彩色多普勒超声对胃肠道及胃肠道外恶性间质瘤肝转移诊断价值分析

孟祥栋，姥 义，汪 静，严志鹏

解放军联勤保障部队第九〇四医院超声科，江苏 无锡 214004

作为最常见的间叶源性肿瘤，按照发生部位间质瘤可分为胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）及胃肠道外间质瘤（extragastrointestinal stromal tumor，EGIST），其中起源于Cajal间质细胞或具有Cajal间质细胞分化倾向干细胞的GIST较为常见［1］，发生率占胃肠道恶性肿瘤的1%～3%［2］。肝脏为间质瘤最常见转移脏器［3］，当发生肝转移时，患者预后往往较差，因此对肝内转移灶的早期、准确诊断尤为重要。超声可作为间质瘤肝内转移的主要检查方法之一，但既往研究［4］多为间质瘤原发灶的特征分析，对肝内转移灶的分析较少。本研究对31个原发灶及40个肝内转移灶超声声像图进行分析，为恶性间质瘤肝内转移灶的早期、准确诊断提供超声影像学参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2015年1月—2020年1月解放军联勤保障部队第九〇四医院收治的恶性间质瘤且伴有肝内转移灶患者20例。其中男性9例，女性11例，年龄32～77岁，平均（56.8±11.2）岁。其中GIST患者17例，原发灶24个，肝内转移灶31个；EGIST患者3例，原发灶7个，肝内转移灶9个。患者主要以腹胀、黄疸、腹腔包块等症状或体征收入院。

1.2 仪器和方法

采用美国GE公司的Vivid E9及荷兰Philips公司的iU 22彩色超声诊断仪；使用凸阵探头（频率2～5、1～5 MHz）及线阵探头（频率6～10、3～12 MHz）。患者均空腹8 h以上，仔细扫查腹腔及肝脏，观察腹腔及肝内肿瘤数目、位置、大小、形态、边界、内部回声、性质及血流分布情况。本研究中以薄壁、内壁光滑、伴有或不伴有纤细分隔定义为囊性肿瘤，实性部分90%及以上定义为实性肿瘤，介于两者之间为囊实性肿瘤。

1.3 图像分析

由2名超声科主治及以上医师根据肿瘤图像，判断肿瘤形态、边界、内部血供情况（Alder分级）、肿瘤性质及肿瘤实性部分回声情况。当两者意见不同时，由第3名医师判断，以多数原则为判定标准。

2 结 果

本研究中17例GIST原发灶24个，直径2.2～43.5 cm，平均（11.0±7.8）cm；3例EGIST原发灶7个（图1），直径5.7～17.4 cm，平均（10.3±4.2）cm；31个GIST肝内转移灶（图2）直径3.5～14.3 cm，平均（6.7±2.6）cm；9个EGIST肝内转移灶直径4.5～9.5cm，平均（6.1±1.9）cm。肿瘤原发灶与转移灶超声表现见表1。

表1 恶性间质瘤原发灶及肝内转移灶超声表现

图1 典型EGIST病例超声图像

图2 典型GIST病例肝内转移灶超声图像

3 讨 论

间质瘤虽然发生率仅占胃肠道恶性肿瘤的1%～3%，但因其临床症状出现较晚，患者就诊时，肿瘤体积往往较大，甚至部分患者已出现远处转移［5］；EGIST发病率为GIST的1.5%～6.0%，但EGIST较GIST更易发生转移［6］，且腹腔内潜在间隙血管丰富，空间较大，肿瘤体积较GIST更大。间质瘤首选治疗方式为R0切除，但当肿瘤体积较大无法手术时，可先行酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）治疗，等待肿瘤体积缩小后进行手术切除；病灶为多发灶或者合并转移灶，无法进行R0切除的患者，可采取射频消融、经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）等治疗方式［7-8］。无论何种治疗方式，均应尽可能做到术前明确诊断、术后密切随访，以更好地选择治疗方式，延长患者生存期，提高患者生活质量。

本研究发现，间质瘤原发灶及肝内转移灶均可表现为实性、囊实性。当肿瘤体积较小时，多为实性，随着肿瘤体积的增大，逐渐表现为囊实性，且实性部分所占比例逐渐变小，囊性部分透声欠佳。在肿瘤最大径方面，原发灶较肝内转移灶体积更大。大部分原发灶（61.3%）表现为局部边缘模糊，部分原发灶（41.9%）形态不规则，呈浅分叶状（图1）；而肝内转移灶更多地呈现为边界清晰（77.5%），形态规则（82.5%）。囊实性瘤体形态规则，外缘边界清晰，内壁不规则，呈现“破旧海绵”样改变（图2A），囊性部分透声欠佳为肝内转移灶的典型特征。由于间质瘤病理学表现为从起源组织向外膨胀性生长，从而取代周围正常组织［9］，因此间质瘤原发灶及转移灶均可被周边正常组织包绕。由于腹腔内生长空间大，外界对肿瘤束缚性小，因此GIST及EGIST原发灶可表现为形态不规则，呈浅分叶状，局部边缘模糊；由于肝脏组织的挤压，肝内转移灶多数形态规则、边界清晰。因瘤体内部间质细胞坏死程度不一且向内生长压力较小，故实性部分内壁形态不规则，呈现“破旧海绵”样改变。随着肿瘤体积的增大，瘤体内间质细胞逐渐出现坏死、囊性变及出血，从而导致肿瘤由实性向囊实性的转变，囊性部分内有形成分增加，透声逐渐变差（图2B）。

常规超声相较于计算机体层成像、磁共振成像等检查方式在原发灶的空间定位及深部肿瘤的血供判断方面不占优势［10-11］。既往研究［6］表明，计算机体层成像可发现间质瘤内的少量钙化灶，本研究中超声未发现钙化灶。但随着超声仪器分辨率的提高以及超声造影技术的引入［12］，将逐渐提高组织成分分析能力并能够实时、动态地观察组织内微血管的灌注信息。

综上所述，形态规则、边界清晰的囊实性占位为肝内转移灶的典型特征，超声可作为间质瘤肝内转移灶的首选检查方法。