翼状胬肉切除术联合羊膜移植治疗原发性翼状胬肉的疗效及对泪膜功能的影响

李成茂 钟福炉 李维娜

（中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院眼科 福建泉州 362000）

原发性翼状胬肉系纤维组织向角膜表面浸润与结膜粘连的眼科疾病，可遮挡视野、影响视力，导致眼部不适[1]。目前临床常用的术式为翼状胬肉切除术联合游离结膜瓣移植术，其中翼状胬肉切除术可将翼状胬肉有效切除，游离结膜瓣移植术通过将患者自身健康结膜瓣与角膜缺损区固定缝合，可避免免疫排斥反应，同时切取的结膜瓣含有部分角膜缘，可通过促进细胞更新、加强组织代谢来促进受损角膜创面的修复，具有较好的临床效果[2]。但是切除患者自身健康结膜瓣可能破坏周围的泪膜组织，影响患者泪膜功能的恢复，导致患者术后仍存在一定的眼部不适症状。羊膜富含碱性成纤维细胞生长因子，若将其覆盖于患者角膜上对角膜细胞增殖、分化具有较好的促进作用，可促进翼状胬肉切除术后角膜上皮缺损区的修复[3]，但目前翼状胬肉切除联合羊膜移植治疗原发性翼状胬肉的疗效及对泪膜功能的相关研究仍较少。基于此，我院选取原发性翼状胬肉患者112例开展研究。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月至2021年2月医院收治的原发性翼状胬肉患者112例，按照随机数字表法将其分为对照组（56例）和研究组（56例）。对照组男32例，女24例；年龄51～72岁，平均年龄（58.32±4.93）岁；翼状胬肉直径5.89～8.47 mm，平均直径（6.43±1.46）mm。研究组男29例，女27例；年龄50～74岁，平均年龄（58.59±4.87）岁；翼状胬肉直径5.82～8.51 mm，平均直径（6.45±1.52）mm。两组一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理号：2020-013），患者及其家属签署知情同意书。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合《临床管理指南：翼状胬肉》中原发性翼状胬肉的诊断标准[4]；符合手术指征；翼状胬肉的头部长度超过2 mm。（2）排除标准：复发性翼状胬肉；伴有脑神经疾病；系瘢痕体质。

1.3 治疗方法 两组均行翼状胬肉切除术。（1）暴露胬肉：结膜下行局部浸润麻醉后，将球结膜经角膜缘处的胬肉颈部纵向切开，于半月皱襞处游离出待切除的胬肉组织。（2）切除胬肉：经胬肉头部距离约0.6 mm的透明角膜处依次将上皮层、基质浅层斜向切开，将胬肉的颈部、头部及周围的增生组织彻底切除干净，必要时予以低温灼烧止血。对照组在此基础上予以游离结膜瓣移植术。（1）获取适量的球结膜瓣：于患者术眼上方球结膜下行局部麻醉，于角膜缘处分离以获取适量纯净的球结膜瓣，避免损伤附近的结膜瓣下筋膜组织。（2）小心缝合角膜缘与球结膜瓣：将上述步骤中得到的球结膜瓣在患者暴露的巩膜上平整铺开后，调整位置使得暴露区角膜缘与结膜瓣角膜缘两者可以充分吻合。将球结膜瓣经尼龙线（型号：10-0）小心缝合于患者的浅层巩膜上。用0.90%的氯化钠溶液充分冲洗，以去除结膜瓣下区域残留的组织，之后涂上妥布霉素地塞米眼膏（国药准字H20020496）后用绷带加压包扎。研究组在此基础上予以羊膜移植术。（1）术前准备羊膜：取健康的剖宫产孕妇的胎盘，经处理后置于-80℃保存液中。术前需将羊膜自然解冻，之后放置于庆大霉素盐水中浸润4 min。（2）缝合羊膜：选择与患者巩膜裸露区大小及形状匹配的羊膜片，上皮面朝上，将其在巩膜裸露区处平整铺开，鼻侧位于角膜缘约2 mm处，用尼龙线（型号：10-0）将暴露区角膜缘与羊膜片固定缝合后，涂上适量的妥布霉素地塞米眼膏后用绷带加压包扎。两组患者均予以术后处理。术后1 d滴入妥布霉素地塞米松滴眼液（注册证号H20150119），1滴/次，6次/d；滴入聚乙二醇滴眼液（国药准字HJ20160105），1滴/次，4次/d。根据患者恢复情况缓慢调整滴眼频率。术后1～2周拆除缝线后滴入普拉洛芬滴眼液（国药准字H20133099），1滴/次，3次/d。嘱患者定期复查，如有不适，及时就诊。

1.4 观察指标 观察两组的临床疗效、泪膜功能、眼部症状。（1）临床疗效评价标准[5]。于术后6个月经翼状胬肉术后形态评定量表评估两组患者手术效果，Ⅰ级（痊愈）：术区结膜愈合，未见新生血管及纤维组织增生；Ⅱ级（瘢痕痊愈）：结膜区可见瘢痕，角膜方向可见新生血管，但未见纤维组织增生；Ⅲ级（瘢痕痊愈）：结膜区可见瘢痕，角膜方向可见新生血管，可见纤维组织增生，但角膜处未见纤维组织增生；Ⅳ级（复发）：角膜处见纤维组织增生。临床有效率=（Ⅰ级例数+Ⅱ级例数+Ⅲ级例数）/总例数×100%。（2）泪膜功能评价标准[6]。分别于术前、术后6个月从以下方面评估患者的泪膜功能。基础泪液分泌长度（SIt）：将滤纸消毒后折弯后放置于患者的结膜囊内，患者保持闭眼状态5 min后记录SIt数值，SIt数值与泪膜功能正相关。荧光素染色（FL）评分：将荧光素钠溶液缓慢滴入患者的结膜囊内，嘱患者连续快速瞬目5次后经蓝光对患者角膜染色并评估染色情况，总分为12分，评分与泪膜功能负相关。泪膜破裂时间（BUT）：将荧光素钠溶液缓慢滴入患者的结膜囊内，嘱患者连续快速瞬目5次后平视前方，记录患者从瞬目睁眼与第1个干燥斑出现时的时间间隔，时间与泪膜功能正相关。（3）眼部症状评价标准[7]。分别于术前、术后6个月经自制眼部症状评估量表，从刺激感、眼部刺痛、睁眼困难等维度评估，各项维度评分为0～3分，评分与患者眼部症状严重程度正相关。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0软件处理数据，计数资料以%表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 两组患者临床疗效对比无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组泪膜功能对比 术前两组患者SIt、FL、BUT均无显著差异（P＞0.05）。术后6个月，两组患者SIt、BUT较术前均升高（P＜0.05），且研究组均较对照组更高（P＜0.05）；两组患者FL评分较术前均降低（P＜0.05），且研究组较对照组更低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组泪膜功能对比（±s）

表2 两组泪膜功能对比（±s）

BUT（s）术前 术后6个月对照组研究组组别 n SIt（mm/5 min）术前 术后6个月FL（分）术前 术后6个月56 56 t P 6.04±1.26 6.07±1.38 0.120 0.905 6.79±1.35 7.43±1.42 2.444 0.016 1.25±0.39 1.23±0.35 0.286 0.776 0.58±0.13 0.42±0.09 7.573 0.000 5.84±1.52 5.89±1.56 0.172 0.864 9.63±2.35 11.48±2.61 3.942 0.000

表2 两组泪膜功能对比（±s）

表2 两组泪膜功能对比（±s）

BUT（s）术前 术后6个月对照组研究组组别 n SIt（mm/5 min）术前 术后6个月FL（分）术前 术后6个月56 56 t P 6.04±1.26 6.07±1.38 0.120 0.905 6.79±1.35 7.43±1.42 2.444 0.016 1.25±0.39 1.23±0.35 0.286 0.776 0.58±0.13 0.42±0.09 7.573 0.000 5.84±1.52 5.89±1.56 0.172 0.864 9.63±2.35 11.48±2.61 3.942 0.000

2.3 两组眼部症状评分对比 术前，两组患者眼部症状评分均无显著差异（P＞0.05）。术后6个月，两组患者眼部症状评分较术前均降低（P＜0.05），且研究组眼部症状评分均较对照组更低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组眼部症状评分对比（分，±s）

表3 两组眼部症状评分对比（分，±s）

睁眼困难术前 术后6个月对照组研究组组别 n 刺激感术前 术后6个月眼部刺痛术前 术后6个月56 56 t P 2.54±0.32 2.56±0.28 0.352 0.726 0.67±0.21 0.12±0.03 19.402 0.000 2.31±0.29 2.27±0.24 0.795 0.428 0.48±0.09 0.15±0.02 26.785 0.000 2.15±0.23 2.12±0.19 0.753 0.453 0.45±0.08 0.17±0.04 23.426 0.000

3 讨论

原发性翼状胬肉系鼻侧结膜纤维组织浸润至角膜的慢性眼部疾病，其病理机制为角膜缘干细胞的大量减少及功能障碍。翼状胬肉可影响角膜曲率，改变其生理形态，同时可损伤视力，影响泪膜功能，诱发刺激感、眼部刺痛、睁眼困难等眼部症状[8]，严重影响患者生活质量。

翼状胬肉切除术是目前临床较为常见的术式，但翼状胬肉切除的过程中可损伤患者角膜缘浅层组织、刺激结膜上皮细胞分裂增殖，如若角膜上皮缺损区修复不及时，结膜上皮细胞则生长浸润至角膜处，诱发角膜上皮发生结膜化改变，复发风险较高。故临床通常会在此基础上联合游离结膜瓣移植术来降低术后复发风险。患者自体切取的游离结膜瓣移植可避免免疫排斥的问题，同时含有角膜缘干细胞，可以促进角膜上皮细胞及时更新分化、修复角膜缺损区，对抗结膜上皮细胞的浸润性生长，可避免角膜上皮发生结膜化改变，具有较好的临床效果。但因游离结膜瓣移植术需切除患者自身的游离结膜瓣，术中可能破坏患者的泪膜结构，导致患者术后仍存在一定程度的泪液分泌不足、泪液黏蛋白分泌异常等病理现象，影响患者的泪膜功能恢复[9]。此外术中也可能破坏患者的眼部神经、血管、肌肉，导致患者术后仍存在刺激感、眼部刺痛、睁眼困难等眼部症状。羊膜系人体胎盘中的成分，碱性成纤维细胞生长因子含量十分丰富，通过低温保存、术前解冻的方式可有效获取与患者角膜缺损区大小及形状均匹配的羊膜片，将其覆盖在患者角膜缺损区可有效促进角膜上皮细胞的增殖、分化、爬行，在促进受损角膜创面修复的同时，最大程度降低了对患者眼部的二次创伤，最大限度保护了患者眼部结构的完整性[3]，从而有效促进患者泪膜功能的恢复及眼部症状的缓解。

本研究两组患者的临床疗效无明显差异，表明翼状胬肉切除联合羊膜移植术应用于原发性翼状胬肉患者，具有较好的疗效。张晓英等的研究也表明两种术式的临床有效率与复发率无差异，与本研究基本相符[10]。

原发性翼状胬肉患者因泪膜分泌量偏低、泪液黏蛋白分泌紊乱等原因导致泪膜功能障碍，此外翼状胬肉增生可改变患者眼球形态，影响泪膜的分布均匀性[11]。本研究结果显示，术后6个月研究组SIt、BUT均较对照组更高（P＜0.05），研究组FL评分较对照组更低（P＜0.05），表明翼状胬肉切除联合羊膜移植术应用于原发性翼状胬肉患者，可促进患者泪膜功能恢复。可能的原因：与游离结膜瓣移植术相比，羊膜移植术无须切取患者自身结膜瓣，可减少对附近的角膜缘干细胞的损伤，避免影响结膜杯状细胞及角膜上皮细胞的分化，从而维持杯状细胞分泌黏蛋白和泪膜的生理功能[12]。

原发性翼状胬肉患者术后因角膜上皮缺损可出现刺激感、眼部刺痛、睁眼困难等眼部症状。术后6个月，研究组刺激感、眼部刺痛、睁眼困难评分均较对照组更低（P＜0.05），表明翼状胬肉切除联合羊膜移植术应用于原发性翼状胬肉患者，可改善患者眼部症状。可能的原因：羊膜中的成分有利于患者眼表组织的修复，同时羊膜与人眼结膜组织具有较高的结构相似性，其抗原性较低；同时羊膜中富含蛋白酶抑制剂，可通过抑制翼状胬肉的成纤维细胞分化来有效激活角膜缘干细胞的增殖与分化，改善患者眼表炎症状态[13]；此外，羊膜可最大限度降低对患者眼部纤维神经、血管、肌肉的破坏，维持泪膜功能稳定，保持湿润的角膜缘微环境，缓解眼部摩擦诱发的疼痛感[14]，从而改善患者眼部症状。

综上所述，翼状胬肉切除联合羊膜移植术应用于原发性翼状胬肉患者，具有较好的疗效，可促进患者泪膜功能恢复，改善患者眼部症状。但本研究存在样本量偏小、随访期较短、自身技术限制等不足，日后需进一步验证试验结果。