性病门诊女性就诊者中生殖支原体感染的患病率及相关因素

闫静敏， 姜南雁， 叶美萍， 王贵璇， 冯 鑫， 尚梦雅， 顾 昕， 石 梅， 倪立燕， 龚伟明，成媛媛， 朱 琳， 吴 娟， 周平玉

作者单位： 安徽医科大学上海皮肤病临床学院，上海市皮肤病医院，上海 200050。

性传播性疾病（sexually transmitted diseases，STD）依然是全球范围内的主要公共卫生问题，呈逐年上升趋势[1]，其中生殖支原体（Mycoplasma genitalium，MG）感染因可导致严重的生殖健康问题而受到越来越多的关注。MG 是能够自我复制的最小的原核生物，其流线型基因组（streamlined genome）只有580 bp[2]，最早是从2 例患有非淋球菌性尿道炎（non-gonococcal urethritis，NGU）的男性尿道标本中分离获得的[3]。

MG 感染在男性尿道炎中的致病作用已经得到广泛证实，其与男性NGU 明确相关，与非衣原体非淋球菌性尿道炎（non-chlamydial non-gonococcal urethritis，NCNGU）相关性更强[4]。而女性MG感染的研究少见，其与女性症状及后遗症之间的相关性往往并不一致[5-8]。研究发现在有症状女性（18～30 岁）中MG 整体检出率为1.3%（9/683）[9]，而在无症状年轻女性（16～29 岁）中MG 检出率为14.8%（23/155）[10]。临床研究发现在10%～30%患有宫颈炎的妇女中可检出MG 感染，有关MG 感染与宫颈炎之间的证据大多支持二者之间存在因果关系[1]。一项有关女性MG 感染的荟萃分析表明，MG 感染与宫颈炎（OR1.66）和盆腔炎（OR2.14）显著相关，除不孕症外，感染MG 的女性患宫颈炎、盆腔炎、早产和自然流产的风险增加2 倍[7]。尽管过去十年有关MG 与女性泌尿生殖系统症状之间相关性的证据已大幅增长，但仍然存在许多问题，有待进一步完善。

由于MG 发现较晚，受检测条件所限，仅在我国极少数医院开展检测[11]。因此临床诊疗过程中往往缺乏MG 相关数据。国内有关MG 的研究发现，广东一家STD 诊所就诊的患者中MG 阳性检出率为7.2% （男性7.4%，女性6.9%）[12]。此外我国一项针对直肠MG 感染的研究发现，直肠MG 阳性检出率约2.2%，且与女性、同性恋或双性恋、有生殖道症状及泌尿生殖系统MG 感染独立相关[13]。由于女性感染MG 后大多无症状，使得在女性中通过临床症状判断MG 感染比较困难，从而导致漏诊引起严重的并发症[5,14]。因此我们对上海市皮肤病医院STD 门诊的女性就诊者进行了一项横断面研究，同时针对患者生殖道、咽部及直肠三个不同的解剖学部位进行MG 检测，以评估MG 感染的患病率及相关因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象

对2021 年7—9 月在上海市皮肤病医院STD诊疗中心女性就诊者进行横断面研究。所有参与者均完成一份匿名问卷，收集有关年龄、婚姻状况、受教育程度等社会人口统计学特征、性行为数据及泌尿生殖系统症状的数据。最后提供无效问卷及2 周内使用过全身抗生素治疗的患者被排除在外。

1.2 样本采集

所有患者均提供了宫颈拭子及咽拭子标本，由于部分患者不愿配合直肠拭子采样，因此缺少部分直肠拭子标本（这些患者均口头告知无肛交史）。样本采集后应立即检测，未能及时检测的样本在－80℃条件下保存，依据试剂盒推荐样本反复冻融次数应小于5 次。

1.3 样本检测

所有标本均根据试剂制造商的说明书（凯普生物科技有限公司提供）采用PCR-荧光探针法进行检测，荧光PCR 仪为ABI 7500。扩增条件为50℃ 2 min，95℃ 10 min，95℃ 10 s、56℃ 50 s（单次荧光采集）共45 个循环，38℃ 5 s。Ct 值≤40且有明显S 型曲线的样本判为阳性。

如果患者近30 d 内有以下情况，如排尿困难、尿道炎（瘙痒）、阴道炎、性交痛和/或性接触后阴道出血、宫颈炎、盆腔炎（包括子宫内膜炎或输卵管炎），或既往有过不明原因的自然流产、怀孕困难的经历，则定义为有症状患者。近期有多个性伴侣或临时性伴侣，发生无保护性行为定义为高危性行为。

所有参与者均知情同意。本研究经过上海市皮肤病医院医学伦理委员会批准。

1.4 统计学方法

问卷信息和实验数据均录入到Excel 表格中存储。数据分析采用SPSS 26.0 版本（IBM 公司，美国）。分类变量以数值和百分比表示，连续变量以均数±标准差表示。单因素分析酌情使用χ2检验或Fisher 确切概率法评估与MG 感染相关的因素。将单因素分析中P＜0.2 的相关变量纳入到多因素logistic 回归模型中，采用基于最大似然估计的向前逐步回归法，以确定MG 感染的独立危险因素。本次研究过程中双侧P＜0.05 时，认为差异具有统计学意义。

2 结果

共有122 例女性患者参与了研究，其中1 例患者中途退出且问卷已销毁，2 例患者问卷填写无效，14 例患者拒绝采集直肠拭子。根据问卷收集的信息排除2 周内使用过抗生素的患者，最终98例患者的信息和样本被纳入分析，98 例（100%）患者均提供了宫颈拭子和咽拭子，88 例（89.8%）提供了直肠拭子。纳入研究的患者年龄为（32.3 ±8.8）岁。其中2 例（2.0%，2/98）患者为双性恋。39 例（39.8%，39/98）患者告知有过口交史，3 例（3.4%，3/88）患者有过肛交史。一半以上的患者（59.2%，58/98）有泌尿生殖系统症状，所有患者均未反映泌尿生殖系统以外的症状（咽部和直肠部位）。

本次研究发现MG 在女性患者中的整体阳性率为19.4%（19/98）。在三种不同解剖学部位样本中，发现直肠拭子MG 阳性率最高（13.6%，12/88），其次是宫颈拭子（9.2%，9/98），咽拭子中最低（4.1%，4/98），三者之间差异无统计学意义（χ2=5.300，P=0.071）。MG 阳性患者中有5 例（26.3%，5/19）宫颈拭子及直肠拭子同时检出阳性。三个不同解剖学部位MG 阳性率分布情况及相关因素分析结果分别见表1、表2 和表3。

表1 泌尿生殖道标本中MG 感染的单因素和多因素logistic 分析Table 1 Univariate and multivariate logistic regression analyses of risk factors for urogenital tract specimen-based M. genitalium infection

表2 咽部标本中MG 感染的单因素和多因素logistic 分析Table 2 Univariate and multivariate logistic regression analyses of risk factors for pharyngeal specimen-based M. genitalium infection

表3 直肠标本中MG 感染的单因素和多因素logistic 分析Table 3 Univariate and multivariate logistic regression analyses of risk factors for rectal specimen-based M. genitalium infection

单因素分析结果显示，女性宫颈拭子MG 感染患病率与近期高危性行为（57.1%，4/7）显著 相 关（OR22.933，95%CI3.995～131.645，P=0.001）。在偶尔或从未使用过安全套的女性中宫颈拭子MG 阳性率为15.8% （6/38），高于经常或一直使用安全套的女性（5.0%，3/60），但差异无统计学意义（P=0.086）。尽管宫颈拭子MG 阳性率与受教育程度、性伴个数无明显相关，但依然发现本科以下（12.7%，7/55）、有2 个及以上性伴侣（16.7%，2/12）的女性MG 阳性率是本科及以上教育水平（4.7%，2/43）、近6 个月内无或仅有1 个性伴侣（8.1%，7/86）的2～3 倍。在有泌尿生殖系统症状患者中MG 阳性率为8.6%（5/58）稍低于无症状患者（10.0%，4/40）。将有无高危性行为及使用安全套的频率纳入多因素logistic 回归模型中分析，我们发现有高危性行为（OR22.933，95%CI3.995～131.645，P＜0.001）与女性宫颈MG 感染独立相关。

咽拭子MG 阳性患者中有1 例（25.0%，1/4）有口交史，且该患者生殖道拭子同时阳性。而在有口交史的患者中仅1 例（2.6%，1/39）咽拭子检测阳性。直肠拭子MG 阳性患者中仅有1 例（8.3%，1/12）患者有肛交史。41.7% （5/12）的直肠MG阳性者同时存在生殖道MG 阳性。在单因素分析中发现咽拭子及直肠拭子MG 阳性率与患者年龄、受教育水平、安全套使用频率、过去6 个月内性伴个数、有无高危性行为、既往是否感染过其他性传播性疾病及有无泌尿生殖系统症状均无明显相关性。在分析过程中我们发现尽管直肠MG 感染患病率与这些因素无统计学意义上的相关性，但在年龄＞30 岁、很少或从不使用安全套及近期有高危性行为的群体中其患病率均较高。我们还发现直肠MG 感染在无泌尿生殖系统症状患者中患病率（20.0%，8/40）明显高于有症状者（8.3%，4/48），差异无统计学意义。

3 讨论

本研究发现上海市皮肤病医院STD 门诊女性就诊者中MG 感染患病率为19.4%（19/98），且在女性三种不同解剖学部位MG 阳性率不同，其中在直肠拭子中最高（13.6%，12/88），其次是宫颈拭子（9.2%，9/98），咽拭子中最低（4.1%，4/98）。较广东一家STD 诊所研究数据公布的女性患者宫颈拭子中MG阳性率（6.9%，13/189）稍高[12]。而在一项有关留尼旺岛STD 诊所就诊的女性患者的研究报道发现MG 阳性率在泌尿生殖道样本、咽拭子及肛拭子中分别为2%、0.7%及1.1%[15]。丹麦的一篇报道发现在22～23 岁一般女性群体生殖道样本中MG 阳性率仅为2.3%（21/921）[16]。本研究中女性MG 阳性率显然高于其他STD 诊所，由于缺乏上海地区一般人群中MG 感染的发病率，无法进一步分析其阳性率高的原因。由于本研究的人群来源于上海最大的STD 门诊，因此MG 感染患病率结果可能并不适用于一般人群。

研究显示女性感染MG 后大多无症状，但女性MG 感染患者有阴道分泌物异常、排尿困难、盆腔炎相关症状（腹痛），性交困难也有相继报道，部分研究已经证实了MG 感染与女性尿道炎、宫颈炎、子宫内膜炎和盆腔炎之间的关联[17-20]。本研究中并未发现三个不同解剖部位MG 阳性率与女性泌尿生殖系统症状之间相关。相反我们发现MG 阳性率在无泌尿生殖系统症状人群的生殖道样本（10.0%，4/40）及直肠样本（20.0%，8/40）中普遍高于有症状的患者（8.6%，5/58；8.3%，4/48）。这进一步证实了与多数其他STD 病原体一样，女性中MG 感染与生殖系统症状的相关性明显弱于男性[5]。英国、美国CDC、澳大利亚和欧洲的指南都建议在男性有尿道炎、女性有盆腔炎和宫颈炎等症状的患者中检测MG。然而如果不对无症状女性患者进行MG 检测，将在很大程度上造成女性MG 感染漏诊的发生，从而增加女性严重并发症的产生。由于目前缺乏有关MG 感染的前瞻性研究，MG 导致盆腔炎、不孕症和不良妊娠结局的风险还是未知的，进一步探索MG 感染对女性生殖健康预后的影响是必要的。

研究发现女性患者中咽部MG 阳性率最低（4.1%，4/98），在有口交史的患者中MG 阳性率仅为2.6%（1/39）。在留尼旺岛一家STD 门诊就诊患者的一项研究中发现女性咽部MG 阳性率仅为0.7%（2/279）[15]。虽然在咽部发现MG 感染，但没有证据表明它会引起口咽症状或全身疾病[1]。目前有关咽部MG 感染的研究报道极少，因此MG 感染在咽部发生率较低的原因还有待进一步证实和探索。

本研究发现女性就诊者中直肠MG 阳性率为13.6%（12/88），明显高于在中国其他两家STD 门诊（天津、广西）就诊的女性（3.1%，24/767）[13]，但低于在西雅图STD 门诊就诊的女性（22.0%，11/50）[8]。值得注意的是我们发现在直肠MG 阳性患者中仅有1 例（8.3%，1/12）有肛交史。以往的研究往往在有肛交史的男男性行为（MSM）群体中检测直肠MG[21-22]，只有极少数研究报道在无肛交史的女性中也伴随直肠MG 感染[8，13]。我们发现约一半（41.7%，5/12）的女性直肠MG 感染者在泌尿生殖系统解剖部位也伴有MG感染，这与我国其他2 个STD 诊所发现的52.94%（9/17）及西雅图STD 诊所65% 女性直肠MG阳性者同时伴有泌尿生殖部位感染相一致[8，13]。目前尚不清楚没有肛交史的女性中直肠MG 通过何种途径获得。其中一种可能是类似于直肠沙眼衣原体感染，由于女性阴道与肛门比较近，女性通过性或者卫生习惯（从前到后擦拭）将阴道部位的MG 自动接种到直肠[23]，当然自我填写表格时可能出现不真实报告或回忆偏差也影响肛交的真实情况。研究发现与直肠MG 感染显著相关的因素包括：女性、同性恋或双性恋及感染泌尿生殖系统MG 的患者[13]。虽然直肠感染与直肠疼痛和溃疡等伴随症状之间的联系尚不清楚，但如果不及时发现和治疗，直肠感染可能进一步导致尿道受累[24]。因此直肠MG 感染不仅应考虑在男性人群中，也应考虑女性患者，特别是合并泌尿生殖系统MG 感染的女性，需要为这些患者制定适当的直肠MG 筛查和治疗策略。

与其他STD 病原体一样，MG 感染与泌尿生殖系统症状的关系强度在女性中低于男性[5]。尽管MG 感染与大多数女性泌尿生殖系统症状之间的联系已经被证实，但研究结果的统计意义并不总是一致的。研究发现感染MG 的女性患盆腔炎、不孕症和不良妊娠结局的风险均增加，它可能是一种重要的致病病原体。然而，在推荐常规筛查之前，还需要更多的数据来加以验证。为了清楚地证明其因果关系，在女性中开展MG 的前瞻性研究是必要的，特别是关于MG 感染与女性盆腔炎和不孕症之间的相关研究。明确检测和治疗MG 感染是否可以预防女性不良后遗症，如盆腔炎、不孕不育和不良妊娠结局，这些数据对于准确判断MG对女性健康的影响程度以及控制方案的成本效益程度将是必要的。

上海地区缺乏性病高危人群和一般人群中MG感染患病率和发病率的研究，虽然本研究的样本量尚不能推测整体人群，但也是首次对高危人群中MG 感染患病情况的有益探索。本研究发现上海STD 门诊就诊的女性患者中MG 感染患病率较高，需要引起社会的广泛关注。其中有高危性活动史是患者生殖系统MG 感染的独立危险因素。因此在我国STD 门诊中应积极开展MG 筛查，为这些患者制定适当的治疗策略，以减少高危性活动人群中MG 感染的传播。

本研究存在的不足主要包括以下几点：①收集到的临床样本量不够大，可能导致患者MG 感染的相关因素被掩盖；②所有样本均来自于上海市皮肤病医院STD 门诊就诊的女性患者，这部分人群中STD 感染的概率普遍高于一般人群，因此得到的MG 感染患病率数据不适合推测一般人群。③由于样本全部来源于STD 门诊，因而缺乏健康女性人群中的数据，未能将健康人群中的情况进行对比分析。后期我们将进一步完善以下方面的相关研究：①继续扩大样本量深入探索女性MG感染现状及相关因素，同时对女性MG 阳性样本进行抗生素耐药性检测；②在后续的研究中将纳入健康女性群体，完善缺乏健康人群数据的不足之处；③探索直肠MG 感染的传播途径，利用基因检测手段追溯直肠MG 来源。