Nd：YAG激光与Er：YAG激光联合治疗牙周牙髓联合病变的效果分析

刘进 梁志刚 钟波 江双凤

牙周牙髓联合病变是口腔科的常见疾病，由于牙髓与牙周组织具有共同的组织来源（发源于中胚叶或外中胚叶）和相似的生物学因素（厌氧菌及免疫机制等），导致二者在发病机制上存在一定程度的相似性，相互作用和影响，从而引发联合病变。其主要症状包括牙龈出血、根尖周病及周围软组织广泛水肿和渗出，发病机制与有细菌移位所致的菌斑生物膜附着和宿主防御能力下降有关。完善的根管治疗是治疗牙周牙髓联合病变的首要条件，根管的冲洗消毒与牙周治疗的效果密切相关。传统的根管冲洗方法为乙二胺四乙酸（EDTA）加次氯酸钠等进行封闭处理，操作时间长，且对患者牙齿组织产生一定的刺激性、腐蚀性。近年来，掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）激光、铒钇铝石榴石（Er：YAG）激光广泛应用于辅助牙周基础治疗与根管预备消毒中[1-2]，获得了临床口腔医生的青睐，但将二者联合应用的报道较为少见。目前临床常用盐酸米诺环素进行牙周袋辅助治疗，效果较佳[3-4]，因此本研究以其作为对照组，观察Nd：YAG 激光与Er：YAG激光联合应用于一次性充填根管治疗牙周牙髓联合病变的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年2 月-2021 年1 月于深圳市第二人民医院口腔科就诊的牙周牙髓联合病变患者118 例。（1）纳入标准：①患牙存在自发痛、冷热刺激痛或咬合痛等牙髓症状；②牙龈红肿，牙周探诊深度（PD）为3～10 mm，牙齿松动Ⅰ、Ⅱ度；③X 线片检查有牙槽骨吸收，牙槽脓肿。（2）排除标准：①对本研究所用药物过敏；②精神疾病或意识障碍，无法进行有效沟通；③根管影像不清晰，根管堵塞[5]。按随机数字表法分为联合组（n=59）和对照组（n=59）。本研究经本院医学伦理会审批并通过，患者知情并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 一次性根管治疗：患牙进行开髓后，揭净髓室顶后拔髓，建立根管通路，并测量根管工作长度，ProTaper 机镍钛系统经3%次氯酸钠冲洗后进行根管预备。预备完成后采用3%次氯酸钠+EDTA 对根管进行消毒，待根管干燥后采用AHPLUS 糊剂+牙胶尖热牙胶法充填根管。牙周治疗：龈上洁治、龈下刮治完成后，在牙周袋内置入盐酸米诺环素软膏（生产厂家：Sunstar INC.，批准文号：注册证号H20150106，规格：0.5 g/支），每周1 次，连续治疗3 周。

1.2.2 联合组 一次性根管治疗：患牙进行开髓后，揭净髓室顶后拔髓，建立根管通路，并测量根管工作长度，ProTaper 机镍钛系统经3%次氯酸钠冲洗后进行根管预备。预备完成后采用Fotona 口腔激光治疗仪，Nd：YAG 激光（激光脉冲功率为1.5 W，2 Hz）对根管进行消毒，上下提拉扫描式照射3、4 次，然后采用AH-PLUS 糊剂+牙胶尖热牙胶法进行根管充填。牙周治疗：采用超声龈下刮治器对患牙进行龈上洁治、龈下刮治，并于治疗当天在牙周袋内插入Er：YAG 激光光纤探头，上下提拉方式照射根管，激光脉冲功率为2.0 W，15 Hz，每周1 次，连续治疗3 周。

1.3 观察指标与评价标准（1）根管充填后疼痛程度。采用视觉模拟评分法（VAS）对两组患者根管充填后疼痛程度进行评分，0 分、1～3 分、4～6 分、7～10 分分别计为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，得分越高说明疼痛感越强[6]。（2）牙周临床指标。于治疗前、治疗后6 周进行测量，菌斑指数（PLI）测量方法：患者漱口后，用气枪吹干牙面，探针尖划过牙面，视诊并记录牙菌斑的数量与厚度，计分标准0～3 分[7]。PD 测量方法：测量牙龈上缘至龈沟底的距离。出血指数（BI）测量方法：将牙周探针轻轻探入牙周袋底，避免用力加压，观察取出探针10～15 s 后出血情况，计分为0～3 分[8]。（3）临床治疗总有效率。疗效判定标准，显效：患者牙齿松动程度显著降低，牙周探诊不出血，牙槽骨吸收明显变慢；有效：患者牙齿松动度基本改善，牙周探诊不出血，牙槽骨吸收有所减慢；无效：未达到上述标准则视为无效[9]。总有效=显效+有效。（4）记录治疗后6 个月患牙情况，包括松动、叩痛、牙周炎。

1.4 统计学处理 采用SPSS Statistics 21 统计学软件进行分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 联合组，共有59 例患者（患牙81 颗），其中男23 例（35 颗），女36 例（46颗）；年龄31～72 岁，平均（52.14±10.12）岁。对照组，共有59 例患者（患牙87 颗），其中男32 例（45 颗），女27 例（42 颗）；年龄32～72 岁，平均（53.78±11.68）岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 联合组临床治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.505，P=0.034），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组根管充填后疼痛程度比较 联合组患者根管充填后疼痛程度低于对照组，差异有统计学意义（Z=3.145，P=0.002），见表2。

表2 两组根管充填后疼痛程度比较[例（%）]

2.4 两组牙周临床指标比较 治疗前，两组PLI、BI、PD 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6 周，两组PLI、BI、PD 均低于治疗前，且联合组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组牙周临床指标比较（）

表3 两组牙周临床指标比较（）

*与治疗前比较，P＜0.05。

2.5 两组治疗后患牙情况比较 治疗后6 个月，联合组患牙松动、叩痛及牙周炎的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗后患牙情况比较[例（%）]

3 讨论

根管治疗牙周牙髓联合病变的重要的步骤之一是根管预备，该步骤包括清洁、消毒和塑造根管系统，以便用适当的物质进行填充。去除污迹层和根管消毒是牙根管清洁的重要目标。在细菌数量少的根管内，患牙治疗成功率很高。但是对于一些严重且难以清除的根尖部病灶，如坏死的牙齿和牙根周围有病变的牙齿中，根管内细菌、真菌等微生物大量存在，若根管内残留病原菌不仅会使感染扩散到牙根周围区域，导致治疗成功率显著降低，还会引起炎症反应而加重病情。此外，多数患者在根管治疗后常因患牙根尖周组织感染与局部压力刺激导致急性自发性疼痛[10]。因此，选用合适的方法进行根管消毒是牙周牙髓联合病变治疗的关键。传统消毒液次氯酸钠等可溶解坏死的组织并杀灭细菌，但不能对深层牙本质进行消毒，还可能会破坏细胞表面结构及产生毒性作用。近年来，随着新技术和材料不断出现，各种新型器械被开发应用于临床，如超声、声波、激光等辅助物质和设备可用于去除根尖周围硬而脆弱的软组织或其他异物以达到清洁目的。迄今为止，已使用CO2、Nd：YAG、Er：YAG和Er，Cr：YSGG 等不同的激光清除根管内的碎屑和污迹。然而目前尚缺乏有关牙周牙髓联合病变的根管治疗过程中激光疗法与常规方法联合处理根管的系统报道。

本研究采用3%次氯酸钠+EDTA 与Nd：YAG激光+Er：YAG 激光这两种方法消毒，再进行根管治疗，与对照组相比，联合组患者根管充填后疼痛程度较低，提示Nd：YAG 激光照射根管比传统3%次氯酸钠+EDTA 消毒更可靠，可有效减轻患者疼痛程度，这与仵楠等[11]的研究结果一致。Nd：YAG激光可以穿透冲洗消毒液无法到达的次级根管和深牙本质小管等根管区域，瞬间灼烧或汽化残留玷污层，杀灭根管峡部、侧支根管以及牙本质小管内的各种细菌，从而避免了根管内残留的细菌、病毒等微生物引起的根尖周组织感染[12]。吴一凡等[13]的研究证实，Nd：YAG 激光对深层牙本质的渗透，影响单一菌种生物膜中的细菌活力，减少了微生物的渗透。同时Nd：YAG 激光还可使毛细血管壁通透性降低，充血、水肿等症状得到改善，减轻了根尖周神经的局部压力，从而降低了自发性疼痛的发生率[14]。口腔微生物对机体有重要作用，它不仅能影响体内正常菌群的数量和组成，而且还可通过改变宿主免疫应答状态而导致多种疾病。PLI、BI、PD是评价口腔卫生与牙周疾病预防或治疗效果的指标[15]。本研究发现，治疗后两组PLI、BI、PD 水平均低于治疗前，且联合组均低于对照组，提示Nd：YAG 激光与Er：YAG 激光联合一次性充填根管治疗牙周牙髓联合病变在改善PLI、BI、PD 方面的效果更好，与杨婷等[16]的研究结果一致。有效的牙周清洁能减少牙周袋内的致病菌，降低炎症发生率。Er：YAG 激光具有较高的穿透力，其产生的能量易被水吸收，产生“水光动能”效应，既不会对牙周组织造成热损伤，又能够有效清除牙菌斑、牙石[17-18]。此外，Er：YAG 激光还可以通过光敏化作用杀灭细菌，抑制炎症反应，提高生物相容性。贾永娜等[19]采用Er：YAG 激光照射治疗早期种植体周围炎8 周后发现，患牙龈沟液厌氧菌含量明显降低，Er：YAG 激光能量越高其杀菌性越强。而在相同条件下，单纯使用Er：YA 激光时，龈沟液中厌氧菌含量显著高于联合应用Er：YAG 激光和Nd：YAG 激光。治疗后6 个月联合组患牙情况优于对照组、治疗总有效率显著高于对照组，提示Nd：YAG 激光与Er：YAG 激光联合应用于一次性充填根管治疗牙周牙髓联合病变的效果较好，这与韩雪[20]的研究结果相符合。这可能是因为Nd：YAG激光通过较低的热损伤阈值发挥较强的热效应，从而提升了治疗效果，降低了患牙松动、叩痛及牙周炎发生率[21-22]。另外，Nd：YAG 激光还可产生高重复频率脉冲，从而使其在高功率固体激光系统中发挥重要作用。

综上，Nd：YAG 激光与Er：YAG 激光联合应用于一次性充填根管治疗牙周牙髓联合病变具有较好的临床效果，可减轻患者疼痛程度，改善牙周环境。本研究还存在一些不足之处，如研究样本量较少，周期较短，远期疗效还有待研究。限于试验条件所研究的评价指标有限，可能对试验结果有一定影响。希望将来可进行多中心、长周期、大样本的前瞻性研究，以便更清楚地阐述Nd：YAG 激光与Er：YAG激光联合应用于一次性充填根管治疗牙周牙髓联合病变的效果。