胫骨横向骨搬运技术治疗糖尿病足的临床疗效分析

岳金鑫，李 鹏，姜 飞

（阿克苏地区第一人民医院骨二科，新疆 阿克苏 843000）

糖尿病足是患者长期罹患糖尿病后，因高血糖导致神经末梢损害、下肢血管损害导致的足部感染、溃疡及足坏疽等病变，是糖尿病患者严重的慢性并发症之一，且患者常因一处小伤口经久不愈，最终演变成大面积的坏疽感染，导致不得不截肢保全生命。糖尿病足治疗应遵循个体化方案，现阶段临床常采用血糖控制、抗感染、改善下肢微循环及营养状况等内科治疗，以及敷料覆盖、高压氧疗、生物清创、负压创面疗法等外科治疗方式针对性治疗，虽然能够对病情进行控制，但下肢血供建立困难，总体疗效不佳，多数患者最终仍需截肢[1]。因此，寻找一种有效的治疗方式就显得尤为重要。基于Ilizarov的应力 - 张力原理，临床开发了胫骨横向骨搬运技术，其能够刺激患侧下肢血管微循环，为糖尿病足患者创面愈合提供所需要的血运养分，有效促进糖尿病足患者创面愈合和血管再生，从而提高溃疡治愈率[2]。基于此，本研究旨在探讨糖尿病足患者采用胫骨横向骨搬运技术治疗对其创面愈合情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用随机数字表法将阿克苏地区第一人民医院2020年6月至12月收治的40例糖尿病足患者分为对照组和观察组，各20例。对照组中男、女患者分别为14、6例；年龄45～83岁，平均（56.32±6.46）岁；Wagner分期[3]：Ⅰ ～ Ⅱ级15例，Ⅲ ～ Ⅳ级5例；糖尿病病程5～15年，平均（10.21±3.76）年。观察组中男、女患者分别为15、5例；年龄45～85岁，平均（57.13±5.93）岁；Wagner分期：Ⅰ ～ Ⅱ级16例，Ⅲ ～ Ⅳ级4例；糖尿病病程4～15年，平均（10.98±3.65）年。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《中国糖尿病足诊治指南》[4]中的相关诊断标准者；大于18周岁者；患足创面未累及踝关节及其近端者等。排除标准：存在感染疾病的患者；存在严重脏器功能不全的患者；存在精神类疾病，无法配合治疗的患者；存在严重营养不良，低蛋白血症的患者等。院内医学伦理委员会批准本研究，且患者及其家属均知晓并签署知情同意书。

1.2 治疗方法给予对照组患者降糖、改善微循环、纠正水肿和营养不良等对症治疗方法，溃疡创口给予换药包扎，治疗期间，对足部溃疡创面存在坏死组织的患者要及时进行清创治疗，必要时可扩创行负压封闭引流术（VSD）深部引流等常规治疗[5]。观察组在对照组的基础上给予胫骨横向骨搬运技术治疗，常规消毒、铺巾，患者取平卧位，麻醉生效后，大腿根部使用电动驱血带驱血，取患肢小腿中段前侧作纵形手术切口，长约13 cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜组织，显露胫骨，在胫骨中部位置行纵向切开，而后用骨刀向两侧钝性分开从而分离骨膜，并保留外骨膜完整，暴露右胫骨前内侧骨面，量取并标记约2 cm×12 cm骨搬移骨窗，注射器持续滴注生理盐水降温，于骨窗内上下对应位置打入用于搬移骨块的骨搬运螺钉，然后在骨窗边缘用钻头依次钻孔打眼，并用骨刀缓慢分离开窗（骨刀仅突破骨皮质边缘，避免突破过深损伤骨内膜和髓腔内骨髓），搬移骨窗建立成功后，在骨窗远、近端约5 mm处的胫骨内侧分别置入2枚螺钉固定骨块，安装单边外固定架，将骨搬运螺钉连接在外固定架牵引器上，标记骨搬移方向，测试见牵引及回纳顺利，严密缝合各层组织，随后进行敷料包扎，术后为防止感染，需每日进行消毒，术后5 d进行骨搬运，1 mm/d（分4次完成），先向外横向搬运3周，静止3 d后往回搬运3周，骨块回到原有位置后结束搬运，固定4～6周，再次复查X线，待患者骨折线模糊后拆除外架。两组均随访1年。

1.3 观察指标①治疗6周后，评估两组患者临床疗效，显效：溃疡创面基本愈合，无渗出液；有效：溃疡面愈合≥50%，有少量渗出液；无效：溃疡面愈合＜50%，有大量渗出液[4]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②采用视觉模拟疼痛量表（VAS）[6]评估两组患者治疗前及治疗1、4周后疼痛情况，分值范围0～10分，分值越高表明患者疼痛程度越严重。③采用索尼公司的A900数码相机照相和美国国立卫生研究院的Image J医学图像分析软件计算两组患者治疗前、治疗4周后创面面积，随访期间统计两组患者截肢情况，计算截肢率。④采用通用电气医疗系统（中国）有限公司的LOGIQ C9 Expert彩色多普勒超声诊断仪检测评估两组患者治疗前及治疗6周后足部血流指标，包括踝肱指数及足背动脉血流速度，采用皮温枪检测皮肤温度。⑤检测治疗前及治疗6周后患者血清碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、表皮生长因子（EGF）水平，采集患者空腹静脉血约5 mL，以3 500 r/min离心10 min后取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测。

1.4 统计学方法使用SPSS 20.0统计学软件分析数据，临床疗效、截肢率等计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；本研究VAS评分、创面面积、踝肱指数、足背动脉血流速度、皮肤温度及血清bFGF、EGF水平等计量资料均经S-W法检验证实服从正态分布，以(±s)表示，组内不同时间点和组间相同时间点比较分别采用重复测量方差分析和t检验，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较两组患者治疗总有效率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者VAS评分比较两组患者治疗1、4周后VAS评分均较治疗前呈降低趋势，且治疗1、4周后观察组VAS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分比较(±s , 分)

表2 两组患者VAS评分比较(±s , 分)

注：与治疗前比，*P＜0.05；与治疗1周后比，#P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 治疗前 治疗1周后 治疗4周后对照组 20 4.69±0.61 2.62±0.51*1.24±0.31*#观察组 20 4.75±0.64 2.14±0.54*0.34±0.11*#t值 0.303 2.890 12.236 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者创面愈合情况、截肢情况比较两组患者治疗4周后创面面积均较治疗前显著缩小，且观察组创面面积显著小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组患者随访期间截肢率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者创面愈合情况、截肢情况比较

2.4 两组患者足部血流指标比较两组患者治疗6周后踝肱指数、足背动脉血流速度及皮肤温度均较治疗前显著升高，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者足部血流指标比较(±s)

表4 两组患者足部血流指标比较(±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。

组别 例数踝肱指数 足背动脉血流速度(cm/s) 皮肤温度(℃)治疗前 治疗6周后 治疗前 治疗6周后 治疗前 治疗6周后对照组 20 0.61±0.09 0.88±0.11* 25.34±3.54 31.54±4.18* 27.64±1.72 29.81±1.74*观察组 20 0.62±0.08 0.96±0.12* 26.68±3.61 34.62±3.84* 27.17±1.76 31.14±1.78*t值 0.371 2.198 1.185 2.427 0.854 2.390 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 两组患者血清bFGF、EGF水平比较两组患者治疗6周后血清bFGF、EGF水平均较治疗前显著升高，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 两组患者血清bFGF、EGF水平比较(±s , pg/mL)

表5 两组患者血清bFGF、EGF水平比较(±s , pg/mL)

注：与治疗前比，*P＜0.05。bFGF：碱性成纤维细胞生长因子；EGF：表皮生长因子。

组别 例数bFGF EGF治疗前 治疗6周后 治疗前 治疗6周后对照组 20 118.42±25.95 141.28±29.41* 341.19±52.41 694.68±71.64*观察组 20 122.47±28.55 175.42±34.61* 350.62±57.34 715.75±96.75*t值 0.469 3.362 0.543 0.783 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

足部表面布满了丰富的神经和血管系统，是血液循环最终到达的部位，糖尿病患者长期高血糖状态会损害神经和血管，导致下肢远端微血管淤塞、局部末梢神经坏死，使足部血供不足，在来自鞋子、地面等的压力或剪切力下易形成足部溃疡，并常常合并感染，一旦发生严重感染、坏疽时患者将面临截肢。另外，神经性疼痛是糖尿病足的常见并发症，可严重影响患者的睡眠、情绪、日常活动。目前治疗糖尿病足的关键在于有效地控制患者血糖水平，促进其溃疡面愈合。虽然通过血糖控制、控制感染以及VSD等常规治疗具有一定的治疗效果，但其在患者下肢的血液循环改善方面不明显，且其疗效难以维持[7]。

胫骨横向骨搬运技术是临床治疗糖尿病足的新方法，是在“张力 - 应力法则”的基础上形成的，持续缓慢牵拉生物组织时，其会产生一定的张力，组织再生功能被激活、加强，致使组织再生重建[8]。神经、血管、骨膜和其他组织对1 mm/d的缓慢延长具有很强的生物适应性[9]。因此本研究在术后5 d每天进行1 mm的骨搬运，符合应力-张力原则下的最佳组织修复速度。通过胫骨横向骨搬运技术对胫骨进行持续、缓慢地骨牵引产生稳定而持续的牵张力，激发细胞的增殖及生物合成功能，调动机体组织自我修复的潜能，使胫骨及其附着的肌肉、筋膜、血管和神经同步生长，改善微循环，进而可改善足部血运，加速血液循环，导致局部血流量升高，皮肤温度可随血流量的升高而恢复正常，并达到促进足部溃疡愈合、减轻疼痛的目的，降低坏死感染再次发生的风险[10]。本研究中，相较于对照组，治疗1、4周后观察组患者VAS评分显著降低，治疗4周后观察组患者创面面积显著减小，治疗6周后观察组患者踝肱指数、足背动脉血流速度、皮肤温度显著升高，提示胫骨横向骨搬移技术可改善糖尿病足患者血管微循环，从而促进溃疡愈合，并有效改善患者皮温低、血供差、疼痛等症状。但本研究结果发现，两组患者总有效率和截肢率比较，差异均无统计学意义，与王刚等[11]的研究结论不符，究其原因可能与本研究样本量纳入较少相关。

创面在坏死组织清除和控制感染后处于肉芽增生期和上皮爬行期，该阶段各种生长因子具有促进肉芽组织的生长、收缩及愈合作用。bFGF为成纤维细胞生长因子家族的一员，可促进创面肉芽组织增生，加速创面再上皮化进程，促进缺损创面愈合；EGF是存在于人体皮肤细胞内的小分子蛋白，可促进皮肤各种细胞的新陈代谢，并增强细胞对营养物质的吸收能力，改善缺损创面的营养供应状态及血管微循环，促使创面修复[12-13]。采用胫骨横向骨搬运技术治疗糖尿病足，是从糖尿病足的发病病理生理机制出发，采用牵张应力刺激的横向牵拉技术以调动全身干细胞聚集至受损伤的组织，通过增强免疫功能，降低局部的炎症反应而改善局部微环境，有利于加速组织修复，并促进小腿远端毛细血管网再生，有效改善了肢体远端的血运，为足部创面愈合创造了有利条件[14-15]。本研究中，治疗6周后两组患者血清bFGF、EGF水平相比，观察组升高更显著，提示胫骨横向骨搬移术在促进血管再生方面的作用更佳。

然而，胫骨横向骨搬运治疗糖尿病足治疗技术在开展中还存在一些重点解决的问题。此项技术从糖尿病足肢体坏死的基本病因出发，从源头处解决坏死的原因，但作为国内近年来开展的技术，患者认知度还不够，需要医务工作者做好医患沟通，取得良好的信任感，以便更好地开展治疗工作；另外关于手术技术细节中胫骨横向骨搬运的部位及搬运距离，国内尚未达成一致共识，未来还需要大样本量研究进一步确定验证。

综上，在常规治疗的基础上联合胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足，疗效显著，能够促进患者足部血管再生，从而加快溃疡愈合，并有效改善患者皮温低、血供差、疼痛等现象，值得临床推广应用。