比较3种超声甲状腺结节风险分层系统对甲状腺髓样癌的诊断性能：ATA指南、ACR TIRADS和C-TIRADS

潘祖贤 ，李晓钰，徐上妍，詹维伟

1.昆明理工大学医学院，云南 昆明 650000；

2.上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科，上海 200025

甲状腺髓样癌（medullary carcinoma of the thyroid，MTC）是一种来源于滤泡旁细胞（C细胞）的神经内分泌肿瘤，占所有甲状腺癌的1%～2%［1］。与分化型甲状腺癌相比，MTC具有恶性程度高、淋巴结转移早、预后较差的特点，因此早期诊断MTC非常重要。超声能够较早地发现MTC病灶，从而进行早期诊治以提高患者生存率，还可以随访监测及早发现复发病灶［2］。

为了更好地将甲状腺超声应用于甲状腺结节诊断中，多种基于超声的甲状腺影像报告与数据系统及指南应运而生［3-4］。2015年美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）修订的指南建议用分类的方式对甲状腺结节进行危险分层并评估对应的恶性肿瘤风险［5］。2017年的美国放射学学会（American College of Radiology，ACR）甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）将结节的所有超声特征赋值并以总得分来决定结节类别［6］。2020年中华医学会超声分会发布基于甲状腺结节良恶性超声特征的中国超声甲状腺影像报告和数据系统（Chinese-TIRADS，C-TIRADS），以总计分值来决定结节的风险分层［7］。然而，迄今为止的甲状腺结节风险评估系统研究多集中于分化型甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头状癌，这些甲状腺结节风险评估系统是否能真正适用于MTC的临床评估有待商榷［8-9］。因此，本研究旨在比较3种甲状腺结节风险评估系统或指南，即2015年ATA指南、ACR TI-RADS和C-TIRADS在MTC中的诊断效能。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾并分析2012年6月—2016年2月上海交通大学医学院附属瑞金医院经手术后病理学检查证实的64例MTC患者（共66个结节）资料，其中男性24例，女性40例，年龄15～82岁，平均年龄（46±14）岁。另纳入同期经手术后病理学检查证实的140例甲状腺良性结节患者（共140个结节），其中男性27例，女性113例，年龄20～70岁，平均年龄（49±12）岁。纳入标准：① 具有完整的术前甲状腺超声检查数据；② 患者必须在本院接受手术并获取组织标本进行病理学检查；③ 有明确的病理学检查结果。排除标准：① 结节完全钙化不能分析超声特征；② 病理学检查结果为交界性或恶性潜能不明确者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器与成像条件

采用美国GE公司的Logiq E 9、Logiq E 8，荷兰Philips公司的iU 22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5～12.0 MHz。采用仪器预设的甲状腺模式。患者取仰卧位，充分暴露颈部，行多切面检查。

1.2.2 超声图像分析

由2名具有5年以上工作经验且对最终诊断不知情的超声科医师分析甲状腺结节超声特征，并分别根据ATA指南、ACR TI-RADS和C-TIRADS进行分类。当2名医师结论不一致时，由主任医师评估确定分类。声像图特征评估包括甲状腺结节位置（左叶，右叶，峡部）、大小（最大径＜10 mm，最大径≥10 mm）、回声（高回声，等回声，低回声，极低回声）、内部结构（实性，实性为主，囊性为主）、A/T比（≥1，＜1）、边缘（光整，不光整）、钙化及血流程度。钙化分为无钙化、微钙化（钙化最大径≤1 mm）及粗钙化（钙化最大径＞1 mm），若微钙化和粗钙化同时存在则归入混合钙化。血流程度分为丰富血流信号（病变内血流信号多于周围甲状腺组织）、少许血流信号（病变内血流信号少于周围正常甲状腺组织）和无血流（降低血流增益后病变内未探及血流信号）［10］。

分别按照3种超声甲状腺结节风险分层系统将结节分类（表1）。

表1 超声风险分层系统

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0进行分析。计量资料以±s表示，行t检验；计数资料以n（%）表示，行χ2检验或Fisher精确概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。分别根据2015年ATA指南、ACR TI-RADS和C-TIRADS进行风险分类，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线并比较诊断效能。

2 结 果

2.1 一般临床资料

本研究64例MTC患者及140例良性结节患者中均以女性患者居多，MTC组与甲状腺良性结节组相比，差异有统计学意义（P=0.013，表2）。

2.2 MTC超声特征

MTC超声特征表现为低回声（92.4%），实性（98.5%），A/T比＜1（77.3%），边缘光整（57.6%），可见钙化（21.2%为粗钙化，28.7%为微钙化），丰富血供（75.7%）（图1）。MTC组和甲状腺良性组结节组在回声、内部结构、A/T比、边缘、钙化及血供程度比较差异均有统计学意义（P＜0.05），部位、最大径比较差异无统计学意义（P=0.155，P=0.448，表2）。

图1 MTC声像图特征

表2 甲状腺结节一般的临床特征和超声特征 n（%）

2.3 MTC在3种风险分级系统中的分布

与良性结节相比，MTC的风险分级多见于ATA指南的高度可疑，ACR TI-RADS的TR5，C-TIRADS的4C和4B。3个系统两两之间分类比较有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 在C-TIRADS、ATA、ACR TI-RADS指南类别中恶性肿瘤的发病率 n（%）

2.4 3种风险分级系统对MTC的诊断效能比较

根据ROC曲线对比分析，ATA指南、ACR TI-RADS和C-TIRADS对MTC的诊断点分别是中度可疑、TR4、4A，曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.788 2、0.677 7、0.810 5；3种风险分级系统两两之间AUC比较差异有统计学意义（P＜0.05）。ATA指南、ACR TI-RADS、C-TIRADS的诊断效能详见表4。

表4 ATA指南、ACR TI-RADS、C-TIRADS的诊断效能

3 讨 论

与甲状腺良性结节相比，MTC的典型超声特征有助于术前诊断，如低回声、实性、可见钙化，丰富血供。但是部分MTC病灶超声特征不典型，甚至与良性结节相似，容易出现假阴性。本研究中，大多数的甲状腺良性结节（91.4%）和超过半数的MTC结节（57.6%）均表现为边缘光整，这与郭晶晶等［11］报道的52.50%的MTC结节边缘光整的结果一致。有研究［12］表明，97.50%的MTC结节的A/T比＜1，比例高于本研究的77.3%，这可能与本研究中的MTC结节相对较小（＜10 mm的占42.4%）有关。MTC多见于C-TIRADS的4C、4B、4A，可能原因是MTC超声特征不同时具备指南中实性、点状强回声、极低回声、垂直位、边缘不规则这5项指标［13］。根据ATA指南，MTC的分类多为高度可疑和中等可疑，可能原因是MTC超声特征多表现为实性、低回声，而ATA的高/中度可疑见于实性低回声结节。在ACR TI-RADS中，MTC以TR5、TR4分类较多，原因也与MTC结节的实性、低回声有关。ACR TI-RADS的TR5、TR4的分值为≥7分、4～6分，而声像图特征中的实性赋值2分，低回声赋值2分，只要同时具备两种声像图特征，甲状腺结节的评估总分就达到了4分，其分类至少在TR4以上。

2015年ATA修订的指南用分类的方式对甲状腺结节进行危险分层并评估对应的恶性肿瘤风险，在ATA指南5类、4类、3类、2类、1类结节中建议的恶性风险分别是＞70%～90%、10%～20%、5%～10%、＜3%、＜1%，本研究中ATA指南4A类计算的恶性肿瘤风险是37%，高于建议的恶性肿瘤风险。本研究在图像判读时发现部分MTC结节不能进行ATA分类，这类结节的声像图特征包括等/高回声、实性、伴有边缘不光整（浸润性、微分叶状）和微钙化中1个或多个特征的结节。Ha等［14］、张于芝等［15］也证实了部分甲状腺结节无法采用ATA指南明确分类，这部分结节的恶性率分别是7.5%、31.2%。与C-TIRADS相比，ATA指南未能涵盖所有甲状腺结节的分类，其临床应用有一定的局限性。因此，超声工作者在实际工作中对于具有此类超声征象的甲状腺结节应当警惕。本研究中ATA与其他两个指南相比，提供了相对中等的灵敏度、特异度和阳性预测值、阴性预测值，AUC为0.8105，鉴别诊断价值比较好。

2017年ACR TI-RADS将甲状腺结节的所有超声特征（内部结构、回声、A/T比、边缘、强回声灶）赋值，并以总得分来决定结节级别，在TR5、TR4、TR3、TR2、TR1结节中，建议的恶性风险分别为＞20%、5%～20%、＜5%、≤2%、≤2%。本研究中TR4类计算的恶性肿瘤风险为47%，显著高于建议的恶性肿瘤风险，这可能与本组MTC结节都是经术后病理学检查证实的恶性有关，另一原因可能与本组良性结节无囊性病变有关。与C-TIRADS相比，ACR TI-RADS 5类的恶性风险为＞20%，5类结节过低的恶性风险率给甲状腺结节的应对处理带来了很多困惑，严重限制了其在中国的应用，但强调了每种超声特征的预测价值的差异。本研究中ACR TI-RADS的灵敏度最低，但特异度最高，AUC为0.6777，鉴别诊断效果良好。

2020年C-TIRADS提出基于5项恶性超声特征（实性、点状强回声、极低回声、A/T＞1、边缘不光整或甲状腺外侵犯）和1项良性超声特征［点状强回声（彗星尾征）］的风险评估系统，并以甲状腺结节的评估分数决定其分类。在C-TIRADS的6类、5类、4C类、4B类、4A类、3类、2类、1类中建议的恶性风险分别为经活检证实的恶性、＞90%、50%～90%、10%～50%、2%～10%、＜2%、0%、0%。本研究中C-TIRADS 4B、4A类计算的恶性肿瘤风险分别为70%、48%，明显高于建议的恶性肿瘤风险，这可能与本组MTC结节都是经手术后病理学检查证实的恶性有关。在MTC和甲状腺良性结节鉴别诊断中，C-TIRADS的灵敏度、准确度、阳性预测值、阴性预测值最高，AUC为0.8105，鉴别诊断效能高。

本研究的局限性：首先，甲状腺结节都是经手术后病理学检查证实的，并且恶性比例较高，存在一定的选择偏倚；其次本研究样本量少，可能会影响统计结果；最后，本研究是回顾性研究，图像分析是通过静态图像获得的，在超声诊断中可能出现偏差。

综上所述，在MTC结节中，超声检查可以帮助术前诊断，但是对于实性、低回声，边缘光整的不典型结节容易误诊；ATA指南、ACR TIRADS和C-TIRADS在MTC的诊断中均表现出较好的诊断价值，其中C-TIRADS的AUC、灵敏度、准确度、阳性预测值、阴性预测值最高，ACR TI-RADS的特异度最高。超声工作者可通过了解不同指南带来的风险和益处，在临床应用中选择最佳的风险分层方法，以优化患者管理。