腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉对淋巴结清扫及并发症的影响

刘丹丹 李朝辉 刘帅峰

（河南省洛阳市中心医院胃肠外科 洛阳 471003）

伴随着城市化进程加快和生活习惯的改变，直肠癌的发病率呈上升趋势[1]。与其他许多类型的恶性病变类似，结直肠癌的病因复杂且未完全明确，一般认为，这种疾病主要是环境改变、饮食、遗传因素等共同作用的结果。直肠癌原发于直肠黏膜上皮，早期无明显症状，治疗方案以手术治疗为主，大部分患者可长期生存。流行病学研究显示，伴随着年龄的增长，直肠癌发病率存在明显的升高趋势；且男性发病率高于女性。然而，由于位置偏低且深入盆腔，解剖关系复杂，给外科手术造成了一定难度[2]。目前直肠癌的治疗方案，主要以外科手术为主，同时辅助以化疗、放疗的综合治疗。手术可分为姑息性手术和根治术，姑息性手术主要应用于癌肿局部浸润严重、已出现广泛转移而无法进行根治者；根治术具体又可分为：腹会阴联合切除术（Miles术）、直肠前切除（Dixon术）以及经腹肛拖出式直肠癌切除术（Bacon术）[3]。伴随着医疗技术的进步，保留左结肠动脉（LCA）手术方案正逐渐获得临床医师的认可。目前临床许多外科手术均倾向于保留LCA。解剖学资料显示，LCA是肠系膜下动脉的分支之一，由于左半结肠的血运一般要优于右半结肠，因此在术中对其保留能够有效避免因血运不佳造成的肠坏死，对于术后肠道血运的重建也有积极的作用。与此同时，相比传统切除方案，根治术中保留LCA存在显著的优点，主要包括：能够改善吻合口血供以降低吻合口漏风险、保护LCA分叉对肠管血运存在的脾曲薄弱点有改善等[4]。然而，关于保留LCA的实际效果仍然存在较大争议。本研究主要探讨保留LCA手术方案与不保留LCA方案对于患者淋巴结清扫情况及术后并发症的影响，以期为临床腹腔镜直肠癌根治术具体方案的选择提供一定参考价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月至2021年5月医院收治的腹腔镜直肠癌根治术患者共110例，纳入患者及家属对本研究知情且签署知情同意书。根据手术方案的不同，将纳入者分为常规手术组（n=58）及保留LCA组（n=52）。常规手术组男31例，女27例；年龄46～72岁，平均年龄（58.15±6.34）岁；平均病程（1.89±0.66）年；平均体质量指数（21.56±1.33）kg/m2；结直肠癌分期：Ⅱ期21例、Ⅲ期28例、Ⅳ期9例；癌变组织学分类：腺癌27例、腺鳞癌19例，未分化癌12例。保留LCA组男28例，女24例；年龄45～74岁，平均年龄（59.11±6.55）岁；平均病程（1.94±0.6747）；平均体质量指数（21.64±1.35）kg/m2；结直肠癌分期：Ⅱ期20例、Ⅲ期24例、Ⅳ期8例；癌变组织学分类：腺癌25例、腺鳞癌18例，未分化癌9例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准 纳入标准：经病理科标本活检，确诊为直肠癌[5]；接受腹腔镜直肠癌根治术，保留或不保留LCA；资料齐全，临床诊断明确；癌变未出现腹膜、盆腔部位转移；患者年满18周岁；术前检查显示直肠癌分期在Ⅱ期以上。排除标准：合并其他部位的恶性肿瘤者；存在严重器官功能异常者。

1.3 治疗方法 对患者实施气管插管以及全身麻醉，在患者脐孔进行穿刺并建立气腹，采用腹腔镜探查，对肿瘤位置以及周围病变组织予以确认，必要时可采用腹腔镜超声检查是否存在转移病灶，沿肠系膜上血管投影处打开结肠系膜。（1）保留LCA组：打开肠系膜下动脉血管鞘，暴露LCA，选取距LCA分叉下缘0.5～1.0 cm的位置切断肠系膜下动脉（IMA），对周围淋巴结进行清扫，选取距肿瘤下侧＞2 cm的位置切断肠管，切除肿瘤及病变组织。（2）常规手术组：不保留LCA，选取距离肠系膜根部1.0～1.5 cm的位置进行结扎、切断血管，清扫肠系膜下血管根部淋巴结。行端口吻合并给予消化道重建后，放置引流管，检查无出血后关腹。

1.4 观察指标 （1）统计手术淋巴结清扫数、淋巴结阳性率、手术持续时间、出血量、术后排气时间和总住院时间。（2）胃肠道症状积分（GIS）。该评分项目包括10个条目，主要用于评价相关消化不良症状严重程度，涉及恶心呕吐、胃胀、痉挛性上腹部疼痛等症状，GIS评分采用5点等级评分法，分级从“无症状”至“非常严重”，总分40分，分数越高症状越严重。（3）消化不良生活质量指数（NDLQI）。该指数属尼平消化不良指数（NDI）中消化不良症状指数的一部分；该问卷总共包括10个条目，单项评分范围0～5分，分数越高表示生活质量越高[6]。（4）统计术后并发症发生率。包括吻合口瘘、局部组织坏死及肠梗阻等。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS22.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后淋巴结清扫情况比较 两组手术中淋巴结清扫数、淋巴结阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗后淋巴结清扫情况比较（±s）

表1 两组治疗后淋巴结清扫情况比较（±s）

肠系膜根部淋巴结阳性率（%）保留LCA组常规手术组组别 n 淋巴结清扫总数（个）肠系膜根部淋巴结清扫数（个）总淋巴结阳性率（%）52 58 t P 16.25±6.33 17.12±6.59 0.706 0.482 4.39±1.36 4.58±1.41 0.719 0.474 25.87±6.44 26.13±5.17 0.232 0.817 7.45±1.25 7.33±1.18 0.516 0.607

2.2 两组手术一般情况比较 两组手术持续时间、术中出血量、术后排气时间以及总住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术一般情况比较（±s）

表2 两组手术一般情况比较（±s）

组别 n 手术持续时间（min） 术中出血量（ml） 术后排气时间（d） 总住院时间（d）保留LCA组常规手术组52 58 t P 106.38±14.32 108.25±15.18 0.665 0.508 86.26±21.33 89.14±22.56 0.688 0.493 2.77±0.69 2.85±0.71 0.599 0.551 11.89±1.35 12.08±1.47 0.707 0.481

2.3 两组GIS积分、NDLQI指数比较 术前两组GIS、NDLQI对比无明显差异（P＞0.05）；术后两组GIS评分相比术前均出现下降，然而组间差异无统计学意义（P＞0.05）；NDLQI指数出现显著升高，且保留LCA组高于常规手术组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组GIS积分、NDLQI指数比较（分，±s）

表3 两组GIS积分、NDLQI指数比较（分，±s）

NDLQI指数治疗前 治疗后保留LCA组常规手术组组别 n GIS积分治疗前 治疗后52 58 tP 30.52±3.28 29.85±3.56 1.027 0.307 18.35±3.18 19.26±3.22 1.490 0.139 15.23±4.25 15.15±4.33 0.098 0.922 21.54±2.75 18.79±3.10 4.931 0.000

2.4 两组术后并发症发生率比较 保留LCA组术后并发症发生率为3.85%，显著低于常规手术组的19.00%（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

腹腔镜下直肠癌根治术相较于传统手术，具有创口轻微、围术期并发症少等优点。对于体质较弱的患者而言，能够减轻机体损伤、提高预后舒适度并加快康复进程[7]。然而，目前对于直肠癌根治术是否保留LCA仍然存在较大争议。有学者认为，不保留LCA的低位IMA结扎相对而言难度较低，且更有利于进行彻底的淋巴结清扫[8]；然而有研究认为，保留LCA能够减少手术对患者远端结肠血供造成的负面影响，并有效降低吻合口漏的发生风险[9]。本研究重点对上述两种手术方式展开对比研究，并重点分析两种方式对淋巴结清扫情况、胃肠道激素水平及并发症发生率的影响。

本研究结果显示，两组手术中淋巴结清扫总数、肠系膜根部淋巴结清扫总数、总淋巴结阳性率及肠系膜根部淋巴结阳性率比较，差异无统计学意义，表明两种方案对淋巴结的清扫效果不具有显著区别。另外，接受保留LCA手术方案的患者手术持续时间、出血量等一般手术信息相较于传统手术方案无明显区别。因此，两种手术方案均能够实现对直肠癌患者淋巴结病变较为彻底的清扫；高位或者低位IMA结扎不会对淋巴结清扫以及癌变组织的切除造成影响，两种方案对于直肠癌的治疗效果均良好，该结论同潘其华等学者研究结果一致[10]。孙跃明等研究分析认为[11]，保留LCA对于增加吻合口近端肠管的血供具有非常重要的意义，吻合口瘘的恢复情况可根据肠管颜色、系膜出血情况以及血管搏动情况来综合判断。另外，有研究还指出，伴随着医学技术的发展，手术实施的精准程度有了更高的要求[12]。与此同时，保留LCA的直肠癌前切术可较好体现这一要求，在根治的前提下尽可能多保留正常组织和血管对于患者术后康复进程存在较为显著的积极意义。

两组患者手术后GIS评分差异无统计学意义，保留LCA组NDLQI指数高于常规手术组，表示两组胃肠道症状均得到了改善，且保留LCA组术后生活质量较高。分析其原因，可能是因为术中保留LCA能实现更好的肠管血流灌注，因此消化能力恢复情况优于常规手术组[13～14]。但由于本研究纳入病例数有限，因此更加确切的结论还有待进一步研究证实。另外，有研究发现，接受腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA患者的胃肠道功能评分、膀胱功能评分显著优于不保留组[15]。保留LCA组患者发生吻合口漏、局部组织坏死及肠梗阻的发生率显著低于常规手术组。究其原因，IMA及肠膜上动脉发挥着为肠道组织提供血供的功能，不保留LCA的高位结扎术可能导致远端结肠以及吻合口漏的血供出现减少[16～17]，血供减少可导致肠管血运障碍，最后导致缺血性坏死，造成并发症[18]；而肠梗阻则是多种原因造成的肠内容物通过性障碍，在机体内环境失调及供血不足的情况下容易引发。本研究不足之处在于选取的病例数有限，且吻合口漏、肠梗阻等并发症的发生同多重因素相关[20]，由于回顾性分析所收集的资料存在一定局限性，无法通过更严谨的统计学分析探究其中的关联性，更确切的结论还有待更多研究分析以及大数据研究证实。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA对淋巴结清扫情况相较于传统手术而言不存在显著差异，然而保留LCA对胃肠道损伤更小、术后并发症发生率更低，具有良好的安全性。