基于人机因素的作战训练安全风险评估分析

刘伟

（苏州市消防救援支队，江苏苏州 215000）

0.引言

“海恩法则”提出：“一起重大的安全事故背后都会有29个事故征兆，每个征兆背后又有300个事故苗头，每个苗头背后还有1000个事故隐患。”安全事故发生的罪魁祸首是对一些隐患、苗头、征兆的忽略。通过对大量事故发生后的统计分析，事故都是由人的不安全行为、机（物）的不安全状态两个因素造成的[1]。因此，遏制安全事故的发生，就需要有效改变人的不安全行为，提升机器或物体的安全状态，切实消除或规避不利安全的内外环境，才能有效遏制事故发生。

1.主要事故风险

自改革转隶以来，消防救援队伍作为应急救援的主力军，除负责灭火救援任务外，还要承担危险化学品泄漏事故、道路交通事故、建筑物倒塌事故、重大安全生产事故、洪涝地震等自然灾害、社会救助等应急救援任务，面临的救援任务越来越复杂，处置环境也更加危险，导致消防员作战训练伤亡风险不断增加。无论是不同种类的火灾事故，还是不同类型灾害事故，根据部局战训处2010—2021年近10年间共接报的111起消防员作战训练过程安全事故进行分析，找出了爆炸、坍塌、中毒和窒息、车辆事故、物体打击、淹溺、灼烫伤、高处坠落和触电等9种风险或多风险叠加是致使消防员产生伤亡的主要原因[2]，而以上导致的安全风险事故均跟消防员的不安全行为、作用物（车辆、器材装备或所接触的环境物质）的不安全状态等要素相关联。

2.事故风险分析

本文通过材料收集、问卷调查以及实际观察等手段，从消防员、作用物（车辆、器材装备或所接触的环境物质）两个基本要素进行分析，找出“2-4”作战训练安全事故模型的影响因子和评估关联，以期能够提升消防员安全防范水平，降低灭火救援作战训练安全伤亡。

2.1 消防员的不安全行为

按照消防员在灭火救援作战训练过程中所呈现的具体行为方式，除去作战训练负责人错误指挥或指令因素造成的事故，从消防员不安全行为中分析筛选出以下18种安全事故概率较高的行为：（1）持续监控不到位、不全面；（2）个人防护装备等级不达标；（3）火情侦查不细致、后续侦察未跟进；（4）阵地设置不当或后续调整不及时；（5）仓促展开行动；（6）安全监护不足；（7）通讯中断或不畅；（8）冒然深入不熟悉的内部空间；（9）安全措施不保证强行进入；（10）连续疲劳作业；（11）对结构坍塌征兆不敏感；（12）对建筑物结构缺乏合理判断；（13）特种装备操作或灾害事故培训不足；（14）车辆及器材装备操作不当；（15）对环境变化不敏感、不熟悉；（16）紧急避险自救能力不强；（17）应急物资储备不足；（18）作战训练预案不完善、不实际。

2.2 作用物的不安全状态

按照消防员灭火救援作战训练过程中直接或间接接触作用的物体以及所处环境状态，从消防员作用物（使用车辆、器材装备或所接触的环境及物质）的不安全状态中归纳整理出以下16个安全事故概率较高的状态：（1）密闭空间的烟雾颗粒或其他有毒气体；（2）致命高压带电体；（3）脆弱的建筑或其他物体结构件；（4）燃烧产生的高温热辐射；（5）安全防护装备缺失或异常；（6）易燃易爆物品；（7）具有主动攻击性的危险生物；（8）作业高空区域；（9）激流或深水区域；（10）密闭或半密闭作业受限空间；（11）恶劣或突发气候变化；（12）特种压力容器；（13）高温或低温物体；（14）车辆装备或其他作业工具存在明显缺陷或异常；（15）强光或黑暗环境视觉障碍；（16）高压高速物质。

2.3 事故致因“2-4”模型分析

事故致因“2-4”模型是在海因里希事故致因理论的基础上发展起来的一种现代事故致因链理论，“2-4”模型认为每个事故的发生都由组织内部人员直接导致，事故造成人员归属于某个组织，人的不安全动作和物的不安全状态是造成事故发生的直接原因，间接原因具体化为个人行为的安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳，在管理层防范的基础上的具体化和细化分析。“2-4”模型分析方法的基点在于一次性不安全动作的分析，动作可以被记录并对动作的正确性进行评价，动作过程的潜在原因是由动作者的安全知识不足、安全意识不强和安全习惯缺欠这些潜意识间接引导造成的[3]。

按照事故致因“2-4”模型分析，我们将作战训练安全伤亡事故分为两个层面的内容，即消防员个人层面和作战训练组织管理层面。消防员个人层面的原因可以分为直接原因（人的不安全行为和物的不安全状态）、间接原因（安全常识、行为意识、心理情绪、行为习惯）两个阶段；作战训练组织管理层面的原因可以分为根源原因（安全理念缺失）、根本原因（安全管理体系欠缺或不完善）两个阶段；以上4个阶段即构成一个完整的作战训练伤亡事故致因链。每起事故的发生都以某个相对独立的管理组织单位（比如一个作战训练序列整建制队站）为依托，而且直接由组织内部主要负责人（指挥员或班长骨干）导致。如图1所示。

图1 事故致因“2-4”模型[4]

2.4 “2-4”作战训练安全风险评估

据美国消防员灭火救援中伤亡原因分析，消防员在开始灭火救援前未进行基本风险评估是造成消防员伤亡的重要原因之一[5]。通过海恩法则所示，我们发现在作战训练过程中通过提前控制危险征兆和消除安全隐患，可以实现伤亡事故的预防。

通过事故致因“2-4”模型和影响因子相互关联规则分析，安全员可以采集与作战训练过程中发生关系最紧密的轻微事故类型数据An；轻微事故发生前，最常见的征兆数据Bn；行动前征兆发生时，最可能潜在隐患数据Cn[6]。通过事件之间相互连锁关联的规则，安全员还可以直接分析安全隐患与伤亡事故发生之间的关系、行动前征兆与伤亡事故发生之间的关系。按照发生概率和隐患权重从大到小的顺序，逐一进行纠正整顿，彻底消除安全隐患，步骤如下：

（1）与伤亡发生具有强链接的因素（轻微事故、征兆、隐患）作为最优先纠正整顿对象（比如个人防护不到位、违反操作规程、生理心理障碍、车辆装备故障、环境不熟悉擅自行动等），在作战训练中发现此类因素时，应立即进行纠正和查找原因。

（2）与伤亡发生具有中、弱链接的因素（轻微事故、征兆、隐患）作为次纠正整顿对象（比如个人操作培训不到位、一日生活秩序混乱、安全文化氛围不浓、安全理念不强等），在作战训练中发现此类因素时，应限期进行整改和查找原因，并在整改前做好行动防范工作。

（3）当发现事故征兆时，按照从强链接到弱链接的顺序分析查找安全隐患，提高安全监督和分析效率，并限期整改。

通过以上分析，我们在“支队—大队—消防站”三级指挥平台作战训练安全平时工作责任清单和作战训练安全“两个清单”的基础上，制作出作战训练安全风险评估清单，事故影响因素Fn对应事故致因“2-4”模型的两个层面4个阶段，依次按强链接至弱链接的危险程度从直接、间接、根本、根源原因查找组织和个人方面的影响因子，轻微事故An、事前征兆Bn、事故隐患Cn对应组织单元和消防员的具体行为状态，赋值Xn由专家或有经验的安全评估人员进行打分赋值，贯穿作战训练的前期、中期和后期全过程风险评估，如表1所示。

表1 作战训练安全风险评估清单

举例论证：某消防员在处置一起高空救援行动前，安全员对其进行事前征兆评估，发现其存在长期熄灯后玩手机、女朋友情感纠纷、遇事容易冲动、业务理论学习掌握不足等情况Bn，在处置过程中存在个人防护不到位、操作规程不熟悉、身体存在轻微擦伤、动作迟缓精神恍惚等情况An，在行动前征兆发生时存在潜在隐患安全绳破损、支点固定不牢、强风天气以及队站执勤人员交接更替力量不足等情况Cn，多起安全不利因素叠加对其进行综合评判，即采取立即中止行动并整改的纠正措施，由此可能杜绝一起作战训练安全事故的发生。

3.结论

通过从人机因素对灭火救援作战训练安全进行风险评估，采用事故致因“2-4”模型和相互关联规则使我们更加清晰地认识到人的不安全行为、机（物）的不安全状态是造成伤亡事故的直接原因，但根本原因是组织安全文化和作战训练管理体系缺欠。同时，在作战训练过程中，我们通过提前发现、控制危险征兆和消除安全隐患等变量因素可以实现伤亡事故的预防。

3.1 建立作战训练安全数据库

通过相关职能部门与基层队站联动互动和信息共享，建立涉及消防员、车辆装备、危险源对象、规则制度、组织文化等作战训练安全相关联的大数据库，建立危险事故和隐患关联方法，提前发现安全事故发生前的轻微事故、事前征兆、事故隐患相互关系，做到防范于未然。

3.2 开展预知危险想定训练

针对作战训练对象不同特点和作训全过程，以危险因素为对象，以攻坚班组和整建制队站开展安全教育和训练活动。通过危险预知训练（KYT），将训练成果有效转化成每一名消防员的实际技能和自觉行为，养成良好的安全意识，提高消防人员对危险因素的感受性、对作训的注意力及解决问题的实际能力，控制作训过程中的危险，预知和预防可能出现的事故。

3.3 健全安全员制度和培训模式

针对基层队站安全员能力缺失、实战应用不强、身兼数职等情况，亟待要求每一次的作战训练行动必须配备专职安全员，且专职安全员必须经过正规培训、持证上岗并开展经常性轮训，强化现场监控以及日常安全文化的教育，切实履行安全员职责。

3.4 制做作战训练安全正反示范教学汇编

建立一个统一的数据采集库，对历年来不同类型的消防救援人员伤亡的案例和调查报告进行收集，并定期组织各级消防人员学习和实战研讨，同时以安全专班的形式不间断地收集并下发学习基层队站作战训练安全好的经验做法以及隐患苗头性问题，形成“比、学、赶、帮、超”的作战训练安全文化氛围，真正把“人民至上、生命至上”的理念贯彻到作战训练工作的全过程、各环节。