不同血肿清除术治疗高血压性脑出血的效果分析

王粉婵 陈俊伊

（河南省洛阳市嵩县人民医院神经外科 嵩县 471400）

近年来，人口老龄化加剧，以高血压为代表的慢性疾病患病率不断上升，对我国人民生命健康产生威胁[1]。受高血压长期影响，脑部小动脉会出现粥样硬化，使血管壁脆性增加，导致纤维素性坏死，形成粟粒状动脉瘤，一旦血压突然升高，导致颅内压增高，引起血管破裂出血。高血压性脑出血（HICH）是较为常见的神经外科疾病，好发于基底节、脑室等部位，常见于中老年人群，其病死率及病残率居高不下[2]。目前，临床上对HICH的病理机制研究不断深入，认为早期手术清除血肿有利于缓解继发性损伤，对神经功能具有改善作用，但是手术方式的选择仍有争议。临床上对HICH颅内血肿出血量超过30 ml的多采用微创血肿清除术，包括神经内镜颅内血肿清除术（NEIHE）和软通道血肿穿刺引流术（SCPD），具有创伤小、恢复快等特点[3]。本研究旨在比较NEIHE和SCPD治疗高血压性脑出血患者的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月至2021年12月于医院进行外科手术治疗的HICH患者76例为研究对象，根据手术方式不同分为观察组（行神经内镜颅内血肿清除术）37例和对照组（行软通道血肿穿刺引流术）39例。观察组男22例，女15例；年龄48～74岁，平均年龄（60.87±3.27）岁；血肿量34～78 ml，平均（57.42±2.87）ml；格拉斯哥昏迷（GCS）[4]评分5～11分，平均（7.49±1.58）分；脑室出血8例，脑叶出血7例，基底出血15例，丘脑出血7例。对照组男23例，女16例；年龄47～75岁，平均年龄（61.58±2.56）岁；血肿量33～80 ml，平均（56.85±3.65）ml；GCS评分6～12分，平均（8.24±1.34）分；脑室出血9例，脑叶出血7例，基底出血17例，丘脑出血6例。两组患者基线资料比较无显著性差异（P＞0.05）。本研究已获得医院医学伦理委员会批准（伦理批号：2022082601）。纳入标准：符合相关诊断标准[5]，并经CT、MRI等影像学检查确诊为高血压性脑出血；入院时存在不同程度的意识障碍；有明确的高血压病史，因血压升高至脑出血；患者及家属签署知情同意书。排除标准：脑干出血者；因血管畸形、创伤等疾病所导致出现的脑出血病症者；凝血功能障碍者。

1.2 治疗方法 两组患者均给予营养神经、吸氧、降颅内压以及抗感染等常规治疗。

1.2.1 对照组 采取SCPD治疗：通过头颅CT测定血肿中心的坐标值、穿刺角度、深度，确定穿刺靶点；术前对患者进行局部麻醉，将手术部位切开约3 mm，将硬脑膜用穿刺针刺破后，利用引流管在定位好的血肿穿刺靶点进行穿刺，同时连接体外引流管（直径4 mm），头皮切开紧密缝合，固定引流管，用5 ml注射器缓慢抽吸，首次清除血肿量超过总量20%即可，一旦抽到新鲜血液，立即使用生理盐水冲洗血肿腔，接通引流瓶和三通阀，将2～4 U尿激酶混合生理盐水，利用三通阀将剩余血块冲净，夹闭引流管2～4 h进行引流处理。复查头颅CT，查看血肿清除情况，若患者引流管内无新鲜血液流出，可将引流管拔除。

1.2.2 观察组 采取NEIHE治疗：对患者进行全身麻醉，通过CT检查确定穿刺点，于血肿量最大且无重要血管层面作一长3～4 cm的切口，在离血肿中心较近的颅骨内板钻孔，“十字”形切开硬膜，利用电凝逐层切开局部脑组织，然后按CT显示将穿刺套管缓慢置入血管腔，置入成功后将外套管作为内镜通道，临床手术医师在神经内镜指导下利用吸引管、碎吸器彻底清除颅内血肿，并利用电凝止血，确认无出血后，使用纱布填充血肿腔，于血肿腔外留置引流管，退出外穿刺套管，缝合切口，手术完成。

1.3 观察指标（1）手术情况：比较两组手术时长、术中出血量、术后48 h血肿清除率以及术后1个月的并发症情况。（2）实验室指标：比较两组术前、术后1个月血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、脑源性神经营养因子（BDNF）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平。抽取患者空腹静脉血5 ml，离心（3 000 r/min，10 min）分离血清，采用酶联免疫吸附法进行检测，试剂盒购于武汉默沙克生物科技有限公司。（3）神经功能和日常生活能力：比较两组患者术前、术后1个月脑卒中神经功能缺损评分表（CSS）和日常生活活动能力量表（ADL）评分。CSS总分为45分，分数越高说明神经功能缺损严重；ADL总分100分，分数与日常生活能力呈正比[6]。（4）预后情况：依据格拉斯哥预后（GOS)[7]量表进行分级评估。Ⅰ级，＜5分，死亡；Ⅱ级，5～8分，处于深昏迷；Ⅲ级，9～11分，患者意识清晰，不能自理；Ⅳ级，12～14分，意识清晰，轻度残疾，生活可自理，可进行简单工作；Ⅴ级，15分，康复情况良好，生活、工作可正常进行。治疗优良率＝（Ⅳ级例数+Ⅴ级例数）/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用Epi-data建立数据库、SPSS23.0软件处理数据，计量资料用（±s）表示，行t检验，计数资料率用%表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经功能和日常生活能力评分比较 术前，两组患者神经功能及日常生活能力比较无显著差异（P＞0.05）；术后1个月观察组CSS评分低于对照组，ADL评分情况高于对照组，具有显著差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组神经功能和日常生活能力评分比较（分，±s）

表1 两组神经功能和日常生活能力评分比较（分，±s）

注：与同组手术前比，*P＜0.05。

ADL术前 术后1个月观察组对照组组别 n CSS术前 术后1个月37 39 t P 34.75±4.52 35.24±5.14 0.440 0.661 20.58±3.57*28.74±4.74*8.505 0.000 60.25±6.12 61.22±5.58 0.723 0.472 88.25±3.25*78.25±4.54*10.989 0.000

2.2 两组手术情况及术后并发症比较 与对照组比较，观察组手术时间较长，但术中出血量更少，血肿清除率更高，术后总并发症发生率更低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术情况及术后并发症比较（±s）

表2 两组手术情况及术后并发症比较（±s）

组别 n 手术时长（h） 术中出血量（ml）48 h血肿清除率（%） 术后并发症[例（%）]感染 再出血 脑积水 合计观察组对照组χ2 P 37 39 2.35±0.45 1.99±0.12 4.820 0.000 81.65±16.21 97.82±14.75 4.552 0.000 89.52±14.26 82.74±14.87 2.027 0.046 2（5.41）5（12.82）1.248 0.264 1（2.70）3（7.69）0.948 0.330 1（2.70）4（10.26）0.748 0.387 4（10.81）12（30.77）4.551 0.033

2.3 两组血清NSE、BDNF、TNF-α水平比较 术前，两组血清指标比较无显著性差异（P＞0.05）；同组手术前后比较，术后血清NSE、TNF-α水平均明显低于术前，BDNF水平高于术前（P＜0.05）；与对照组术后比较，观察组术后血清NSE、TNF-α水平 显著降低，BDNF水平有所升高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血清NSE、BDNF、TNF-α水平比较（±s）

表3 两组血清NSE、BDNF、TNF-α水平比较（±s）

注：与同组手术前比，*P＜0.05。

TNF-α（pg/ml）术前 术后1个月观察组对照组组别 n NSE（g/L）术前 术后1个月BDNF（ng/ml）术前 术后1个月37 39 t P 27.54±5.74 26.85±6.87 0.474 0.637 11.26±3.25*15.49±4.16*4.921 0.000 1.96±0.52 2.07±0.41 1.027 0.308 3.89±1.75*2.72±1.68*2.974 0.004 62.45±3.45 63.18±3.72 0.886 0.379 29.26±3.24*39.15±3.55*12.664 0.018

2.4 两组患者预后情况比较 观察组治疗优良率高 于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者预后情况比较[例（%）]

3 讨论

HICH具有起病急、病死率高等特点，血压持续升高，会导致血管破裂出血[8]，血液渗入血管周围，进一步导致血肿形成，压迫脑血管及神经组织，引起多器官功能损伤，最终导致患者残疾，甚至死亡[9]。

研究发现，出血造成的神经纤维断裂不可恢复，早期解除血肿压迫对患者预后至关重要。临床上外科手术是比较理想的治疗手段，可早期清除血肿，缓解颅内压，改善神经功能[10]。微创血肿清除术相比于传统手术，具有创伤小、恢复快等特点，尤其是在清除深部血肿及大脑功能区血肿时，可有效减轻脑组织损伤[11]。文献表明，微创手术虽然无法一次性清除全部血肿，但随着多次液化疗法，可有效提高血肿清除率[12]。NEIHE可通过内镜观察微小神经结构，充分暴露血肿深层结构，最大限度地清除颅内血肿。SCPD的特点在于利用CT可准确定位，在此基础上进行血肿穿刺引流，适用于脑功能区血肿[13]。

本研究结果显示，观察组手术时间比对照组长，可能与NEIHE较SCPD手术复杂有关；但观察组术中出血量、48 h血肿清除率以及术后并发症情况均优于对照组（P＜0.05），提示NEIHE手术治疗可减少术中出血量，血肿清除率较高，并发症少。究其原因：利用NEIHE手术方式，可在手术进行时及时发现活动性出血部位，并利用电凝等措施进行有效止血，减少术中出血量，同时对血肿部位边冲洗边吸引，保持术野清晰，维持稳定的颅内压，将血肿、沉淀物等冲洗干净；在直视下留置引流管，可极大程度地减轻因盲目留置引流管所导致的脑血管及组织损伤，减少术后并发症的发生。马世江等[14]研究显示，SCPD在减轻脑组织损伤相较于传统手术具有一定优势，但该手术视野及操作空间狭小，对临床医生操作技术要求较高，存在穿刺损伤风险，且在处理活动性出血方面效果局限。

此外，本研究结果发现观察组血清NSE、TNF-α水平显著降低，BDNF水平有所升高（P＜0.05），观察组CSS、ADL及GOS评分均优于对照组（P＜0.05）。表明NEIHE相较于SCPD，可有效抑制患者机体炎症反应，提高血肿清除率，修复神经损伤，提高患者日常生活能力，改善预后。NSE反应神经功能损伤情况，其数值升高表示患者神经功能严重缺损；BDNF在促进神经细胞再生有主导作用；TNF-α代表机体炎症状态，其数值水平越高，炎症反应越重，不利于疾病预后[15～16]。NEIHE可加快血肿清除速度，明确区分手术界限，提高血肿清除率，有效抑制炎症介质释放，最大限度地保护脑组织功能，修复神经损伤，促进患者神经功能恢复。

综上所述，相较于SCPD，NEIHE治疗高血压性脑出血虽手术方式复杂，但血肿清除率高，术中出血量少，有利于患者神经功能恢复，抑制机体炎症反应，减少并发症的发生，改善患者预后。