经皮穴位电刺激辅助瑞芬太尼全产程静脉分娩镇痛对母婴的影响*

徐进辉 熊丹丹#

（1江西省人民医院 南昌 330006；2南昌医学院第一附属医院 江西南昌 330006）

目前我国临床上最常用且有效的分娩镇痛给药方式是通过椎管内麻醉给药，但仍有一部分产妇因存在椎管内麻醉穿刺禁忌或恐惧椎管内穿刺操作而拒绝接受此方式镇痛。为此类产妇寻找合适的镇痛方式引起许多临床麻醉医生进行研究。静脉镇痛给药在临床上简单方便，可作为椎管内分娩镇痛的一项重要补充[1]。瑞芬太尼虽已被证实可安全有效用于静脉分娩镇痛，但剂量过大容易导致一系列不良反应的发生。经皮穴位电刺激是一种操作简单且安全有效的镇痛方法，已广泛用于临床上产妇的镇痛。因此，本研究拟将穴位电刺激辅助瑞芬太尼全产程静脉分娩镇痛，观察是否可以通过使瑞芬太尼总用量减少，从而达到全产程充分镇痛又可减少不良反应。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月至2021年12月符合条件自愿行静脉分娩镇痛的初产妇60例，随机分为瑞芬太尼镇痛组（R组）和经皮穴位电刺激辅助瑞芬太尼镇痛组（TR组），各30例。R组年龄（27.1±5.4）岁；身高（158.6±4.8）cm；体质量（75.7±12.6）kg；孕周（38.9±1.3）周。TR组年龄（28.0±6.3）岁；身高（157.4±5.3）cm；体质量（77.3±11.8）kg；孕周（39.2±0.9）周。两组产妇一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：年龄（20～35）岁；身高（150～170）cm；体质量（50～80）kg；ASA I～Ⅱ级；孕（37～42）周；单胎、头位顺产；因各种原因拒绝行椎管内穿刺且自愿行静脉分娩镇痛初产妇；家属及产妇均自愿签署知情同意书。排除标准：孕产妇伴有其他系统合并症；产前有镇痛镇静药物服用史；相关药物过敏。剔除标准：因疼痛或不良反应无法忍受自动退出者；改行剖宫产者；分娩途中出现其他严重并发症者；产妇或家属要求退出实验者。本研究最终R组5例，TR组4例因胎儿宫内窘迫、胎心不正常中转手术室剖宫产退出研究。本研究经医院医学伦理委员会批准通过[科会（2021）01号]。

1.2 麻醉方法 产妇于出现规律宫缩后进入产房，开放上肢静脉通路，监测生命体征及胎心。立即行分娩镇痛，R组采用静脉自控镇痛（PCIA）方案：注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20030200）首次剂量为0.25μg/kg，持续剂量0.05μg/（kg·min），自控剂量0.25μg/kg，自控间隔时间为2 min，至胎盘娩出后撤去镇痛泵。镇痛过程中由同一名专业人士指导产妇合理自控镇痛，保证镇痛效果的同时不过量使用；由不了解分组情况的一名麻醉医生负责采集数据并处理严重的不良反应，以保证产妇安全，必要时中止静脉镇痛并退出研究。TR组在R组基础上，由同一名中医科医师负责行双侧足三里、合谷、三阴交穴位电刺激。常规消毒后用0.30 mm×40.00 mm针进行针刺，得气后接电子针疗仪（华佗牌）进行频率为2 Hz的疏密波电刺激，刺激强度由产妇自我把控，以刺激后出现酸、麻、胀、重及略感疼痛为原则，电流强度从15 mA开始，增至引起明显震颤感而不引起疼痛为宜，间隔2 h治疗1次，每次治疗时间为20 min，直至胎盘娩出。

1.3 观察指标 （1）镇痛效果及生命体征：产妇镇痛前（T0）、宫口扩张3 cm（T1）、5 cm（T2）、10 cm（T3）、胎儿娩出（T4）各时间点产妇镇痛视觉模拟评分（VAS）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）以及胎心率（FHR）变化；自控按压次数及瑞芬太尼的使用总量。（2）分娩情况：各产程时间及产钳助产或中转剖宫产、不良反应发生率（头晕、恶心呕吐和呼吸抑制等）。其中，产妇鼻导管给氧下SpO2≤94%或R≤10次/min认定为出现呼吸抑制。（3）新生儿情况：阿氏评分[Apgar（1 min、5 min）]评分以及脐动脉血乳酸值。（4）T0、产后48 h（T5）血清催乳素含量变化情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件分析数据。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇不同时间点VAS评分和生命体征情况比较 与T0相比，两组T1～T4的VAS评分明显降低（P＜0.05），但组间比较无显著差异（P＞0.05）。见表1。两组产妇不同时间点的MAP、HR和FHR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组产妇VAS评分比较（分，±s）

表1 两组产妇VAS评分比较（分，±s）

注：与T0比较，*P＜0.05。

组别n T0 T1 T2 T3 T4 R组30 TR组30 5.2±1.0 5.4±1.3 3.5±1.1*3.4±1.0*4.3±1.3*4.0±1.2*4.4±1.5*4.3±1.4*4.3±1.4*4.2±1.2*

表2 两组产妇生命体征情况比较（±s）

表2 两组产妇生命体征情况比较（±s）

指标 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mm Hg）HR（次/min）86.4±7.8 85.6±5.9 83.7±6.4 81.9±5.9 FHR（次/min）组别 n R组TR组R组TR组R组TR组30 30 30 30 30 30 85.3±7.8 87.2±10.2 83.8±7.7 81.9±6.7 145.1±11.4 144.9±8.7 83.8±7.1 86.2±7.6 81.8±7.1 82.0±6.6 143.4±12.8 146.6±9.8 83.9±9.5 86.0±7.4 82.0±6.9 80.8±8.6 145.6±7.3 147.8±9.8 85.6±9.9 85.1±7.6 82.3±6.4 82.3±6.8 147.9±10.5 144.5±8.6- -

2.2 两组产妇产程情况比较 两组产程时间、产钳 助产率和剖宫产率均无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组产妇产程情况比较（±s）

表3 两组产妇产程情况比较（±s）

组别 n R组TR组30 30剖宫产[例/总数（%]465.5±176.4 454.3±168.6第一产程时间（min）第二产程时间（min）第三产程时间（min）总产程时间（min）产钳助产[例/总数（%）]45.2±15.7 46.3±14.2 13.5±4.2 12.8±4.8 524.2±186.4 513.4±172.5 2/25（8.0）2/26（7.7 5/30（16.7）4/30（13.3）

2.3 两组产妇瑞芬太尼使用情况和不良反应比较TR组头晕、恶心呕吐发生率明显低于R组（P＜0.05），且自控按压次数和瑞芬太尼总用量更少（P＜0.05）。见表4。

表4 两组产妇瑞芬太尼使用情况和不良反应比较（±s）

表4 两组产妇瑞芬太尼使用情况和不良反应比较（±s）

注：与R组比较，*P＜0.05。

不良反应[例/总数（%）]皮肤瘙痒 头晕 恶心呕吐 呼吸抑制R组TR组组别 n 瑞芬太尼PCIA次数（次） 总量（mg）30 30 41.4±9.9 22.7±5.2*2.6±0.7 2.1±0.6*0/25（0.0）0/26（0.0）10/25（40.0）4/26（15.4）*9/25（36.0）3/26（11.5）*4/25（16.0）3/26（11.5）

2.4 两组产妇催乳素变化及胎儿娩出后情况比较两组胎儿Apgar评分、脐血乳酸值比较均无显著差异（P＞0.05）；与T0相比，两组产妇T5时的血清催乳素含量明显升高（P＜0.05），但组间比较无显著差异（P＞0.05）。见表5。

表5 两组催乳素变化及胎儿娩出后情况比较（±s）

表5 两组催乳素变化及胎儿娩出后情况比较（±s）

注：与T0比较，*P＜0.05。

组别 n 脐动脉血乳酸9.6±0.4 9.5±0.6 Apgar评分（分）1 min 5 min催乳素（μg/L）T0 T5 R组TR组30 30 9.7±0.4 9.6±0.5 135.6±30.7 130.7±49.7 201.6±72.5*195.2±69.9*3.3±0.6 3.2±0.3

3 讨论

椎管内麻醉给药是目前临床上效果最确切的分娩镇痛方式[2]，但仍有部分产妇因种种原因无法采用椎管内阻滞的方式开展分娩镇痛，需承受分娩带来的剧烈产痛。静脉分娩镇痛是一种通过静脉泵注药物的分娩镇痛方法，多见用于有椎管内麻醉禁忌证或恐惧椎管穿刺者[3]。盐酸瑞芬太尼因半衰期极短且镇痛效果强成为当前应用于静脉分娩镇痛的一种理想药物[4]，临床研究证实其用于静脉自控镇痛在产妇分娩中疗效确切[5]。然有研究亦显示孕产妇在接受瑞芬太尼作为静脉分娩镇痛用药时随着剂量的增加更容易出现呼吸抑制、血氧降低、心率下降、血压降低等不良反应[6]，因此寻找一个最为合适安全有效的使用剂量非常有必要的。经皮穴位电刺激在临床工作中已被广泛用于辅助镇痛[7]。因此，本研究在分娩镇痛中采用多模式镇痛，通过观察经皮穴位电刺激联合瑞芬太尼是否能在全产程中既达到良好的镇痛效果，又可通过减少瑞芬太尼用量来减少其带来的不良反应，保证母婴安全，从而找到一个最佳剂量平衡点。目前运用静脉分娩镇痛时瑞芬太尼使用剂量及给药模式无统一标准，不良反应发生率与镇痛时给药方式及剂量有很大关联[8]。本研究中，两组产妇一般情况（年龄、身高、体质量、孕周）比较均无显著差异，提示试验具有良好的可比性。本研究结果显示，与T0相比，两组T1～T4的VAS评分明显降低；两组组间比较，不同时间点上的VAS、MAP、HR及产程时间、产钳助产率、剖宫产率无统计学差异，说明本研究两组所采用的镇痛方案均可有效缓解产妇产程的疼痛，且镇痛效果基本一致，并不增加临床上产钳助产及剖宫产率。子宫血流量变化与母体血压正相关且影响子宫胎盘灌注及新生儿的一般情况，然而从本研究胎儿娩出后1 min和5 min的Apgar评分、脐血乳酸值两组结果比较来看，本研究两组所用方案对胎儿亦是安全可靠的。然而，头晕、恶心呕吐等不良反应的发生率在单纯使用瑞芬太尼PCIA镇痛的产妇中明显更多，为了探究其原因我们进一步统计了瑞芬太尼的使用情况，结果发现R组PCIA自控按压次数和瑞芬太尼使用总量明显较TR组增加，表明本研究不良反应的发生率高低可能与瑞芬太尼的总用量成正相关。从理论上来说瑞芬太尼可以通过阻滞交感神经降低多巴胺对催乳素释放的抑制作用，使催乳素释放增多，但本研究结果却显示两组产妇血清催乳素含量比较均无显著差异，探究其原因我们认为其一可能与催乳素受时间节律及产妇心情状态影响有关，其二可能与两组瑞芬太尼使用量相差幅度低不足以使儿茶酚胺类物质降低幅度加大，而引起产妇催乳素含量的增加有关。

中医学认为，分娩痛是强烈的子宫收缩及胎头下降、神经牵拉等反射性造成局部组织气血不通，运行不畅，经脉失养引起[9]。有研究表明，经皮穴位电刺激可通过提高痛阈从而达到全身镇痛的效果，其镇痛机制是通过穴位电刺激使脑内源性镇痛物质数量增加或作用增强,拮抗镇痛作用的递质减少而起到一定镇痛作用[10～12]；三阴交穴电刺激可增强子宫的收缩力和收缩频率，加速分娩[13]；足三里穴电刺激可降低机体的应激反应[14]。本研究结果显示，TR组在各时间点上的VAS评分和R组无显著差异，说明在瑞芬太尼使用剂量不同情况下两种方法镇痛效果基本相当。据此表明经皮穴位电刺激可通过减少产妇分娩过程中PCIA按压次数和瑞芬太尼总用量，从而降低因瑞芬太尼剂量过大带来的不良反应。相比椎管内麻醉而言，经皮穴位电刺激辅助分娩镇痛具有安全、有效、简单、方便等优势[15]，临床上更容易被产妇接受。本研究结果还显示经皮穴位电刺激辅助瑞芬太尼可有效降低产妇分娩镇痛中恶心呕吐等不良反应发生率，产妇就医感好。其次，随着生育的全面开放，要求舒适化分娩的产妇越来越多，使用经皮穴位电刺激可以减少阿片类药物的使用，安全可靠，有助于提高我国临床上分娩镇痛普及率，尽可能减少因无法忍受疼痛带来的剖宫产率。

综上所述，经皮穴位电刺激辅助瑞芬太尼全产程静脉分娩镇痛可有效减轻产妇的产痛，减少瑞芬太尼使用剂量，从而使不良反应发生率更低，对母婴安全可靠，值得在临床上进一步推广使用。