颈动脉内膜剥脱术中给予血压精准控制对围手术期相关指标的影响*

张利娜 胡栋 马宝新 李富雄 郑定柯 钟春燕 谢乙团

颈动脉内膜剥脱术是指去除颈动脉内膜钙化、斑块、溃疡的手术方法[1-2]。行颈动脉内膜剥脱术患者并发中风发病率较高，但单一药物治疗效果仍不甚理想[3-4]。颈动脉内膜剥脱术的作用主要是通过颈动脉内膜的剥脱，防止斑块脱落导致急性的脑缺血发作，比如短暂性脑缺血发作，脑血栓等情况。这种手术的效果非常明确，已经开展数十年，它可以挽救很多患者，像中老年人大部分有颈动脉内膜的增厚，斑块形成，做这种手术主要是预防脑卒中，一旦手术成功，脑卒中的概率就会大大降低。研究指出，在颈动脉内膜剥脱术中进行常规血压管理，并发症发生率较高[5-6]。血压精准控制与常规血压管理对比研究影响尚不清楚[7-8]。鉴于此，本研究探讨血压精准控制对患者围手术期相关指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年12 月-2020 年12 月惠州市第一人民医院收治的76 例行颈动脉内膜剥脱术患者。纳入标准：符合文献[9]中颈动脉内膜剥脱术的手术指征；资料完整。排除标准：精神障碍；恶性肿瘤；伴有血液病、呼吸系统疾病及其他严重终末期疾病；孕妇。依据随机数字表法分为研究组与常规组，各38 例。本研究经伦理委员会审批通过，患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者行颈动脉内膜剥脱术。全身麻醉，在颈动脉取1 个长7～8 cm 的切口，剥离，切开皮肤、皮下组织，暴露出颈动脉，探查颈动脉。在颈动脉的上下两端留滞阻断钳，然后将颈动脉切开进行转流，将颈动脉的内膜剥离，用专门的剥离子剥离内膜后，冲洗内膜渣子。对颈动脉进行连续缝合，而且针距和边距一致，避免在开放血流之后渗血。如果在开放血流后出现渗血，需对颈动脉进行补针修补，止血彻底之后逐层缝合，直到缝合皮肤。常规组给予常规血压控制。术前在专业医生的指导下，选择适合的降压药物，规律服用。研究组给予常规血压控制+血压精准控制。血压精准控制：（1）患者随着术中颈动脉的临时阻断，脑灌注将进一步下降，易造成术中脑缺血的发生；当术中斑块取出，开放颈动脉后，大量血液进入颅内，可能出现手术侧大脑半球高灌状态。（2）临阻颈动脉前，为了保证临阻颈动脉后脑灌注，先提升血压至高于临阻前水平的15%，使大脑中动脉流速短暂升高。（3）颈动脉阻断后，为了防止颅内低灌注，利用术中TCD，设定临时阻断后的动脉流速低于基础的（阻断前）60%，改善血压，但为了防止过度灌注，设定解除临时阻断后的动脉流速超过临时阻断前100%，则降低血压。

1.3 观察指标（1）对比两组患者不同时刻血压水平：平均动脉压（MAP），通过连接心电监护仪（生产厂家：通用电气医疗芬兰有限公司，型号：CARESCAPE B650），监测两组患者入室、术中30 min、术中45 min MAP 水平。（2）对比两组患者围手术期指标：包括手术时间以及术中出血量。（3）对比两组患者围手术期并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组，男28 例，女10 例；年龄41～79 岁，平均（57.58±11.25）岁；颅外颈动脉狭窄位置：左侧10 例，右侧17 例，双侧11 例。常规组，男26 例，女12 例；年龄43～78 岁，平均（56.88±10.25）岁；颅外颈动脉狭窄位置：左侧11 例，右侧16 例，双侧12 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

2.2 两组患者不同时刻MAP 水平对比 两组患者入室MAP 对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术中30 min、术中45 min MAP 均低于入室MAP，且研究组均低于常规组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者不同时刻MAP水平对比[mmHg，（）]

表1 两组患者不同时刻MAP水平对比[mmHg，（）]

*与本组入室比较，P＜0.05。

2.3 两组患者围手术期指标对比 两组患者手术时间、术中出血量对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者围手术期指标对比（）

表2 两组患者围手术期指标对比（）

2.4 两组患者并发症发生情况对比 研究组并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义（χ2=5.208，P=0.022），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

颈动脉粥样硬化是指颈动脉因年龄的增长、血管弹性减弱、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病等综合因素的作用下，导致颈动脉逐渐出现粥样硬化性改变。患者出现比较严重的症状时，及时进行手术。内膜增生到一定程度会变硬，即发生钙化，或者颈动脉斑块内形成溃疡，溃疡内有出血或小血栓。颈动脉粥样硬化可导致颈动脉血管内膜受损，破碎，血管内膜积累，导致颈动脉管腔逐渐狭窄甚至闭塞，破碎的颈动脉内膜斑块脱落，会导致短暂性脑缺血发作和急性缺血性脑梗死[10-14]。一旦患有颈动脉粥样硬化，要进行颈动脉内膜剥脱术治疗。临床上颈动脉内膜剥脱术是颈动脉粥样硬化常见的治疗方法，但容易造成颈部血块等并发症，因此，需要找到颈动脉内膜剥脱术有效的管理方法，降低围手术期并发症发生。

本研究结果显示，两组患者手术时间及术中出血量对比差异均无统计学意义，与入室相比，术中30、45 min 两组患者MAP 均降低，且研究组均低于常规组，提示颈动脉内膜剥脱术中给予血压精准控制有利于改善患者的血压。血压精准控制应用于重度颈动脉狭窄患者，随着术中颈动脉的临时阻断，血压精准控制避免了术中脑缺血的发生。有研究指出，颈动脉狭窄主要与生活方式因素有关，比如吸烟、食用过多的饱和脂肪酸和反式脂肪含量高的食物。用药物治疗这些潜在的病症，并改变不健康的习惯，可以减少颈动脉中的斑块，并且防止颈动脉狭窄的发生。但一旦阻塞进展或发生中风和短暂性脑缺血时，有可能已经发生严重的颈动脉狭窄，这时可以采用颈动脉内膜剥脱术，将颈动脉狭窄部位的斑块完全剥离，使得颈动脉仍然长成一个良好的颈动脉[15-16]。有研究指出，颈动脉内膜剥脱术给予血压精准控制，大量血液进入颅内，血压精准控制可是使血压短暂降低[17-23]。本研究和上述相关报道一致，表明血压精准控制有利于改善患者的血压。

本研究还发现，研究组并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示颈动脉内膜剥脱术中给予血压精准控制有利于降低围手术期并发症。相关研究指出，血压精准控制最大的作用就是控制出血，一旦应用血压精准控制，会避免脑血管出血。颈动脉内膜剥脱术可加速颈部血块恢复，对于颈动脉粥样硬化的诊疗具有重要作用。颈动脉内膜剥脱术在临床上主要用于预防或治疗颈动脉粥样硬化疾病，患者发生脑缺血时，降低围手术期并发症的发生[24-27]。

综上所述，血压精准控制有利于改善颈动脉内膜剥脱术患者的血压，降低围手术期并发症的发生率，具有一定的推广价值。