肠内营养耐受性评分指导重症颅脑创伤患者营养支持治疗的临床效果

周萍萍 潘慧斌 邹晓月 皇海萍 嵇朝晖

重症颅脑创伤（severe traumatic brain injury，sTBI）患者机体处于高分解代谢状态，对能量、蛋白的需求高[1]，营养显得尤为重要。一项关于219 例sTBI 患者的营养研究显示1 个月的能量达标率6.2%～29.1%，蛋白达标率12.4%～24.3%[2]。另一项关于危重患者营养调查显示第7 天热卡达目标值80%以上的患者仅46.4%[3]。危重症患者营养治疗现状不容乐观，这与医护对危重症营养的认知不够、营养流程管理的不规范有很大的关系。有研究提出危重症患者需精准营养[4]，即营养管理流程中各个环节都要做到精确、个体化、目标化。而喂养不耐受在危重症患者早期肠内营养（enteral nutrition，EN）过程中发生率可达65%[5]。因此，本次研究旨在评价以EN耐受性评分指导sTBI 患者营养支持治疗的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年9 月至2021 年8 月湖州市第一人民医院重症监护室收治的成年sTBI 患者58 例，其中男性49 例、女性9 例；年龄19～81 岁，平均年龄（60.00±13.43）岁。本次研究经医院医学伦理学委员会批准。纳入标准包括：①格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma score，GCS）3～8 分；②创伤至入院时间＜48 h；③危重症患者营养风险评分≥5 分；④重症监护室滞留时间≥21 d；⑤家属对本次研究知情同意。并剔除：①存在肠内营养禁忌者[6]；②存在慢性疾病终末期（如恶性肿瘤晚期、慢性肝肾功能衰竭等）者；③妊娠期妇女。按照营养支持治疗方法不同分为观察组（n=31）和对照组（n=27）。两组患者在性别、年龄、GCS 评分、急性生理学及慢性健康状况Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分、体重指数（body mass index，BMI）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）、血清白蛋白（albumin，Alb）、肝素结合蛋白、降钙素原（procalcitonin，PCT）等基本资料比较见表1。两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组患者24～48 h 内早期启动EN。根据患者基础疾病及肠道功能选择不同的肠内营养制剂。初始营养管路采用鼻胃管，使用营养泵恒温持续输注。床头抬高30°～45°。根据急性胃肠功能损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）分级选择初始速度[1]：0～Ⅰ级：初始速度25 ml/h；Ⅱ级：初始速度15 ml/h；Ⅲ级：初始速度10 ml/h。目标热卡：104.6 kJ·kg-1·d-1，蛋白质需求1.2 g·kg-1·d-1。参照2018 年欧洲临床营养与代谢学会指南[7]，前3 天不超过目标热卡的70%，3 d 后逐渐增加至目标热卡的80%～100%。

对照组采用以上常规的EN 管理方案。当患者出现呕吐、腹泻、腹胀等喂养不耐受表现时通常停止EN，待症状缓解、消失，再以初始速度重启EN。

观察组在对照组的基础上借助EN 耐受性评分指导营养支持治疗。①成立管理小组：由当日管床护士及管床医生组成管理小组。②记录EN 启动后每4 小时耐受性评分、营养液制剂、评分前营养泵滴速、评分后营养泵滴速、药物干预、其他处置情况以及24 h 热卡总量等。③按照EN 耐受性评分指导肠内营养支持治疗管理流程：每4 小时进行EN 耐受性评分给予相应的营养支持治疗。0 分：每4 小时上调营养泵滴速10 ml/h（不超过120 ml/h）；1～2 分：维持原有速度；3～4 分：营养泵滴速减至原速度的50%；≥5 分及以上：暂停肠内营养，重启EN 需以初始速度。如出现呕吐、腹胀、腹泻等喂养不耐受表现予以对症处理，包括明确喂养管在位、使用促动力药物、改幽门后喂养、更换营养液制剂、完善检查明确原因等。密切监测耐受性，根据评分动态调整营养泵滴速。患者达到目标热卡后EN 泵速不再增加，但仍需每4 小时监测EN 耐受性评分。

1.3 观察指标 ①7 d 内EN 实施情况：记录两组患者启动EN 后7 d 内喂养不耐受中断次数、平均热卡、误吸次数（误吸指从患者口腔鼻腔分泌物及痰液中可见营养液）、达目标喂养时间。②营养相关指标：记录两组患者启动EN 后第7、14 天的Alb、PA；③第7 天免疫相关指标：比较两组患者肝素结合蛋白、PCT水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，比较采用Z检验。计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者7 d内EN实施情况比较见表2

表2 两组患者肠内营养实施情况比较

由表2 可见，与对照组比较，观察组患者7 d内的喂养不耐受中断次数明显减少、平均热卡明显增加，达目标喂养时间明显提前，差异均有统计学意义（Z=5.75，t=2.75，Z=2.92，P均＜0.05），两组误吸例数比较，差异无统计学意义（χ2=0.52，P＞0.05）。

2.2 两组患者第7、14 天的营养指标比较见表3

表3 两组患者第7、14 天的营养指标比较

由表3可见，与对照组比较，观察组患者启动EN后第7、14 天的Alb、PA 均明显升高，差异均有统计学意义（t分别=2.50、2.08、2.90、2.91，P均＜0.05）。

2.3 两组EN后第7天的免疫相关指标比较见表4

表4 两组EN后第7天的免疫相关指标比较

由表4 可见，EN 后第7 天，观察组患者肝素结合蛋白水平、PCT 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=3.26、2.40，P均＜0.05）。

3 讨论

营养支持治疗已成为sTBI 救治过程中的重要组成部分。sTBI 患者由于其高分解代谢、高消耗的病理生理特点，因此对营养的需求更加迫切。营养的达标情况可影响sTBI 患者的预后[8]。而颅脑损伤往往会影响正常的脑肠反馈机制，导致胃肠功能紊乱，造成患者更容易出现恶心呕吐、胃潴留、腹胀等喂养不耐受的表现。据统计，sTBI 患者喂养不耐受率达50%～80%[9]。一项多中心研究显示重症患者喂养不耐受与不良预后显著相关[10]。这对临床工作中sTBI患者的营养管理提出了较大的挑战。

EN实施过程中，一旦患者出现呕吐、腹泻、胃潴留等表现，临床上常选择中断喂养，且无明确的重启标准。EN实施过程中存在很大的随意性及主观性，直接可能导致患者喂养不足。本次研究通过以EN耐受性评分指导营养支持治疗管理流程对sTBI患者实施营养管理，目标更为明确，患者喂养中断次数、达目标喂养时间明显减少，患者平均热卡、血清Alb、PA水平均明显增加（P均＜0.05），明显改善了患者的营养状况，且患者的误吸风险并无明显差异，亦证实了重症患者早期EN 耐受性评估及管理的重要性[11]。同时，本次研究观察组患者肝素结合蛋白水平、PCT 水平明显降低（P均＜0.05），表明实施EN耐受性评分指导营养支持治疗的流程能增强sTBI 患者的机体免疫，改善疾病预后。王超等[12]也对ICU气管切开长期机械通气患者进行EN耐受评估标准化流程管理可改善患者营养状况。也有研究采用信息化动态管理患者EN耐受性策略发现可减少喂养中断、增加营养达标率[13]。总之，对sTBI患者实施以EN耐受性评分指导营养支持治疗管理流程提高了医护人员的主观能动性，加强了医护人员对喂养不耐受的重视，且管理流程清晰，量化评估，有据可依，较传统的常规管理凸显出优势。

本次研究尚存在不足：①如未涉及肠外营养、白蛋白等血液制品的使用情况、未涉及非肠内营养不耐受中断情况等，可能影响试验结果；②本次研究为单中心研究，样本量小，可能存在一定的偏倚。这些将在后期的研究中予以规避及改进。