22]等模式效果相一致，都使“三高”患者疾病相关指标显著下降。可见“体医融合”健康促进模式具有改善慢病指标的作用，且本模式的健康管理对慢病患者疾病指标改善更有效。

3.3 四位一体“体医融合”管理模式对体质的影响

体质健康是国民身体健康状况的代表性指标，能够准确预测许多慢性疾病的发病和全因死亡率。[23-25]肥胖、心肺耐力较差、力量较少者都是高血压、糖尿病、血脂异常等慢病的主要诱发危险因素。[26]因此，增强体质也是预防和改善慢病的重要途径。当前对慢性病患者健康状况改善的干预手段主要集中于运动干预、膳食建议、药物干预、健康教育以及综合干预等方面，均取得了一定的效果。[27-30]本研究结果发现，四位一体的“体医融合”管理干预能显著改善高血压、高血糖、血脂异常患者的体质健康状况，具体在降低患者的BMI指数、心肺机能、力量及平衡素质，其中心肺机能改善程度尤为显著。其原因是本模式健康干预是一种集运动、饮食、教育及医疗(包括药物治疗)等四位一体的综合干预。与本研究结果相同，有研究对“三高”慢病患者进行为期12个月的健康生活方式干预，结果发现健康生活方式干预可以降低慢性病患者危险因素的暴露水平，同时还能显著增加身体素质。[31]三甲医院与体医融合创新研究院合作模式、高校与医院合作模式同样使用健康生活干预方式，使慢病患者的体质得到改善。三甲医院与体医融合创新研究院合作模式、社区-医院-高校合作模式对慢病采取的健康管理主要包括合理膳食和运动干预，而本模式在此基础上增加了健康教育，同时在运动干预方面采用能量消耗仪、运动手环、健身日记本等设备来实施监督患者实时健康状况及运动效果。整体来说，本模式健康干预相较其他模式更具有科学性、安全性和全面性。

3.4 四位一体“体医融合”管理模式对慢病相关健康素养的影响

健康素养是个人获取、理解、处理基本健康信息和服务,并作出适当的卫生健康决策的能力，其包含健康知识和理念、健康生活方式和基本技能几方面。WHO调查显示，慢性病的发病原因65%取决于个人的生活方式，而良好的生活方式是在个人健康知识和理念引导下产生的行为。[32]因此，防控慢病的首要任务是提高患者的健康理念，养成良好的行为模式。本研究通过医生知识小课堂、体育专家系列健身讲座、专家问诊三个体系进行健康教育后，观察组受试者在体育锻炼意识、运动技能掌握、生活习惯方面都有显著提升。可见采用本模式健康教育可有效提高参与该项目的受试者对慢病治病因素的了解，帮助其远离致病危险因素，养成良好的生活习惯；与此同时，提高他们的运动兴趣及科学运动能力，使其最终能够在个人运动健身实践中提高自身的身体机能素质和生活幸福感。