军人非自杀性自伤与儿童期受虐的关系

史开天，韦晓亮，高淇，刘涛生,2

1 海军军医大学(第二军医大学) 心理系精神医学教研室，上海 200433；2 海军军医大学(第二军医大学)长征医院 医学心理科，上海 200003

非自杀性自伤(non-suicidal self-injury，NSSI)是指不以自杀为目的，直接、故意损伤自己身体组织，且不被社会所接纳、认可的行为[1]。虽然大多数NSSI 行为并不会直接导致死亡，但其与临床急诊、功能障碍的发生相关，极大增加了自杀企图的风险，是自杀死亡的危险因素之一[2]。儿童期受虐作为NSSI 行为发生的影响因素之一，引起了国内外学者的重视。德国一项普通人群的研究结果显示，有约3%的个体在一生中曾有过NSSI 行为，其中65%左右的人至少经历过一种类型的童年虐待，50%左右的人经历过多种类型的童年虐待[3]。对于个体而言，儿童期受虐不仅对其青春期的NSSI 行为有短期影响，也对NSSI 以后的生活产生影响，这种影响是长期的，NSSI 风险可能会延续到成年，只是NSSI 行为在青少年中更为常见[4]。边缘性人格障碍(borderline personality disorder，BPD)是一种常见且较棘手的临床问题，具体表现为情绪不稳、行为冲动、人际关系紧张和反复自伤、自杀等[5]。BPD 与NSSI 行为常共同存在。国内一项研究表明在精神专科医院有自伤行为史或因自伤而入院患者中，BPD 的比例高达41.56%[6]。国外有学者发现NSSI 组的BPD 患病比例为40.9%，对照组BPD 患病比例为11.5%[7]。一些学者对BPD 的发生机制进行了探讨，其中儿童期受虐在BPD 的发生过程中有着不可忽视的影响[8]。英国一项Meta 分析显示71.1% 的BPD 患者至少经历过一种类型的童年虐待[9]。相较于普通民众，军人是特殊群体，心理健康挑战更大，自杀可能性更高，而部队自杀评估存在困难，虚报率较高[10]。探索自杀问题的成因和防治已成为各国军方的工作重点，而NSSI 是自杀风险因素之一，值得进一步研究。所以本研究以军人为研究对象，旨在调查军人非自杀性自伤、儿童期受虐与边缘性人格之间的关系，探讨边缘性人格在儿童期受虐与NSSI 行为之间的作用，填补国内这方面研究空缺。

对象与方法

1 对象 本研究于2021 年11 -12 月抽取某部队1 600 名官兵进行匿名问卷调查，一共回收问卷1 600 份，有效问卷1 530 份，有效问卷率95.63%。本研究获得单位和被试知情同意，并经过海军军医大学伦理委员会审批。

2 调查工具

2.1 一般情况调查表 主要包括性别、年龄、教育程度、是否为独生子女、是否吸烟喝酒、父母文化水平、家庭经济状况等。

2.2 儿童期虐待问卷(childhood trauma questionnaire-28 item short form，CTQ-SF)采用赵幸福等[11]修订的中文版儿童期虐待问卷。该问卷包括5 个维度，分别为情感虐待、情感忽视、性虐待、身体虐待和身体忽视，条目采用1(从不)～ 5(总是)5 级评分，部分条目采用反向评分，总分15～75 分。本研究中该问卷克隆巴赫α 系数为0.732。

2.3 人格诊断问卷(personality diagnostic questionnaire，PDQ-4 +) 边缘性人格障碍分量表 采用杨蕴萍等[12]修订的中文版人格诊断问卷中的边缘性人格分量表施测，条目采用0～ 1 评分，“否”记为0 分，“是”记为1 分，临界值为5 分，总分0～ 9分。有研究表明PDQ-4+在军人群体中也适用[13]。本研究中该问卷克隆巴赫α 系数为0.750。

2.4 非自杀性自伤行为筛查 选取DSM-5 障碍定式临床检查(structured clinical interview for DSM-5 disorders，clinician version，SCID-5-CV)概述模块中关于NSSI 的问题[14]，即“在你一生的任何时候，你是否尝试过自伤(不是想自杀的自我伤害)”“你有过多少次故意自伤的行为”“在最近1 周内(包括今天)，你有过任何故意自伤的行为吗”。若第一个问题回答“是”，则视为自伤组。

3 统计学处理 本研究采用SPSS26.0 统计分析软件进行数据处理。儿童期受虐得分在人口学因素上的组间差异采用t检验或单因素方差分析，边缘性人格得分在人口学因素上的组间差异采用Wilcoxon 秩检验或Kruskal-WallisH秩检验分析；采用Pearson 相关分析儿童期受虐及其各因子、边缘性人格与NSSI 行为之间的相关性，P＜0.05 为差异有统计学意义。本研究中介模型如图1 所示，由于因变量NSSI 是分类变量，不同于连续变量的中介效应分析，故采用logistic 回归建立中介模型，中介效应检验依据方杰等[15]、刘红云等[16]提出的分析程序，分析步骤如下：首先以自伤行为为因变量，儿童期受虐为自变量，建立logistic回归方程；其次以边缘性人格为因变量，儿童期受虐为自变量，建立logistic 回归方程；最后以自伤行为为因变量，儿童期受虐、边缘性人格为自变量，建立logistic 回归方程，将logistic 参数换算成标准化回归系数，用系数乘积法检验边缘性人格在儿童期受虐及其各因子与NSSI 行为关联中的中介作用，代入公式Z=ab/S(abstd)求得Z值，检验统计量Z值大于1.96 则表明中介效应显著。

图1 中介效应分析示意图Fig.1 Schematic diagram of mediation effect analysis

结 果

1 共同方法偏差检验 所得数据采用Harman 单因素法检验是否存在共同方法偏差。对所有研究变量进行分析，结果表明析出特征值大于1 的因子共11 个，第一个因子解释的变异量为14.898%，小于40%的临界标准，所以本研究数据不存在严重的共同方法偏差，满足中介效应分析要求[17]。

2 儿童期受虐、边缘性人格的人口学差异检验在1 530 名有效调查对象中，男性1 500 名，女性30 名，存在NSSI 行为的有12 人，检出率为0.78%，且全部为男性。由于自伤人数过少，所以只对儿童期受虐和边缘性人格进行人口学差异检验(表1)。检验结果：儿童期受虐平均得分(32.05±7.46)分，边缘性人格平均得分0.88 分，中位数为0，四分位数为Q1=0、Q3=1。其中，儿童期受虐、边缘性人格在性别、受教育程度上有统计学差异，在近亲有无心理疾病上无统计学差异(P＞0.05)；儿童期受虐在性别、受教育程度、婚姻状况、是否吸烟、父亲文化程度、家庭经济上均存在统计学差异；而边缘性人格在性别、是否独生、受教育程度、是否喝酒、母亲文化程度上均存在统计学差异。

表1 儿童期受虐、边缘性人格问卷得分的人口学差异情况Tab.1 Demographic differences of scores on childhood maltreatment and borderline personality

3 儿童期受虐总得分及其各因子分、边缘性人格得分与自伤行为的相关分析 Pearson 相关分析显示，儿童期受虐总得分与其各因子分、边缘性人格得分、自伤行为均存在显著正相关(P＜0.01)，其中儿童期受虐总得分与边缘性人格得分存在中等程度相关，与自伤行为存在弱相关，边缘性人格得分与自伤行为存在弱相关(P＜0.01)。此外性虐待与自伤行为并不存在显著性相关(P＞0.05)。见表2。

表2 儿童期虐待及其各因子、边缘性人格得分与自作行为的相关分析(r)Tab.2 Correlation analysis of childhood maltreatment and its factors，borderline personality score and NSSI behavior (r)

4 边缘性人格在儿童期受虐与非自杀性自伤行为关联中的中介效应 以儿童期受虐为自变量，边缘性人格为中介变量，自伤行为为因变量(二分类)，采用logistic 回归分析中介效应模型，以系数乘积法检验中介效应是否显著。结果表明(表3)，边缘性人格在儿童期受虐和NSSI 行为的关联中，中介效应(a × b)显 著(Z=3.815，=0.02，95%CI：0.037 1～ 0.115 5)，中介效应占总效应的比例[ab/(ab+c’)]为20.94%，在边缘性人格的中介作用下，儿童期受虐对自伤行为的直接效应(c’)为0.288(=0.106，95%CI：0.081～ 0.495)，有统计学意义，这说明边缘性人格在受虐和NSSI 行为的关联中起部分中介作用。进一步分析显示，在儿童期受虐各因子中，除了性虐待(Z=1.284，=0.045，95%CI：-0.036～ 0.152)，边缘性人格在情感虐待、情感忽视、身体虐待、身体忽视与NSSI 行为的关联中的中介效应均显著(Z=3.677，=0.032，95%CI：0.054～ 0.178；Z=3.759，S=0.014，95%CI：0.025～ 0.081；Z=4.231，S=0.017，95%CI：0.039～ 0.107；Z=2.908，S=0.014，95%CI：0.013～ 0.069)，中介效应占总效应的比例分别为37.56%、27.36%、32.87%、13.70%。

表3 儿童期受虐及其各因子与NSSI 关联中边缘性人格的中介效应分析Tab.3 The mediating effect of childhood maltreatment and its factors on borderline personality in NSSI

在边缘性人格的中介作用下，情感虐待、情感忽视、身体虐待、身体忽视对自伤行为的直接效应(c’) 分别为0.193、0.141、0.145、0.258(S=0.068，95%CI：0.060～ 0.327；=0.125，95%CI：-0.105～ 0.386；=0.044，95%CI：0.064～ 0.235；=0.114，95%CI：0.035～0.481)，但情感忽视对自伤行为的直接效应无统计学意义。这意味着边缘性人格在情感虐待、身体虐待、身体忽视与NSSI 行为的关联中起部分中介作用，在情感忽视与NSSI 行为的关联中可能起完全中介作用。

讨 论

本研究结果显示，儿童期受虐总得分与边缘性人格得分存在中等程度相关，与自伤行为存在弱相关，边缘性人格得分与自伤行为存在弱相关，这与已有研究结果较为一致。国外一项Meta分析显示儿童期受虐及其各亚型与非自杀性自伤存在相关，尽管情感忽视与非自杀性自伤存在联系的证据并非充分，但筛查儿童期受虐是评估自伤风险的重要因素[18]。此外，研究发现性虐待与自伤行为不存在显著相关，这与已有结论存在分歧，可能与本研究对象大部分为男性有关，因为童年期女性比男性更容易遭受性虐待，而且暴露于受虐的女性更易出现NSSI 和自杀行为[4]。同时，BPD 患者易采取冲动性行为，其中就包括自伤行为，情绪不稳是患者的显著特征之一，而自伤行为能够迅速地将他们从负性反应中解脱，是他们情绪调节不良的结果[19]。但目前关于两者的前瞻性研究较少，是BPD 影响了NSSI 还是NSSI 影响了BPD，论尚未确定[20]。

本研究中的中介效应发现，除了性虐待这一因子，边缘性人格在儿童期受虐及其各因子和NSSI 行为的关联中起中介作用。这说明儿童期受虐不仅直接影响NSSI 行为的产生，也影响个体的边缘人格形成，从而增加NSSI 行为的风险。一项Meta 分析显示儿童期受虐会增加NSSI 发生的风险[18]，这一点在青少年群体或成年群体中均成立[4]。儿童期受虐对NSSI 行为的影响也可以通过一些中介因素来间接影响NSSI 行为的发生[21]。本文研究表明儿童期受虐能通过边缘性人格来间接影响NSSI 行为。虽然目前关于边缘性人格作为中介变量的研究较少，但目前研究能间接说明儿童期受虐→边缘性人格→NSSI 路径存在的可能性。对于前半段路径，儿童期受虐会通过认知、情感等途径增加成年后罹患精神疾病的风险，如抑郁、恐惧障碍、边缘性人格障碍等[4]。一项前瞻性研究评估了学龄前儿童的受虐经历，10 年后对他们进行随访，发现儿童期受虐这一因子能够解释BPD 症状14.9% 的变异[22]。对于后半段路径，BPD 与NSSI 有着非常紧密的共生关系，他们习惯以自伤行为来应对强烈的情绪反应。有研究表明儿童期受虐相关记忆的侵入或唤醒会使BPD 患者的痛苦达到顶点，而情绪调节失败是BPD 患者的典型特征之一，他们易采用不良调节方式(如NSSI 行为)来避免侵入性记忆和想法[23]。伴有NSSI 行为的BPD 患者大脑奖赏机制证据也显示NSSI 是BPD 患者管理负性情绪的一种方式[24]。治疗BPD非常棘手，药物治疗效果不明显，一项Meta分析显示心理治疗能够显著改善BPD 症状，包括NSSI、自杀等[25]。

人格特征是个体在发展中逐渐形成的，具有稳定性，父母及重要其他人员提供的生长环境和教育对人格的形成至关重要。随着个体的人格发展逐渐成熟，人格很难再发生改变。部队征兵时会对人员进行心理健康筛查，所以他们具有良好的心理健康状况，但在特殊的任务环境下，军人身心面临着巨大的挑战，不良人格特征易凸显出来。国内一项回顾性分析发现新兵不稳定型人格障碍(边缘型和冲动型)与自杀相关性较高，而其他人格障碍患者，在入伍的应激风险下，也可能出现极端行为的风险[26]。有研究显示，除了生理条件，外军在选拔人员过程中更加注重人格品质的筛选[27]，部队作为一个特殊群体，对心理健康状况有严格要求。本研究表明部队在征兵时也应注重人格特征的筛选，征兵时把好入口关，因为人格特征与应激反应密切相关，好的人格品质更利于军人执行任务，采取良好的应对方式；同时应定期组织心理筛查，如检出有边缘人格倾向的人员，可进行积极的辩证行为疗法进行干预治疗，以稳定其情绪，减少NSSI 行为的发生，从而预防极端事情出现。

本研究存在一些不足之处，首先研究对象男女比例失调，男性占比高达98%，对研究结果可能会造成影响，如性虐待与自伤行为不存在显著相关，这与现有结论不一致，之后的研究样本应在性别上控制好比例；其次本研究未对自伤行为进行详细询问，只是通过是否来筛选自伤人群，之后还需对问卷内容进行完善。本研究表明边缘性人格在儿童期受虐与NSSI 行为的关联中起中介作用，虽然NSSI 行为在青少年中更为常见，但儿童期受虐对个体的人格形成乃至成年之后的NSSI 行为都有重要影响，这提示部队要预防NSSI，受虐经历虽已无法改变，但应关注军人的人格问题，尤其是边缘性人格的相关表现，还要评估、解决NSSI 治疗中的虐待、忽视问题。