游离皮瓣在口腔颌面部肿瘤术后缺损修复中的应用及并发症影响因素研究进展

刘智丹 综述，吴发印 审校

[遵义医科大学第五附属（珠海）医院口腔颌面外科 广东 珠海 519100]

口腔颌面部是人体重要的生理构造，一旦受损将会对患者的生理、心理健康造成双重影响[1]。口腔颌面部损伤的原因主要有两个方面：①为先天性的口腔颌面部损伤；②为后天性口腔颌面部损伤。后者均因外部因素引起，且与先天性口腔颌面部损伤相比，其损伤修复难度小，但治疗较困难[2]。为了保证使口腔颌面部肿瘤患者获得最佳的生活质量，需及时采取创面修复，以最大限度将术后缺损区功能损伤降至最低。临床中常见的用于缺损修复的游离皮瓣包括桡侧前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、股前内侧皮瓣、腓肠内侧动脉穿支皮瓣及上臂外侧皮瓣等[3]。由于供区来源不同的皮瓣在恢复面部功能方面存在差异，游离组织瓣种类选择，需综合皮瓣性能、供区健康情况、缺损的大小及皮瓣移植成功率等情况进行判定[4]。

1 游离组织瓣在口腔颌面部损伤修复中的应用

1.1 游离桡侧前臂皮瓣和游离上臂外侧皮瓣：游离上臂外侧皮瓣（Lateral arm free flap,LAFF）与游离桡侧前臂皮瓣（Radial forearm free flap,RFFF）同属于筋膜皮瓣，在口腔颌面部软组织缺损修复中应用最广，具有许多共同优点：①血管解剖变异小，相对稳定易操作；②血管蒂长、管径较大，与口腔颌面颈部血管匹配度较高，便于吻合；③皮瓣较薄可折叠，柔韧性强；④供区功能障碍小，对于口腔黏膜修复尤其适用；⑤供区远离颌面部，满足“双组手术”需求[5]。此外，LAFF有其独特的优点：①LAFF的营养血管来自桡侧副动脉，而前臂皮瓣则为桡动脉，非上肢的主要供血动脉，切取后对上肢的血供无影响；②LAFF供区相比隐蔽，皮瓣宽度＜8 cm时，无需植皮拉拢缝合即可，遗留线型瘢痕，而切取前臂皮瓣后供区需植皮，供区病变风险高于LAFF。共同缺点是两种皮瓣组织量有限，大型组织缺损的修复实用性较弱，面临体表瘢痕、色素沉着等问题，虽不影响功能，但其处于裸露部位，年轻患者不易接受，尤其是女性患者[6]。

1.2 游离股前外侧皮瓣和游离股前内侧皮瓣：游离股前外侧皮瓣（Anterolateral thigh flap,ALT）兴起于20世纪90年代，属于穿支皮瓣范畴。近年来，随着对其解剖认识的深入，证实了股前外侧皮瓣在修复口腔颌面软组织缺损中的独特优势：①其血管蒂较长，约10.00～14.00 cm，且血管口径与同侧或对侧颈部直径相近易于血管吻合；②供区比较隐蔽，当所需要的切取皮瓣宽度＜8 cm时，创口较小，供区创面无需植皮拉拢缝合即可；③皮瓣设计灵活，无制成类型皮瓣限制，嵌合皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣及超薄皮瓣均可，也可制成股外侧带神经感觉皮瓣。这些优点是前臂皮瓣无法比拟的[7]。而游离股前内侧皮瓣（Anteromedial femoral flap,AMT）在厚度、质地、塑形程度、血管来源、血管蒂长度等方面上的优势均与ALT相似，且与ALT相比，AMT肌间隙穿支居多，切取分离较为繁琐，位于股内侧区穿支血管，在部位、数量、管径上变异概率高于股前外侧区，部分穿支蒂短小，管径更细，使用局限性较高。且当切取皮瓣宽度＞6 cm时，供区创面过大，无法直接拉拢缝合，需予以植皮缝合以防止创口部分裂开，因此，临床中股前外侧皮瓣的应用更为广泛[8]。

1.3 游离腓肠内侧动脉穿支皮辦：2001年，Cavadas等[9]首次报道腓肠内侧动脉穿支皮瓣（Medial sural artery perforator flap,MSAP）移植修复下肢组织缺损，随后一些学者尝试将MSAP应用于口腔颌面部组织缺损中，术后功能和外观均令人满意。Okamoto等[10]通过解剖证实，MSAP的血管穿支在一定范围较为恒定，血管蒂长，对小腿的主要动脉无影响，腓肠肌运动神经也得以保留，供区损伤显著减轻。MSAP的不足之处在于切取面过大要进行植皮修复，血管走形于肌肉内解剖时间长也繁琐，穿支及血管也有一定变异风险，对术者操作要求高。因此，皮瓣成功率在于穿支血管的定位和血管蒂的解剖[11-12]。

1.4 游离腓骨皮瓣：1989年，HidalgoH 等[13]率先对口腔颌面部缺损进行游离腓骨皮瓣（Free fibula flap,FFF）修复，经过长时间的临床实践发现该皮瓣有以下特点：①有独立的血供，抗感染能力强，可精确塑形，有充分的可供移植皮肤面积；②可携带皮岛和肌肉对软硬组织行同期修复；③附带肌袖薄转移后不臃肿，成形形态美观。缺点是下肢小腿血管有变异可能，以胫后动脉缺如最为常见，部分为腓动脉替代胫后动脉(约人群的8%)，这无疑会增加游离腓骨瓣修复中吻合血管的风险[14]。

1.5 游离背阔肌皮瓣：游离背阔肌皮瓣（Latissimus dorsi myocutaneous flap,LDM）可用于修复口腔颌面部大型软组织缺损，且效果良好，拥有带蒂移植和显微外科移植双重优势，可制备肌瓣或薄层组织，与肩胛瓣在相同血管蒂上进行转移，尤其对于面瘫的矫正其应用价值更高[15]。背阔肌皮瓣不足之处是患者要更换侧卧位进行手术，根治和修复的两组人员无法同时操作，且体积较大，在修复咽、腭组织缺损中优势不明显，也因肌皮瓣较厚修复术后略显臃肿，必要时要做二期修薄[16]。

1.6 游离腹直肌肌皮瓣：以腹壁下动脉、静脉为蒂的游离腹直肌皮瓣（Transverse rectus abdominis myocutaneous flap,TRAM）可对口腔颌面多个部位的软组织缺损进行修复，包括舌、唇、软腭、口底、口咽缺损等，尤其适用于全舌缺损，面瘫矫正也有明显效果[17]。在无下颌骨缺损情况下，腹直肌肌皮瓣修复则更为理想。其一，腹直肌上的腱划能直接缝合在缺损外侧，发挥悬吊软组织的目的；其二，筋膜上组织不会因时间过长而出现萎缩，易于手术时塑形；其三，组织瓣的外侧延伸部，可用于修复包括咽侧壁和软腭在内的复杂型缺损。主要缺点是部分患者皮瓣有过显臃肿的现象，通过切除肌肉和皮下组织可予以调整[18]。另外，腹壁和面部皮肤颜色不相称，也是其不足之处。

2 并发症影响因素

2.1 年龄、性别、放疗等因素：目前，口腔颌面部游离皮瓣重建术的成功率为85.0%～99.2%，各种游离皮瓣的成活率虽有明显提升，但受患者本身的因素或技术原因影响出现不同程度并发症，其中局部并发症发生率为13.0%～32.2%，非手术区域的全身并发症发生率为8.8%～53.0%，不利于患者预后恢复。Haughey B H[19]等研究表明，年龄＞55岁的患者术后全身并发症发病率有所提高。Rosenberg[20]通过前瞻性调查证实，男性是术后全身并发症发生的独立危险因素，但女性发生并发症的可能性更大。朱零等[21]认为，放疗可能会延迟游离皮瓣的感觉恢复时间，损伤局部组织的神经功能，同时放疗至瘢痕增生使周围神经向皮瓣的生长速度减缓，皮瓣移植成功率呈下降趋势，患者住院时间增加。

2.2 术中情况：口腔颌面部显微外科最严重的并发症是血管危象和组织瓣坏死，这些并发症延长患者的康复时间，削弱即刻修复的优越性。依据临床研究观察，血管危象中静脉危象的发生率较高，是最常见的并发症，仅少数患者会出现动脉危象[22]。血管危象发生原因即当动脉口径不变时，静脉口径较小则静脉压力升高，静脉压升高至一定范围时，血管渗出引起组织水肿并压迫静脉，限制其扩张或使静脉口径更小，使动脉压力增大，为了适应此种现象，动脉在机体神经、体液调节下不断收缩降低血流速度，逐渐形成血栓。而静脉受动脉血栓影响，血液处于缓慢流动状态，由此形成静脉血栓[23]。故有学者认为在进行血管吻合时，可优先选用血管口径大、血管蒂长及安全可靠的游离瓣来降低其坏死率，并尽量与粗大的受区血管吻合。主张在口腔颌面部重建中受区血管选择以颈外动脉和颈内静脉为主，这些血管能提供较高的血液流出和流入，从而降低了血栓发生的可能性[24]。

2.3 术后因素：游离组织瓣属人造组织瓣，缝合后必然会出现不适应的情况。因此，有必要掌握并发症的相关注意事项，实施干预措施加以避免，减少对患者的伤害。如：颌面损伤修复后尽量避免口腔部位的大幅度动作，需控制表情。此外，患者术后应遵循医嘱服用药物予以抗感染治疗，促进创口愈合，需特别注意口腔颌面损伤修复部位卫生情况，清洁消毒需在护理人员的指导下进行，并按规定更换敷料，避免伤口感染[25]。

3 小结

游离皮瓣在口腔颌面部损伤修复中的具有重要意义，不仅可以重建口腔颌面部手术后的缺损，还可以减轻患者心理、生理痛苦，修复效果优于传统的修复方法。此外，口腔颌面部肿瘤术后游离皮瓣重建成功率基本达到90%以上，但术后局部或全身并发症的危害仍不容忽视，患者的人口学特征、术前合并症情况及术中、术后情况等均可能是导致并发症发生的危险因素。修复过程中，要明确各种皮瓣的适应证，实践和掌握多类型游离皮瓣的制作方法，提高血管吻合技术能力，选择合理的手术方式及合适的游离皮瓣，加强术后护理及治疗，以减少术后并发症的发生,提高患者术后的生活质量。