运用Swanson理论对中晚孕非预期胎儿丧失家庭关怀疗护的效果

陈 霓

深圳市宝安区妇幼保健院，广东 518100

非预期胎儿丧失是在妊娠过程中因各种原因“突然发生”的胎儿或新生儿死亡的丧失痛，过程中涉及很多伦理问题，对丧亲家庭和照护者都造成严重的身心影响，且研究显示丧亲照护者的状态也是影响此家庭的主要因素[1-3]。研究显示，死胎发生后3个月，85%的孕产妇以流泪来表达悲痛[4]；14.2%的死胎配偶存在焦虑症状[5-6]。有研究表明，尽管部分夫妻在死胎发生后变得更亲密，但死胎家庭的离婚率高于正常活产家庭，因为死胎带来的心理创伤会给婚姻关系增加压力，导致冲突及情感退缩，对亲密的夫妻关系产生威胁[7]。Swanson[8]于1991年提出涵盖了“了解、在旁陪伴、为他做某些事，使其能够树立信心，维持信念”5个过程关怀照护理论，已被广泛运用于临床护理当中。本研究运用Swanson理论，对中晚孕非预期胎儿丧失家庭施行个性化哀伤关怀疗护后，取得了较满意的效果，现就Swanson理论的关怀疗护问题进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年6月—2021年8月深圳市宝安区妇幼保健院中晚孕非预期胎儿丧失住院的产妇及其配偶为研究对象。纳入标准：①孕20周及以上。②存在以下任一情况者发生难免流产者，即经B超检查，产科医生确诊胎死宫内者；因孕妇自身疾病原因有医学指征需引产者;经本院产前诊断中心确认胎儿患有畸形建议引产者；死产孕妇。③产妇及配偶愿意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：孕妇存在意识障碍或其他精神疾病，无法正常沟通；研究中途退出者。共纳入54例产妇及其配偶，期间脱落4例，最终50例产妇及其配偶参与本研究，产妇年龄(30.32±4.76)岁，婚龄(4.27±3.52)年，孕次(2.04±1.03)次，产次(0.54±0.61)次，终止孕周(31.34±4.35)周，配偶年龄(32.80±5.25)岁。本研究已通过本医院医学研究伦理委员会的审查。

1.2 方法

1.2.1 成立“木棉花天使关怀小组”

由资深妇产科医生、助产士、主管护士、心理沙盘师、心理科医生组成临床多学科团队，成立“木棉花天使关怀小组”，提供适宜的临床支持服务。产科医生负责产科诊疗，生殖健康科、产前诊断医生负责优生优育咨询；助产士和责任护士进行个性化哀伤关怀疗护、丧婴护理、产后随访、心理沙盘、家庭宣教；心理医生协助个性化量表的建立，心理评估与治疗。

1.2.2 运用Swanson理论制定个性化哀伤关怀疗护的实施流程及人员培训

通过前期对非预期胎儿丧失产妇的问卷调查，回顾性进行数据分析，将实施方法以表单方式呈现，分为3部分。第1部分：整理共性的情绪问题及应对方式，共6项共性的情绪问题，对应问题进行同质化应对话述的沟通。第2部分：进一步沟通了解，总结出6项沟通访谈表，根据此循序渐进的引导其愿意倾诉，予倾听并满足其需求，根据个案需求制定个性化的关怀措施。第3部分：整理总结出产后访谈的6项内容，进行延续跟踪。将此关怀措施的实施流程，对本科室医护人员、产房助产士分3批进行培训，并熟知实施内容。

1.2.2.1 了解(确认入院至分娩前)

使用第1部分的情绪问题及应对方式表进行访谈沟通。①在独立房间，保护好隐私，专人接待访谈，建立个案的信任，鼓励其表达与倾诉，适时予握手、拥抱等非语言性安抚，细心解答产妇的疑问。②根据其意愿与需求，安排提供单人疗护房间，或同为非预期胎儿丧失的病案同住，避免其与有健康新生儿和健康产妇共住同一间病房。③介绍须知，尽力取得病人及配偶的同意并签字配合，进行评估量表填写。④通过第2部分6项的沟通访谈表，了解个案及配偶的需求、创伤后应急反应心理并记录至表单。沟通过程中动态评估个案及配偶的心理变化及情绪，适时可让其按照此表书写出个人需求，从而制定个性化的关怀措施。⑤住院期间配偶予全程陪伴。

1.2.2.2 在旁陪伴及为其做某些事(引产术至分娩)

①讲解采取引产的处理方式、相关注意事项及可能发生的情况。②根据访谈收集的情绪清单和个性化需求进行关怀疗护，如：由病区护士携带个案的疗护措施清单、花篮和内置装饰(羽毛，娟花，父母专门为婴儿准备的衣服，赠予宝宝的信件及其他纪念陪随物件)交于产房，形成书面文档与助产士进行交班。③分娩时提供单间独立产房，家属共同陪伴分娩，助产士一对一导乐陪伴，指导其正确进行拉马泽呼吸和自由体位分娩，并让配偶参与进来，必要时行麻醉分娩镇痛以减轻其宫缩的疼痛。④助产士在陪伴过程中，多使用肢体语言让其感受到我们对她的支持与关心爱护，尊重并满足产妇意愿，婴儿出生后，仔细检查，即做妥当整理和安置,告知其外观发现的异常情况，防止产妇看到丧婴后出现情绪愈加悲痛，防止产后出血的发生。⑤生命告别仪式：进行丧婴护理，予穿上父母为胎儿准备好的衣服，可根据个案需求，父母愿意者，由其来为婴儿穿衣，适时进行皮肤接触或拥抱,留下脚印或手印、胎发等其他措施。整理婴儿置于装饰花篮中，父母写给宝宝的信件及纪念物共同放置在婴儿身边，病情平稳或允许的条件下，播放父母孕教时的音乐，给予一个完整的告别，提供独立告别空间及足够的时间。父母写给宝宝的信件及纪念物陪同丧婴火化。⑥《木棉天使纪念册》：将婴儿的纪念物，如脚印卡与父母大拇指印成爱形心，胎发放于福袋中，一起装在特制盒内，赠予父母，带予心灵的抚慰。⑦产妇离开产房后，请将婴儿及父母赠予的随行物品共同放于专制的盒子中，给予生命的尊重。

1.2.2.3 树立信心(分娩后至出院)

①清楚地告知产妇和配偶婴儿的情况。②严密观察产妇生命体征，子宫收缩及阴道流血、心理情绪的变化，与其沟通交谈，使用第3部分产后沟通的6项问题，谈论如何帮助渡过此事和人生阶段，适当提供围生期失落和生命议题的书籍。③产后康复的宣教指导，如退奶、乳房护理、营养饮食、盆底康复等方面。④根据其意愿进行心理沙盘，评估量表及满意度的填写。

1.2.2.4 维持信念(出院1个月)

①转介产后门诊，出院1个月继续予评估量表的填写，同时结合心理沙盘，了解产妇及家属内心较真实的感受，给予进一步的心理疏导和建设。②优生优育科的转介，产科医生对其后续生殖生孕的健康指导。

1.2.3 效果评价

1.2.3.1 围生期悲伤量表(Perinatal Grief Scale，PGS)[9]

采用PGS评价非预期胎儿丧失对孕妇及配偶情绪的影响。该量表包括主动性哀伤、调适困难及失望3个维度，共33个条目。采用Likert 5级评分法，每个维度得分范围为11～55分，总分为33～165分，>90分表示达到悲伤情绪，得分越高表明悲伤反应程度越重。其中条目5、条目11、条目33项为反向计分。

1.2.3.2 领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)[10]

PSSS是一种强调个体自我理解和自我感受的社会支持量表，其包括家庭支持、朋友支持及其他支持3个维度，共12个条目。采用Likert 7级评分法，总分在12～36分为低支持状态；37～60分为中间支持状态；61～84分为高支持状态。总分越高说明个体感受到的社会支持越多。

1.2.3.3 创伤后成长量表(Posttraumatic Growth Inventory，PTGI)[11]

采用PTGI评价心理层面行为认知的转变。该量表包括人际关系、新可能性、个人力量、精神改变及欣赏人生5个维度，共20个条目。采用Likert 6级评分法，依次计0～5分，总分0～100分，分值越高预示创伤后成长水平越高。

1.2.3.4 疗护措施的满意度

该量表用于评估产妇对进行个性化关怀疗护措施的满意情况。采用Likert 5级评分法，分为非常满意(10分)、满意(8分)、一般满意(6分)、不满意(4分)、非常不满意(0分)。

1.2.4 资料收集方法

在中晚孕非预期胎儿丧失的孕妇及其配偶的入院当天、出院日及出院1个月发放PGS、PSSS、PTGI问卷104份，回收有效问卷100份，有效回收率为92.6%。在出院日向产妇发放疗护措施的满意度调查表50份，回收有效问卷50份，有效回收率为100.00%。

1.2.5 统计学分析

2 结果

2.1 干预前后产妇PGS、PSSS、PTGI得分

干预后，出院日、出院1个月的产妇PSSS、PTGI得分均高于干预前，PGS低于干预前，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 产妇干预前后PGS、PSSS、PTGI得分比较单位：分

2.2 干预前后产妇配偶PGS、PSSS、PTGI得分

干预后，出院日、出院1个月产妇配偶PSSS、PTGI得分均高于干预前，PGS低于干预前，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 产妇配偶PGS、PSSS、PTGI干预前后得分比较单位：分

2.3 关怀疗护措施的满意度

50例产妇中，35例评价10分，15例评价8分，平均满意度9.4分。

3 讨论

3.1 运用Swanson理论的个性化关怀疗护能缓解产妇及其配偶的悲伤程度

研究表明实施个性化悲伤关怀疗护后，产妇及其配偶的PGS、PSSS、PTGI得分均有所改善。由于受多方因素影响，非预期胎儿丧失被视为一种隐晦事件，多数人采取回避的态度对待[12]。丧失腹中胎儿的“特殊丧亲者”常笼罩于丧子的悲伤中难以走出，此种悲伤因不被社会认同、不能公开哀悼、得不到社会支持及无法提供象征性行为，而被称之为“被剥夺的悲伤”[13-14]，成为沉默的哀伤者，她们的悲伤无处安放。本研究提供产前、产时、产后三位一体的持续性人文关怀照护支持，建立标准化沟通访谈话述，通过访谈设立个性化的情绪清单和悲伤关怀疗护措施、丧失胎儿的照护、生命告别仪式、产后随访、心理沙盘等，为产妇及其配偶提供个性化措施，减轻其悲伤、自责与愧疚之感。

3.2 局限性与展望

目前尚缺乏中国本土化的科学系统的培训教育课程，今后还需努力提升对非预期胎儿丧失的妇女及家庭创伤的应对方式方法的技能，探索采用音乐疗愈方式，心理活动的沟通技巧，相应的培训与学习成长，对此类群体后续的追踪随访和疏导，转介机构和社会支持，包括下一次妊娠的依附关系建立，这一系列的机制构建还需完善细化整合。