自体富血小板血浆修复足踝部难愈性创面

袁 媛，陈祥军，黄吉娥，莫骁群

（1.贵州医科大学附属医院烧伤整形科 贵州 贵阳 550001；2.贵阳市第二人民医院整形美容科 贵州 贵阳 550009；3.贵州医科大学附属医院输血科 贵州 贵阳 550001）

足踝部创面临床上常见于糖尿病足或外伤的患者，此部位的创面因软组织量少，感染或外伤后易出现开放性骨折、肌腱及骨的外露，多发展成难愈合创面；足踝部内固定术后因血供不佳切口易开裂导致内固定物外露。足踝部伴有骨、肌腱、内固定物外露的创面通常需要皮瓣修复，手术难度较大，而行常规换药因血供不佳所需的时间往往较长。糖尿病足患者由于并发周围神经病变，导致大血管和微血管病变使动脉灌注不足、微循环障碍，从而发生溃疡和坏疽[1]，糖尿病足患者的创面愈合缓慢，多次清创或皮瓣手术治疗效果不佳[2]，因此足踝部创面的修复较为棘手。PRP可以刺激生长因子的超生理释放，从而在慢性损伤中启动愈合，并加速慢性创面的修复过程、抑制创面细菌生长[3-4]。现回顾性分析2018年3月-2020年12月，贵州医科大学附属医院烧伤整形科病房及门诊换药中心的58例足踝部慢性难愈性创面，探讨PRP修复足踝部难愈性创面的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本次共纳入患者58例，其中男45例，女13例；年龄15～60岁；创面面积最大不超过30 cm2；28例患者为糖尿病足，22例患者为外伤，6例患者为骨折内固定术后切口感染，2例患者为狗咬伤；所有创面均有不同程度的骨、肌腱或钢板外露，其中伴有肌腱外露29例，骨外露25例，钢板外露4例。入院后除2例踝关节骨折术后切口开裂和1例车祸伤后肌腱外露的创面细菌培养阴性外，其余55例患者均为阳性，主要细菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等。根据患者创面是否使用PRP凝胶将30例患者纳入PRP组，余28例纳入对照组。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较 （例，±s）

表1 两组一般资料比较 （例，±s）

1.2 纳入标准：①创面经清创、换药或负压封闭引流技术4周后仍无好转或有加重趋势；②创面面积不大于30 cm2；③创面均合并有不同程度的骨、肌腱或钢板外露；④患者或家属拒绝行皮瓣移植手术；⑤未使用免疫抑制剂。

1.3 排除标准：①依从性差，无法坚持使用PRP治疗；②血液病患者，血红蛋白＜110 g/L，血小板＜100×109/L；③体重＜50 kg，年龄＞60岁；④恶性溃疡患者。

1.4 治疗方法：所有患者在手术室或清创室采取全麻或局麻下彻底清创，去除创周边缘的老化瘢痕，创面上的坏死组织、老化肉芽、失活肌肉肌腱、坏死骨质等，用双氧水、盐水、碘伏反复冲洗创面后严格止血，用盐水纱布覆盖创面。

PRP组患者签订知情同意书后，采用全自动血细胞分离机床旁采集患者的自体PRP。具体方法如下：首先由输血科对患者进行静脉穿刺，一般使用肘部的静脉，穿刺后连接全自动血细胞分离机及其配套管路采集富血小板血浆，一个循环过滤血量450～530 ml，可收集PRP 40 ml，其血小板计数(1 200～1 400)×109/L，耗时约17 min。采集血小板的过程中同时将其他血液成分（如红细胞、白细胞等）回输。可根据患者创面的大小和深度决定采集的PRP量，一般使用1～2个循环，可采集40～80 ml PRP。将采集的血小板均分数袋，取1份于采集当天使用，剩余的由输血科冻存在-80℃的冰箱内。然后在超净台内，将10%葡萄糖酸钙注射液溶解凝血酶冻干粉，两者比例为1 ml:100 U，制作成激活剂[5]。依据创面需要量用注射器吸取PRP，按比例用另外一只注射器抽取激活剂（PRP与激活剂的比例=10:1），两支注射器用三通管连接，备用。最后三通管连接的PRP和激活剂注射器由两人同时操作，缓慢同步推注至创面腔隙，滴注后立即在创面上形成PRP凝胶。相同的方法制备PRP凝胶纱布覆盖在创面上，外用凡士林纱布或防水贴膜覆盖。根据创面的情况，第一次换药间隔3～4 d使用一次PRP，后期换药可延长至5～7 d，直至创面完全愈合，一般使用4～6次PRP[6]。

对照组采用常规换药方法，每次换药消毒清洗后采用凡士林及无菌纱布覆盖。

1.5 观察指标：观察创面的生长情况和完全愈合时间，于治疗前和治疗2周后分别取创面分泌物培养，观察细菌培养结果。

1.6 统计学分析：采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两样本间比较用t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况：PRP组患者在PRP使用2周后与对照组相比，创面肉芽组织生长活跃，肉芽组织红润、轻微水肿，外露的骨、肌腱、钢板逐渐被新生肉芽组织覆盖，创周明显上皮化，换药时感创面无明显脓性分泌物，无异味，创周无明显红肿，患者自感疼痛减轻。

2.2 两组创面完全愈合时间比较：所有患者经PRP治疗或常规换药后创面都完全愈合，PRP组愈合时间为14～55 d，平均（39±11）d；对照组愈合时间为28～81 d，平均（51±14）d。组间比较差异有统计学意义（t=2.336，P＜0.01）。

2.3 两组细菌培养阳性率比较：两组患者第1次治疗前细菌培养阳性率均较高，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。PRP组治疗2周后创面细菌培养阳性率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗2周后创面分泌物培养主要的细菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠杆菌等。见表2。

表2 两组创面治疗前后细菌培养阳性率比较 [例(%)]

3 典型病例

某男，38岁，因“左足跟骨折术后切口感染开裂并钢板外露2月余”入院，患者既往体健。入院左足X线提示左足跟粉碎性骨折术后改变；创面细菌培养示：表皮葡萄球菌。入院时可见患者左足跟创面大小约3.0 cm×2.0 cm，中央可触及钢板，钢板外露约1.0 cm×0.4 cm，创周无明显红肿，少许淡黄色脓性分泌物。入院后积极排除手术禁忌，在局部浸润麻醉下行“左足跟创面清创术”，术中将坏死组织彻底清除，大量双氧水及生理盐水反复冲洗，创面予以湿敷备用。排除自体单采血小板禁忌证后，使用血细胞分离机床旁采集PRP 40 ml，均分5袋保存，其中1袋现用；打开创面后将3 ml PRP与凝血酶、葡萄糖酸钙通过三通滴注在创腔内形成凝胶，剩余的PRP制成含PRP凝胶的纱布覆盖至创面表面，外用2层凡士林纱布隔绝，干纱包扎；之后每3～5 d更换PRP，每次更换时均行创面的消毒清洗，并重复上述方法使用PRP，每次更换时可见创面肉芽快速填充创腔，创面逐渐收缩，PRP治疗后21 d创面完全愈合。治疗后创面无明显瘢痕形成，活动无受限。见图1。

图1 典型病例治疗前后

4 讨论

PRP是一种调节炎症反应、刺激和加速组织愈合的新型生物技术，其主要的成分为高浓度的血小板，血小板经活化后通过脱颗粒释放各种生长因子，这些因子之间协同参与创面愈合过程的调控[7]，能够有效促进和加速组织的修复。近几年，PRP在对慢性难愈合创面的修复、抗感染及减轻疼痛和瘢痕的研究越来越多，陈大康等[8]研究显示，自体PRP移植技术治疗四肢难愈性创面，能抑制创面细菌生长，有效促进软组织的修复，缩短四肢骨、肌腱、钢板外露创面的愈合时间。王爱等[9]研究显示自体PRP凝胶联合VSD技术修复难愈性创面，抑菌效果好，可提高创面愈合率，缩短创面愈合时间，减轻疼痛和瘢痕增生程度，无不良反应。

目前可以确认的是PRP的应用是安全的，没有已知的副作用[10]，但在应用PRP的病例选择上应该遵循一定的原则，在一些创面较大、瘢痕愈合可能导致挛缩畸形的部位还是应当采取植皮或皮瓣转移的方式来修复，本次研究的患者慢性创面一般较小（不超过30 cm2），主要位于足踝皮下软组织较少和血供较差的区域，全部都伴有肌腱、骨或者内固定物的外露，皮瓣转移手术风险较大，供瓣区一般也需要植皮修复。患者的创面经过多种临床治疗方案治疗4周未见明显好转，预判患者创面瘢痕愈合后不会遗留明显畸形及功能障碍，排除使用禁忌后采用PRP进行辅助治疗，应用自体PRP凝胶后，在一定的时间内均取得了显著的效果，最后创面愈合的时间要明显短于对照组，说明自体PRP凝胶可以加速慢性创面的愈合。

PRP促进慢性难愈性创面修复的重要前提是彻底外科清创和创面感染的控制，在患者使用PRP前都进行了彻底清创，将失活组织尽可能清除，如创面有明显的红肿及较多的脓性分泌物，则需先进行针对性的抗感染治疗，待创面感染控制后再使用PRP，否则反而会加重感染。PRP本身也具有抑菌抗炎的作用，PRP组治疗前28例创面细菌培养为阳性，PRP治疗两周后细菌培养阳性减少至6例，而对照组在规范换药两周后创面细菌培养阳性仍有16例。Bielecki等[11]认为PRP中血小板裂解后能释放多种抑菌抗炎物质及超氧化物等代谢产物直接杀灭细菌，或释放IL趋化免疫细胞间接杀灭细菌，且实验证实PRP能抑制多种细菌生长。PRP含有高浓度的白细胞，可以帮助机体清除局部病原体，大大增加局部抗感染能力[12]。PRP组剩余的6例患者使用PRP后细菌培养阳性，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠杆菌为主，分析原因是创面的炎症仍处于活动期、细菌毒力大、对PRP抑菌作用不敏感有关，可能还与患者自身免疫力低下有关。

长时间难愈合的创面一般需要多次使用PRP，如采用二次离心法进行人工制备，患者需要丢失全血，且需要多次进行静脉穿刺，人工制备的过程中也可能出现污染、血小板浓度不够等的缺点。采用血细胞分离机对患者PRP的单采，可一次性采集全部需要的PRP，采集后分袋保存，根据创面的情况定期解冻后使用。单采技术制备PRP浓度高，杂质少，可冻存使用，临床使用便捷。有学者[12]采用志愿者输注同位素标记自已的血小板进行体内质量研究，发现单采血小板比血小板血浆法（PRP-PC）存活时间更长，回收率更高。

自体PRP应用于慢性难愈性创面可以起到相当满意的治疗效果，可以促进肉芽创面的形成、加速局部组织的修复过程。采用的自体单采技术操作方便，PRP的质量和提取量均能得到保证。但在一些功能部位及面积较大的创面，仍应在创面条件允许后考虑植皮或皮瓣修复，单纯PRP治疗后的瘢痕愈合不能完全取代手术治疗。