预防性UAE联合宫颈双球囊在中期妊娠胎盘前置状态引产1例并文献复习

李若冰，彭景，尹恒，杜树国，赵云*

1 病例资料

患者40岁，G7P2，因“孕23+1周，产检发现胎儿畸形9 d”于2021年3月18日要求终止妊娠入住产科。既往体健，否认高血压、糖尿病、肝病等病史。患者末次月经2020年10月7日，预产期2021年7月14日，孕期定期在当地产前检查5次，2021年3月9日当地B超提示：单活胎，完全性胎盘前置状态，胎儿先天性心脏病(完全性大动脉转位可能)。3月13日我院复查B超提示：单活胎，完全性胎盘前置状态(胎盘位于下段前后壁，下缘完全覆盖宫颈内口，前壁胎盘长13 cm、后壁胎盘长14 cm、宫颈内口上方胎盘厚度2 cm)，羊水深度5.2 cm，胎儿先天性心脏病，完全性大动脉转位。我院产前诊断、多学科会诊，建议胎儿出生后分次进行心脏手术，孕妇及家属考虑胎儿出生后需要多次手术，且治疗效果欠佳，从优生的角度要求入院引产。孕妇孕前体质量指数为22.4 kg/m2，入院时体质量指数为24.8 kg/m2。27岁结婚，孕7产2，足月顺产2胎，人工流产4胎。产科检查：宫高24 cm，腹围88 cm，未扪及明显宫缩，未行内诊。辅助检查：肝功能、肾功能、血尿常规、凝血功能等未见明显异常。入院后经产科疑难病案讨论，制定的引产方案为：口服米非司酮(25 mg,bid×3 d)后，胎儿心脏注射10%氯化钾，同时羊膜腔注射利凡诺(100 mg)引产。患者于3月23日11时56分B超引导下行胎儿心腔内注射10%氯化钾+羊膜腔注射利凡诺手术，在穿刺胎儿心脏的操作过程中突感胸闷、手麻、呼吸不畅，立即停止操作，行给氧、胸外按压、开放静脉通道等处理，3 min后孕妇症状自行缓解。整个过程孕妇意识清晰，血氧饱和度100%，心率86～92次/min，后孕妇送入病房观察。3月23日15～16时进行全院多学科讨论，考虑孕妇穿刺过程中发生了不典型羊水栓塞。下一步处理方案：1.尽量避免再次羊膜腔穿刺操作；2.引产方案调整为：首先进行预防性子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)，介入完毕后立即置入宫颈双球囊(cervical double balloon，CDB),CDB留置时间根据宫颈成熟度和是否有活动性出血来定，若无出血，CDB留置时间为24 h。3月23日17时预防性UAE成功后立即行阴道检查，提示宫颈长3 cm，质地硬，Bishop评分2分。自宫颈置入CDB，宫腔和阴道球囊各推入生理盐水80 mL，观察30 min，孕妇无不适，回病房观察。观察期间：孕妇下腹部不规则疼痛逐渐变规律，间隔7～8 min,持续10～15 min，可耐受。3月24日17时取出CDB。内诊：宫颈质软，宫口开大2.5 cm。立即给予0.5%催产素加强宫缩。18时患者阴道出血约50 mL，色鲜红，立即在超声引导下行钳刮术。钳刮时，内诊宫口开大仍为2.5 cm，扩大的宫口被胎盘覆盖，胎盘色苍白。在超声引导下依次钳夹出胎盘组织、完整胎儿(长约15cm)，手术顺利，产时共出血100 mL。引产流程见下页图1。产后青霉素抗炎治疗(800万U,Qd×3 d)。第2天复查B超示：子宫及双侧附件正常，宫腔分离1 cm，复查β人绒毛促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-hCG) 879.75 IU/L。入院时血常规：白细胞计数6.82×109/L，中性粒细胞73.9%，血红蛋白114 g/L，超敏C反应蛋白1.08 mg/L。出院时血常规：白细胞计数13.06×109/L,中性粒细胞84.0%，血红蛋白104 g/L，超敏C反应蛋白1.87 mg/L。产后第5天出院。出院诊断：(1)不典型羊水栓塞；(2)完全性胎盘前置状态；(3)胎儿畸形；(4)中期妊娠引产术后。产后随访：产后4周复查β-hCG 3.75 IU/L，降至正常；产后35 d月经来潮。

图1 引产流程

2 讨论

随着我国生育政策的调整，很多高龄育龄妇女选择再次妊娠[1-2]，高龄孕妇发生胎儿畸形、死胎的概率明显增加[3-4]，同时，近年来胎儿系统超声在诊断胎儿结构畸形的技术水平在不断提升[2]。我国2020年关于前置胎盘诊断与处理指南将妊娠28周后前置胎盘分为两类：前置胎盘和低置胎盘，而在妊娠28周前、妊娠中期发现的前置状态的胎盘，常因胎盘“移行”而发生变化，若胎盘覆盖子宫颈内口的范围大于15 mm,分娩时前置胎盘的可能性较大[5]。中期妊娠胎盘完全覆盖宫颈内口或伴有胎盘植入，在引产的过程中位于宫颈内口的胎盘剥离或部分剥离，容易导致危及生命的大出血，必要时需行开腹手术、甚至子宫切除，这些会给孕产妇带来极大的身心创伤[6]。如何诊治该类孕产妇是产科医生临床工作的重点和难点，需要解决以下四个方面问题：一是选择合适的终止妊娠的方式;二是预防和处理产前、产时、产后大出血;三是中期妊娠宫颈条件不成熟时，如何选择合适的方式促宫颈成熟;四是多学科合作尽可能阴道分娩，避免剖宫取胎甚至子宫切除。

2.1 选择合适的引产方式

米非司酮能对抗孕激素对蜕膜的支持作用，提高子宫肌纤维对前列腺素的敏感性；同时，米非司酮能软化宫颈，可促宫颈成熟，与其他方法协同使用，不仅能提高引产的效率，而且可减少引产过程中对子宫颈的损伤[7]。米非司酮配伍米索前列醇引产用于孕16周以内的中期妊娠引产是安全有效的，成功率可达95%以上；妊娠16～26周，若依沙吖啶过敏或胎膜早破时，仍可使用[7]。依沙吖啶羊膜腔注射，可引起胎盘变性、坏死，蜕膜剥离，并通过改变妊娠子宫局部组织中的雌孕激素平衡状态，刺激内源性前列腺素的产生而诱发宫缩。在我国，超过16周的中期妊娠，引产首选米非司酮配伍依沙吖啶羊膜腔内注射，这种引产方式是安全、有效的。中期妊娠胎盘前置状态临床上使用米非司酮配伍米索前列醇或利凡诺是一种可考虑的引产方式[8]，这个时候需要利用超声和/或MRI来鉴别出是否伴随胎盘植入、植入的程度以及胎盘超越宫颈内口的程度等[5,9-10]。对剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入终止妊娠的专家共识(2018版)提到：阴道引产的报道较少，仅有的少量病例报道提示是在髂总动脉球囊阻断后或双侧UAE后再药物引产，取得成功。主要是依靠经腹剖宫取胎术或子宫局部病灶切除及修补术[11]。该病例未首先选择米非司酮配伍依沙吖啶，是考虑到该孕妇孕23周，完全性胎盘前置状态，前后壁几乎等长(13 cm，14 cm)，宫颈上方的胎盘厚度2 cm，若使用依沙吖啶，强烈的宫缩刺激宫口扩张、胎盘移行过程中容易导致难治性大出血，如何防治引产过程中的产前大出血是关键。

2.2 预防和处理产前、产时大出血

如何减少产前难治性大出血，曾万江团队[12]通过临床观察发现，在超声引导下向引产胎儿心内注射10%氯化钾，待胎儿死亡后再行羊膜腔内注射依沙吖啶或阴道填塞米索前列醇，对预防引产过程中的产前大出血有效。其理论依据为：K+引起胎儿心脏电机械活动异常，导致胎儿死亡，胎盘供血在胎儿死亡后明显减少，从而使宫缩发动后胎盘在移行过程中发生产前出血的概率减少。但超声引导下胎儿心脏注射10%氯化钾，需要产科和超声科医生密切配合，对技术要求高，若漏出的10%氯化钾进入母体血液循环，容易导致孕妇心跳骤停；长时间在超声引导下穿刺操作，也容易诱发羊水栓塞等罕见并发症。本例完全性胎盘前置状态病例，在超声排除穿透植入等情况后，首先采用的是10%氯化钾胎儿心脏注射，但在操作过程中发生了不典型羊水栓塞，该引产方案无法继续进行，需要调整。近几年，UAE技术在妇产科出血性疾病中得到较好的应用[13-15]，中期妊娠、有出血的高危风险，是急诊UAE止血还是预防性使用UAE？临床上存在争议[16-17]。贺芳等[7]根据引产方式的不同，将中期妊娠完全性胎盘前置状态孕妇85例分为直接剖宫取胎组、预防性UAE+药物(米非司酮配伍依沙吖啶)组和直接药物(米非司酮配伍依沙吖啶)组，发现预防性UAE组有较少的出血量，但引产过程中发热率最高；直接药物引产组有较高的急诊UAE率(37%，13/35)和急诊剖宫取胎率(6%，2/35)，该研究认为预防性UAE有较好的止血效果。白桂芹等[16]采用全国多中心回顾性研究方法观察154例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中期妊娠引产发现：在合并胎盘植入的孕妇中，行UAE者产后出血量和子宫切除率与未行UAE者差异无统计学意义；在未合并胎盘植入的孕妇中，行UAE产后出血量低于未行UAE者，但子宫切除率无明显差异，这个结果提示UAE预防剖宫产术后瘢痕妊娠中期妊娠引产大出血的作用有待进一步探讨。同时，专家们顾虑的是：过度使用UAE可能导致后期女性生殖系统并发症，如：影响女性月经、甚至生育力等[18]。该病例经过多学科专家讨论一致认为：孕妇情况特殊，超声提示胎盘附着在子宫前后壁，距离宫颈均较长，直接羊膜腔注射依沙吖啶容易导致难治性产前出血，同时再次宫腔操作，发生羊水栓塞的概率高；而直接剖宫产取胎对孕产妇身心伤害较大，是预防使用UAE的适应证。预防性UAE使用后，需尽快终止妊娠，其最大的难点是中期妊娠宫颈条件的不成熟。

2.3 选择合适的方式促宫颈成熟

CDB有较好的促宫颈成熟的作用，常常被用于正常足月妊娠引产，如：孕周≥41周、前次剖宫产阴道试产、子宫容易激惹、妊娠合并肝肾功能损伤等[19-22]，足月妊娠CDB引产时间常规为12 h左右[23]。中期妊娠时，孕妇多伴有宫颈条件不成熟(Bishop评分<6分)。CDB有较好的宫颈促熟作用，但胎盘前置状态是直接CDB的禁忌证，CDB的置入会使位于宫颈内口上方的胎盘发生强行剥离，导致难治性出血。但UAE使用后，发生产前出血的概率降低，子宫下段营养胎盘的血管被栓塞材料明胶海绵封堵，实现临时的血管封闭，随着时间的推移，封堵的血管可能再通[24-25]，或侧支循环建立[25]，有发生再次产前出血的风险；同时，前期的研究观察到，在中期妊娠胎盘位置正常的引产孕妇中，将CDB放置时间由12 h延长到24 h，可以明显改善宫颈条件[26]。该病例CDB放置时间为24 h，宫颈由放置前的3 cm(Bishop评分2分)促熟为宫口开大2.5 cm。这一方面与CDB促宫颈成熟相关，另一方面也与UAE后，子宫由于缺血缺氧，诱发不规律宫缩相关。CDB在预防性UAE后置入，是本病例治疗中最大的创新之处。

2.4 多学科合作、多种方法联合使用促进阴道分娩

该例完全性胎盘前置状态中期妊娠引产，需要超声科、介入科和产科多学科合作来规避产前、产时、产后出血，感染，阴道操作过程中的风险。预防性UAE联合CDB预置，并将CDB使用时间延长至24 h,等待宫颈条件成熟后为超声下钳夹胎盘、胎儿创造了有利的条件。近几年，超声及MRI对胎盘植入情况进行预判有了量化标准[27-29]，根据评分来选择正确的引产方式已经成为工作规范。超声检查四要素包括：胎盘附着位置、胎盘边缘距离宫颈内口的距离或超出子宫颈内口的距离、覆盖子宫颈内口处胎盘的厚度、子宫颈管的长度[5]。若存在胎盘穿透植入，及时剖宫取胎仍是首选。对于胎盘植入肌层或粘连植入、胎盘越过宫颈内口、前后壁基本等长的病例，预防性使用UAE+CDB减少了产前出血的概率，同时促宫颈成熟，这为下一步在超声阴道下进行钳刮胎盘、胎儿创造了有利条件；同时，在钳刮的时候、UAE止血的效果持续存在，也减少了钳刮过程中的大出血的风险。

综上所述，对于妊娠中期合并完全性胎盘前置状态需要终止妊娠的病例，预防性UAE联合及时的CDB是有效的，该组合为下一步在超声引导下钳刮胎盘、胎儿创造了条件。