股骨颈骨折患者术后谵妄发生现况及危险因素分析

刘 兰

股骨颈骨折(femoral neck fracture ,FNF)多由骨量减少、严重创伤、髋周围肌群退变、骨质疏松等因素所致，发病率约占全身骨折的3.58%，占髋部骨折的48%～54%，若不及时治疗或治疗不当可诱发严重的功能障碍，影响患者日常生活[1-2]。手术是治疗FNF的主要手段，疗效确切，但部分患者术后易出现谵妄、疼痛、情绪障碍等并发症，其中谵妄较为常见[3]。谵妄一般发生于术后5d，主要表现为注意力难以集中、意识不清、记忆力衰退、感知和思维无序、睡眠周期紊乱、情绪多变等。谵妄不仅影响FNF患者术后恢复，延长住院时间，增加术后压疮、血栓形成等不良事件发生率，还可能损害患者认知，甚至进展为永久性痴呆[4-5]。本研究分析在我院行手术治疗的86例FNF患者临床资料，探讨FNF患者术后谵妄发生现况及危险因素，旨在为后期护理对策制定提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月-2022年1月在我院行手术治疗的86例FNF患者临床资料。纳入标准：经CT、X线片检查确诊为FNF；病例资料完整。排除标准：合并脑卒中、脑肿瘤等脑部器质性病变；既往发生谵妄等精神障碍；术前30d内服用抗精神病药物；合并严重内科基础疾病；凝血功能障碍；伴有病理性骨折；存在急慢性感染。本研究经院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

经医院病历系统收集、整理入组患者资料，包括性别、年龄、体重指数、合并基础疾病种类、骨折类型、术前血红蛋白和白蛋白水平、受伤至手术时间、手术方式、手术时间、麻醉方式、术中出血量、术后低氧血症、使用镇痛泵、并发谵妄等。参考《精神障碍诊断和统计手册第四版》[6]判断患者是否存在谵妄。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验；危险因素采用单因素及多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FNF患者术后发生谵妄危险因素的单因素分析，表1

FNF患者术后谵妄发生率为23.26%(20/86)。单因素分析结果显示，年龄、合并基础疾病种类、术前白蛋白水平、手术时间、术中出血量、术后低氧血症与FNF患者术后谵妄发生有关(P<0.05)。

表1 FNF患者术后发生谵妄危险因素的单因素分析

2.2 FNF患者术后发生谵妄危险因素的多因素Logistic回归分析，表2～3

以术后发生谵妄为因变量，以年龄、合并基础疾病种类、术前白蛋白水平、手术时间、术中出血量、术后低氧血症为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄≥75岁、合并基础疾病种类≥2种、术前白蛋白水平<35g/L、手术时间≥3h、术中出血量≥300ml、术后低氧血症是FNF患者术后发生谵妄的危险因素(P<0.05)。

表2 变量赋值

表3 FNF患者术后发生谵妄危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

FNF是发病率高、病情较为严重的髋部骨折，伴有功能障碍、疼痛、肿胀、畸形等症状。临床多采用手术治疗，能减轻患者症状，改善患肢功能，提高生活能力，但术后易发生谵妄等并发症[7-8]。本研究结果显示，FNF患者术后谵妄发生率为23.26%，提示FNF患者术后谵妄发生率较高。谵妄发生与手术应激、中枢神经递质、大脑新陈代谢水平改变、神经性炎症等因素有关，影响患者术后康复，增加术后跌倒风险，加剧患者肢体功能障碍[9]。

分析FNF患者术后发生谵妄的相关危险因素，早期制定针对性的防治措施，对预防术后谵妄发生至关重要。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥75岁、合并基础疾病种类≥2种、术前白蛋白水平<35g/L、手术时间≥3h、术中出血量≥300ml、术后低氧血症是FNF患者术后发生谵妄的危险因素。分析原因：(1)高龄患者身体代偿能力减弱，且各器官功能退化，对骨折损伤、手术创伤等应激源的反应能力下降，对环境的适应能力减弱，且患者脑组织呈退行性改变，中枢胆碱能神经元减少，且去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸、乙酰胆碱在内的广泛中枢神经递质紊乱，造成大脑功能异常，无法及时有效反应、代偿手术应激，易发生谵妄[10-11]。(2)合并基础疾病多的患者肝肾等器官功能不全，机体免疫能力、应激能力降低，可造成体内酸碱平衡和水电解质紊乱、脑细胞功能障碍，增加术后谵妄发生风险。(3)白蛋白能与多种内源性和外源性物质结合，有效维持血浆渗透压、酸碱平衡，并具有抗凝、清除氧自由基、抗氧化、保护微循环等作用。术前白蛋白水平降低提示机体处于负氮平衡的低营养状态，各器官代偿能力减弱，机体对手术创伤、骨折损伤等创伤应激的反应能力降低，并促使血氧自由基增加，穿过血脑屏障进入大脑，进一步损伤脑细胞，易引起谵妄[12-13]。(4)手术时间延长则手术创伤应激时间相应延长，机体应对应激能力要求较高。而部分老年患者合并一种或多种基础疾病，且机体各脏器功能明显退化，机体代偿能力减弱，长时间手术应激造成各器官功能紊乱，引发谵妄。另外，手术时间延长可相应的延长麻醉时间，芬太尼、丙泊酚等麻醉药物长时间作用于胆碱能神经元受体，对胆碱能神经效应形成抑制，易引发谵妄[14-15]。(5)术中出血量增加导致血循环不稳定，影响机体血压和组织氧供、血供，造成脑组织缺血、缺氧，引起脑代谢异常和功能减弱，增加谵妄发生率。(6)低氧血症患者机体耗氧、供氧失衡，使脑组织缺氧，可能诱发精神障碍，而缺氧可引起乙酰胆碱水平降低，影响脑组织电活动，使睡眠周期、记忆发生紊乱，易引发谵妄。

综上所述，FNF患者术后谵妄发生率较高，年龄≥75岁、合并基础疾病种类≥2种、术前白蛋白水平<35g/L、手术时间≥3h、术中出血量≥300ml、术后低氧血症是FNF患者术后发生谵妄的危险因素。临床术前正确评估患者机体各器官功能与身体状态，积极治疗内科合并症，并加强营养治疗，纠正低蛋白血症、酸碱平衡与电解质紊乱、低氧血症，增强机体代偿与适应能力，同时制定个性化手术方案，尽量将手术时间缩短，减少手术创伤应激，预防或减少术后谵妄发生。