治疗前外周血NLR和PLR与Ⅱ期鼻咽癌患者预后的相关性分析*

刘红莉，刘 彪，蒋薇薇，贾万优，吴华杰，费继敏

(昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院头颈外二科，昆明 650118)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)为头颈部最常见的恶性肿瘤，同时也是一种具有种族和地理分布偏好的恶性肿瘤[1]。由于NPC肿瘤位置具有隐蔽性，故不能完全手术切除，但是肿瘤组织对电离辐射敏感，因此主要采取放疗。Ⅱ期NPC患者单纯放疗(radiotherapy，RT)5年生存率约为90%，但由于恶性生物学行为及放疗抵抗，仍有约10%的患者放疗后局部复发或远处转移[2]。直到现在NPC的预后仍根据TNM分期决定，然而，TNM分期基于解剖结构，并不能反映不同NPC患者的生物学异质性，相同分期患者预后往往相差较大[3]。EB病毒(EBV)DNA负荷量被认为是具有临床效用的生物标志物，但是由于实验室差异，EBV DNA阈值未达成一致，且测试费用昂贵，并未常规应用于NPC的预后预测[4]。研究表明，外周血炎症指标与NPC的预后密切相关，中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)升高可促进肿瘤进展[5]。血小板是血栓形成和止血的调节因子，在肿瘤生长、外渗和扩散中亦起着重要作用，有研究表明高血小板/淋巴细胞比值(PLR)与NPC患者不良预后相关[6]。但是既往研究大部分纳入的都是局部晚期或伴有远处转移的NPC患者，个体之间的异质性较大，导致不同研究结果差异较大。为减少个体间的差异，本研究纳入Ⅱ期NPC患者，探讨治疗前外周血炎症指标对Ⅱ期NPC患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2016年12月本院收治的194例新发Ⅱ期NPC患者为研究对象。纳入标准：(1)经组织病理学确诊为NPC；(2)未合并其他恶性肿瘤；(3)治疗前有完整的影像学资料，包括鼻咽部及颈部CT/磁共振成像(MRI)、胸部X线片、腹部B超及全身骨扫描，用于评估临床肿瘤大小、淋巴结状态及有无远处转移；(4)年龄>18岁，Karnofsky行为状态量表(KPS)>70分；(5)治疗前无感染或炎症表现，如发热、脓性鼻涕、白细胞总数增加、中性粒细胞百分比升高、淋巴细胞百分比升高或血清病毒标记物升高；(6)无肿瘤治疗史。排除标准：(1)未完成全程治疗；(2)实验室检查结果不完整；(3)治疗前已行颈部淋巴结清扫。本研究获得本院伦理委员会批准，由于该研究为回顾性研究，故未获得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1治疗方法

所有患者均行根治性放疗±诱导/辅助化疗，其中采用二维适形放疗(two dimensional conformal radiotherapy，2D-CRT)14例(7.2%)，三维适形放疗(three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)34例(17.5%)，调强放疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)146例(75.3%)，放疗剂量为68～74 Gy；RT 20例(10.3%)，同步放化疗(CCRT)50例(25.8%)，同步放化疗+诱导/辅助化疗(CCRT+IC/AC)124例(63.9%)；诱导/辅助化疗主要为顺铂联合氟尿嘧啶或多西他赛(多西他赛75 mg/m2，第1天静脉滴注；顺铂75 mg/m2，第1天静脉滴注；氟尿嘧啶500 mg/m2，第1～5天持续静脉泵入)，21 d为1个周期，共1～2个周期；同期化疗主要以单药顺铂为主(40 mg/m2，每周1次，共2～5个周期)。

1.2.2观察指标

收集初诊NPC患者治疗前1周内NLR、PLR，同时收集患者临床病理特征，如性别、年龄、TNM分期、病理分型、治疗方案等；观察终点为患者复发，并记录患者无复发生存(RFS)时间，RFS时间定义为从治疗开始至确诊复发的时间。治疗结束后2年内每3个月复查1次，3～5年内每6个月复查1次，5年后每年复查1次，每次复查的主要内容为血生化指标、鼻咽镜、鼻咽+颈部MRI/CT、腹部B超、骨扫描、胸部X线片/CT等；随访模式主要为电话，随访截止时间为2021年7月31日，至随访截止时间共有21例复发，随访时间为18～138个月，中位随访时间为88.5个月。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 NLR与PLR临界值确定

194例Ⅱ期NPC患者治疗前外周血NLR、PLR平均值分别为2.272±1.010、153.453±77.049。以肿瘤复发为研究终点，绘制NLR、PLR的ROC曲线，见图1。NLR、PLR预测NPC患者RFS的曲线下面积分别为0.790[95%CI(0.703，0.877)，P<0.001]、0.657(95%CI(0.534，0.780)，P=0.019]，NLR临界值取2.415时诊断价值最高，其灵敏度和特异度分别为81.0%、68.8%，根据最佳截断值，将194例NPC患者分为高NLR组74例(≥2.415)和低NLR组120例(<2.415)；PLR临界值取148.400时诊断价值最高，其灵敏度和特异度分别为71.4%、61.3%。根据最佳截断值，将194例NPC患者分为高PLR组80例(≥148.4)和低PLR组114例(<148.4)。

2.2 不同NLR和PLR的NPC患者临床资料构成比较

共收集194例Ⅱ期NPC患者，其中男145例(74.7%)，女49例(25.3%)，年龄22～78岁，中位年龄53岁；根据第8版美国癌症联合会(AJCC)分期，T1N1M055例(28.3%)，T2N0M056例(28.9%)，T2N1M083例(42.8%)；T分期中T155例(28.4%)，T2139例(71.6%)；N分期中N056例(28.9%)，N1138例(71.1%)；临床病理学显示未分化癌164例(84.5%)，分化性癌30例(15.5%)；不同NLR、PLR的NPC患者临床病理资料构成比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

图1 治疗前NLR、PLR预测NPC患者RFS的ROC曲线图

表1 不同NLR、PLR的NPC患者临床资料构成比较[n(%)]

2.3 影响NPC复发的单因素和多因素分析

将患者的基线资料及治疗前NLR、PLR纳入单因素分析，以NPC复发为终点，结果表明治疗前NLR、PLR及TNM分期与NPC复发相关(均P<0.05)，见表2。为纠正可能的混杂因素，将单因素分析中有统计学意义的指标纳入COX比例风险回归模型行多因素分析，结果显示治疗前NLR、TNM分期是影响NPC复发的独立危险因素，高NLR患者的复发风险是低NLR患者的6.042倍[95%CI(1.818，20.083)，P=0.003]，T2N1M0患者的复发风险是T2N0M0患者的5.287倍[95%CI(1.818，20.083)，P=0.028],见表3 。

表2 影响NPC复发的单因素分析[n(%)]

续表2 影响NPC复发的单因素分析[n(%)]

表3 影响NPC复发的COX比例风险回归模型多因素分析

2.4 治疗前不同NLR、PLR患者的生存分析

治疗前高NLR与低NLR患者的RFS率分别为96.3%和73.7%，差异有统计学意义(P<0.001)，见图2；治疗前高PLR与低PLR患者的RFS率分别为94.3%和78.3%，差异有统计学意义(P=0.003)，见图3。

图2 高NLR和低NLR的NPC患者生存曲线

图3 高PLR和低PLR的NPC患者生存曲线

3 讨 论

NPC患者预后主要取决于TNM分期，对于Ⅱ期NPC患者，其亚组(T1N1M0、T2N0M0、T2N1M0)的预后情况在不同研究中存在差异。有研究表明，T2N1M0患者预后较差[7-8]。LUO等[7]研究发现，T2N1患者3年总生存(OS)率明显低于T1N1和T2N0患者(P=0.01)。然而，也有研究发现，T1N1、T2N0和T2N1亚组间的存活率无明显差异[9]。由于这3个亚组的预后仍有争议，传统的TNM分期不能反映Ⅱ期NPC患者间的生物异质性，因此，需要额外的预后生物指标来识别高危患者，寻找与NPC预后相关的因素有助于临床医生预测患者预后并指导临床治疗。

自从Virchow假说提出以来，越来越多的证据支持炎症对癌症进展有影响[10]。炎症是癌症的标志之一，肿瘤相关性炎症可促进肿瘤进展，并影响宿主免疫及对治疗的反应效果。活化的炎症细胞可通过诱导DNA损伤或干扰DNA修复系统来促进癌症进展；与癌症发展相关的炎症由多种血液免疫细胞触发，包括中性粒细胞、巨噬细胞、树突状细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞[11]。既往研究发现，中性粒细胞有抑制肿瘤的作用，但随着研究的深入，发现其还有促肿瘤作用。肿瘤相关中性粒细胞(tumor-associated neutrophils，TAN)的促肿瘤机制可能是通过原发部位和转移部位产生基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、血管内皮生长因子(VEGF)和肝细胞生长因子(HGF)，促进肿瘤侵袭和血管生成[12]。淋巴细胞作为免疫监测的重要组成部分，通过特异性识别肿瘤相关抗原(tumor-related antigens，TAs)诱导肿瘤排斥反应[13]，当机体受到肿瘤细胞侵袭时，淋巴细胞会破坏肿瘤细胞的侵袭进程，从而杀死肿瘤细胞，保护机体正常功能。SUN等[14]研究显示，淋巴细胞计数较高的NPC患者预后较淋巴计数较低的患者更好。血小板在肿瘤的发生、发展中也起到了重要作用，血小板最初被认为具有血栓形成及止血作用，随着研究进展发现血小板水平与肿瘤预后呈负相关，外周血中血小板计数越高肿瘤患者预后越差，其可能原因有血小板参与内皮激活、白细胞募集和中性粒细胞外诱捕网(NETs)的形成，从而促进肿瘤的发生、发展[15]。

中性粒细胞、血小板水平升高，淋巴细胞水平相对减少，从而导致NLR、PLR升高，可能使机体抗肿瘤免疫作用减弱，肿瘤更易发生进展及远处转移。目前多数研究表明外周血炎症指标与NPC患者预后有关，但所选取的患者多为局部晚期或远处转移的NPC患者，患者之间具有高度异质性，单独报道外周血炎症指标与Ⅱ期NPC患者预后相关性的研究非常少。大部分的研究证实，治疗前高NLR与NPC患者预后呈负相关，即NLR越高患者预后越差[16-17]。关于NLR的截断值一直有争议，部分研究直接以NLR的中位数“3”为临界值[18],但由于ROC曲线被认为是确定截断值的最佳方法，因此本研究仍通过ROC曲线计算得出临界值，NLR、PLR的临界值分别为2.415和148.400。此外，单因素及多因素分析结果显示，治疗前NLR与Ⅱ期NPC患者复发呈正相关(P=0.003)，表明外周血NLR越高NPC患者治疗后越容易复发。但是，关于治疗前外周血PLR与NPC患者预后的关系存在争议，有研究表明治疗前PLR与NPC患者预后无关[17]，但也有研究证实治疗前升高的PLR与NPC患者不良预后有关[19]。本研究结果显示，治疗前外周血炎症指标PLR与NPC患者复发无明显相关性(P=0.307)。本研究将Ⅱ期NPC的亚组纳入分析，单因素分析提示TNM分期与Ⅱ期NPC患者复发有关(P=0.034)，多因素分析中发现TNM分期是Ⅱ期NPC患者的独立预后因素。同时，本研究将临床病理资料纳入分析，结果显示性别、年龄、放疗类型及治疗方案与NPC患者复发无关。本研究并未发现治疗方案与Ⅱ期NPC患者复发相关，这与DING等[20]的结果一致，表明额外的化疗并不能改善Ⅱ期NPC患者预后。本次研究中也比较了一般临床资料与NLR、PLR的关系，结果发现治疗前高、低NLR、PLR患者各项临床资料构成无明显差异。

综上所述，治疗前外周血炎症指标NLR是Ⅱ期NPC复发的独立影响因素，NLR可应用到临床实践中，结合TNM分期为NPC患者设计更加个性化的治疗方案。但本研究存在一定局限性：(1)Ⅱ期NPC的治疗失败率较低，这可能降低了统计效力；(2)本研究为回顾性分析，可能存在一些混杂因素的影响，如患者潜在的感染不能评估，患者的营养、免疫水平下降也会影响炎症水平；(3)纳入的血液指标较少，尚需将C反应蛋白、D-二聚体、红细胞沉降率、乳酸脱氢酶、EBV DNA滴度等纳入进行更全面的分析；(4)本研究为单中心研究且样本量较小，结果可靠性有待进一步验证。因此，需要进一步进行大规模、多中心随机对照试验，以阐明血液标志物对NPC患者预后和治疗计划决策的临床价值。