静疗团队管理模式对PICC病人导管维护技能及并发症的影响

徐 丹

苏州高新区人民医院，江苏 215129

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)可有效降低反复穿刺所产生的疼痛，能避免反复穿刺对血管造成的损伤，降低穿刺引起的相关并发症[1]。PICC 置入和维护需由具备丰富操作经验的PICC专科护士完成，护理人员必须全面掌握PICC置管的专业理论知识，具备处理突发性问题的能力[2]。但是PICC置管是一项涉及多学科的复杂性护理工作，比如涉及感染、放射、介入治疗、血管解剖等知识，且PICC应用过程中有些情况比较复杂，即使是专业的PICC护士，也无法处理这些问题[3]。此外，病人带管出院后由于缺乏专业性导管维护指导，病人自身导管维护能力也与置管后并发症发生密切相关[4]。基于上述问题，有必要针对PICC置管相关并发症开展多学科、多团队合作，通过对团队成员职能划分，提高了团队成员PICC安全性护理管理效能[5]。本研究于2020年6月—2021年6月通过成立静疗团队探讨引起PICC置管并发症的相关因素，以提高病人置管安全性，延长病人导管留置时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年5月—2020年5月在本院行PICC治疗的110例病人设为对照组，选取2020年6月—2021年6月在本院行PICC治疗的130例病人设为观察组。纳入标准：病人需要进行化疗治疗；首次置入PICC；病人穿刺部位血管状况良好，肢体活动正常；病人对本研究知情，愿意配合。排除标准：先天性血管畸形；接受过≥2次PICC置管病人；有静脉血栓史。对照组：男55例，女55例；年龄28～65(42.55±3.98)岁；疾病类型：肠癌25例，胃癌28例，宫颈癌32例，肺癌10例，其余15例；文化程度：初中及以下30例，高中/中专30例，专科及以上50例。观察组：男70例，女60例；年龄28～68(42.72±4.36)岁；疾病类型：肠癌36例，胃癌33例，宫颈癌20例，肺癌22例，其余19例；文化程度：初中及以下38例，高中/中专40例，专科及以上52例。两组病人临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

予以PICC导管常规护理。首先由专科护士与病人和家属进行沟通，讲解置管的必要性，完成知情同意书的签署。对病人的血管情况进行评估之后结合医嘱为病人置管。为病人发放PICC置管维护手册，叮嘱病人和家属观看手册，有问题时可以查询手册。在病人置管期间，如果出现问题，由专科护士结合护理经验进行处理，同时要完成基础的健康教育，让病人了解置管日常维护方法。

1.2.2 观察组

在对照组基础上为病人制定PICC多学科团队合作管理方案，具体措施如下。

1.2.2.1 构建多学科管理团队

①从相关科室抽调医护人员形成多学科管理团队，团队成员包括护理部副主任1名、超声科医师1名、放射科医师1名、介入科医生1名、肿瘤科医生2名、PICC专科护士3名、负责团队沟通协调工作人员2名。确定成员后，由组长组建微信群，全部成员进入微信群，在群中交流日常工作。②开展团队人员培训工作。培训方式有个体培训和集体培训。集体培训需要让成员了解本团队组建的价值，明确制度管理，对成员的职责进行划分。个体培训的内容为PICC专业知识，具体内容包括血管解剖、药理学、放射影像知识、血管超声知识、置管流程、维护流程、并发症应急处理预案等。③对团队成员进行分工。医疗行政管理人员负责牵头和协调工作，确保各项工作的顺利开展。PICC专科护士入选标准：熟练掌握PICC置管技术，具有本科及以上学历，专科护理工作时间≥5年。主要工作职责是负责组织小组成员开展多学科会议，并针对病人开展各项护理活动，比如健康教育、动态评估导管情况、处理并发症等。超声科技师入选者必须熟悉PICC专业知识，具备丰富的工作经验，能够对血管条件差、置管困难的病人进行有效的评估和筛查。如果病人出现了静脉血栓，需要超声科对其进行诊断随访。影像放射科技师入选者必须熟悉PICC知识，具备丰富的影像学工作经验，主要工作内容是负责置管后的尖端定位和报告，并能够针对导管异位的情况提出有效解决调整方案。介入科医生由介入科主任担任，工作职责是处理好断裂和打折的情况。肿瘤科医生由主治医师及以上职称人员担任，工作职责是协助专科护士处理PICC引起的并发症。

1.2.2.2 PICC多学科团队管理模式的实施过程

开通门诊、急诊绿色通道。绿色通道的建立，能够保证多学科协调制度的顺利推进，提高对PICC相关并发症的处理速度和处理能力，对一些严重的问题采取应急处理。病人进入绿色通道后，协调人员及时告知各相关科室，对病人提供各项检查和治疗：对于静脉血栓形成病人，由超声科、肿瘤科医生负责处理；对于导管断裂病人，由介入科医生会诊处理，情况严重的病人需要接受导管断裂捕捞术。影像科建立导管尖端定位专用窗口，能够在30 min内完成定位检查。超声科为疑似置管引起的血栓病人设立快速诊断通道，提高救治效率。

形成PICC 多学科会诊制度。PICC多学科团队成员均需要参与会诊，团队协调者负责统筹安排会诊工作，会诊探讨的问题集中为3点：置管前的处理和注意事项；置管中的复杂疑难问题；置管后的异常并发症。在会诊过程中，专科护士就工作中遇到的难点问题提出申请，护士长开展科内讨论并确定拟请专家。之后由专科护士通过院内电子系统填写完成多学科会诊单，会诊单通过信息平台传递至各位参会专家。专家接收会诊邀请之后，查阅病人电子病历，了解病人的情况，初步拟定解决问题的方法，并和专科护士交流病人的病情。当专科护士遇到PICC置管问题时，可以利用微信群与其他成员进行讨论，并通知进行会诊，所有成员在收到通知后2 h内到场，处理问题。对于紧急情况，只需要电话通知成员参加会议即可，要求所有与会人员在10 min内到达现场，并启动临时预案。在病人置管期间，对于紧急情况必须做到及时处理，如病人出现PICC导管移位的现象，需要邀请影像科医生协助完成处理，对于拔管困难或者是管体在病人身体内断裂的情况，则需要由介入科医生协助进行处理。在处理的过程中，专科护士必须要参考PICC置管的相关治疗指南，结合病人的实际情况制定个体化的干预方案。并且将方案内容填写在意见栏内。就方案内容向病人和家属进行详细的说明，获得病人的配合和支持。学科会诊实施专家首诊负责制，在多学科会诊结束之后，需要对会诊的内容进行意见总结，并上传到病案管理系统之中，在护理部备案，并通过微信群内和其他成员分享学习的经验和体会。次日进行回访，并跟踪随访直至问题解决，针对过程中没有及时处理的问题，需要进一步向上级部门汇报。

开展多学科会议。每个月组织1次PICC多学科会议，会议要点是就近期出现的PICC复杂疑难病例及出现的不良事件进行总结和讨论。每次开会的时间定为月底最后一个工作日15:00，参会人员为团队固定专家成员。具体流程如下：①会议前，由PICC专科护士主动与病人进行沟通，询问他们对近1个月阶段护理干预的感受，并询问他们还有哪些需求，将病人的想法完整地整理出来。尤其是要对本月的疑难病例资料进行整理和标记，在会议的前2 d或3 d，将这些资料发送到微信群里，团队成员可以随时查看资料，并结合资料中显示出的5 d内以检索文献资料。②会议中，通过圆桌会议的形式进行会议，团队成员共同参与讨论，平等交流，无等级约束，大家可以无顾虑地表达自己的想法和见解。在会议过程中，连接肿瘤病人电子病历系统，由影像科技师进行解读病人的影像学资料，参考PICC治疗指南，针对病人的情况提出干预方案，形成可行的治疗计划。将专家的不同想法进行整合，形成共识，实施后检查质控效果情况并列出改进流程。总结PICC疑难病例处理经验，并在最后阶段确定下一期会议的讨论主题。③会议后，由专科护士整理专家发言，执行会议所提出的干预措施，并对实施效果做出评价。对多学科讨论的病例开展跟踪随访并为病人建立档案资料，指导督促病人执行。每个季度，都需要将会议的情况以书面形式进行总结，汇报到护理部，形成长效机制。

对病人实施继续教育。团队定期召集病人回院进行PICC导管维护知识培训，培训内容包括PICC置管适应证、PICC禁忌证、血管选择、敷料固定及更换、冲管封管操作规范、封管步骤、肝素帽更换步骤、并发症处理细则、病人健康指导等，由PICC责任护士现场向病人展示相关操作，并让病人复述相关注意事项及操作流程，提高病人对PICC置管认识。

1.3 观察指标

由责任护士对两组病人随访3个月，随访结束后比较两组干预前后自护能力，并记录两组穿刺依从率、一次穿刺成功率、穿刺并发症及病人导管维护满意度。①自护能力：采用自我护理能力量表[6]对病人进行评价，量表包括PICC维护知识、PICC维护责任感、PICC维护技能、自我概念4个维度，共43个条目，每个条目采用Likert 4级评分法，总评分为43～172分，评分越高说明病人自护能力越高。②穿刺依从性：采用自拟的PICC穿刺依从性量表评价，量表包括导管日常维护、并发症预防、饮食管理、定期门诊随访等方面依从性，共10个条目，每个条目根据病人依从性赋值1～4分，合计10～40分，>30分为依从。量表经3名PICC专家共同修订，量表Cronbach′s α系数为0.812，信度系数为0.852，提示量表信效度理想。③一次穿刺成功是指病人穿刺至随访结束时没有因导管移位、脱管等意外事件而需要重新置管。④并发症：包括导管堵塞、导管移位、导管相关血流感染、机械性静脉炎/血栓等并发症。⑤导管维护满意度：采用自拟的PICC病人置管满意度调查问卷进行评价，问卷从导管穿刺、导管维护效果、导管并发症预防、导管留置时间、导管维护宣教等方面进行评价，包括满意、一般、不满意，病人可根据自身情况选择合适的选项，量表经3名PICC专家共同修订，量表Cronbach′s α系数为0.845，信度系数为0.810。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组干预前后自我护理能力评分

干预前两组自我护理能力总评分及相关维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组自护能力总评分及相关维度(包括PICC维护知识、PICC维护责任感、PICC维护技能、自我概念)较对照组明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预前后自我护理能力评分比较单位：分

2.2 两组导管置管效果

观察组一次穿刺成功率、导管维护依从率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组导管留置时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组导管置管效果比较

2.3 两组病人导管留置相关并发症发生率

观察组导管堵塞、导管移位、导管相关血流感染、机械性静脉炎/血栓等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组病人导管留置相关并发症发生率比较 单位：例(%)

2.4 两组病人对导管维护满意度

观察组对导管穿刺、导管维护效果、导管并发症预防、导管留置时间、导管维护宣教等方面满意率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组病人对导管维护满意度比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 静疗团队管理模式对PICC病人自护能力的影响

自护能力是指个体为了维持自身健康而采取的积极行为[7]。研究指出，提高PICC病人自护能力将有助于病人更好维护导管，降低置管相关并发症[8]。本研究结果显示，观察组干预后自护能力总评分及相关维度评分较对照组明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明基于静疗团队管理模式能有效提高PICC病人自护能力。原因为静疗团队的建立加强了对PICC病人健康宣教，通过定期组织病人参与PICC导管维护健康指导提高了病人对PICC维护相关知识及操作流程的认知，使病人带管出院后仍能很好地运用自身掌握的知识及技巧对导管进行维护，因此提高了病人导管自护能力[9]。

3.2 静疗团队管理模式对PICC病人穿刺成功率及并发症的影响

PICC一次穿刺成功有助于降低并发症的发生，延长病人的带管时间，对提高PICC满意度有重要意义[10]。本研究通过成立静疗团队对PICC病人实施管理，结果显示，观察组一次穿刺成功率、导管维护依从率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明基于静疗团队管理模式可提高PICC病人穿刺成功率及置管依从率，从而有效降低PICC置管并发症。考虑可能由于静疗团队管理模式穿刺前对病人系统化的置管前评估，通过判断病人的血管状态，分析病人是否存在发生并发症的高危因素，对这些因素开展预见性护理，从而控制不良事件的发生风险[11]。完成穿刺之后，对病人进行常规胸片定位检查，判断导管的尖端位置并保证位置准确，当检查出现导管尖端异常时，需要经放射科技师调整到正常状态即可[12]。由于专科护士所掌握的导管尖端定位知识并不全面，通过与放射科技师进行多学科合作，共同解决问题，可达到最佳的处理效果[13]。同时放射科技师可以应用自身所掌握的技术图像处理能力完成对尖端位置的量化处理，测量导管尖端到最佳位置的距离，由专科护士重新调整位置，因此能避免穿刺错误导致导管移位发生，提高穿刺成功率[14]。此外，静疗团队管理模式能有效提高病人导管维护技巧，避免病人带管出院后由于自身护理不当而引起的相关并发症，有效降低并发症发生率，延长导管留置时间[15]。

3.3 静疗团队管理模式对PICC病人留置导管并发症及满意率的影响

病人对留置导管维护的满意度可反映PICC管理效果[16]。本研究结果显示，观察组对导管穿刺、导管维护效果、导管并发症预防、导管留置时间、导管维护宣教等方面满意率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明静疗团队管理模式可提高PICC病人导管维护效果，从而提高病人导管维护的满意度。这是因为静疗团队管理模式充分发挥了团队成员优势，当PICC病人护理工作中遇到问题时，团队成员能共同针对相关问题制订有效的决策并共同解决，从而有效降低并发症，保障了PICC病人置管安全性，提高了病人对导管维护的满意度[17-18]。

4 小结

静疗团队管理模式能有效提高PICC病人导管维护技能及导管维护依从性，降低病人导管相关性并发症，延长导管留置时间，提高病人导管维护满意度。为提高静疗团队管理PICC维护技能，定期需对团队成员进行规范化PICC培训，以提高团队成员管理能力。