视盘周围血流密度与糖尿病视网膜病变严重程度相关性的研究

于琼，余海跃，李新

蚌埠市第二人民医院眼科，安徽蚌埠 233000

糖尿病患者持续的高血糖状态会导致视网膜 微血管循环功能障碍，引起糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)。DR是全世界失明的主要原因之一。DR的特征是视网膜血管内皮损伤，血视网膜屏障渗漏，血管闭塞和局部缺血，导致新血管形成和DR进展。传统血管造影技术不仅有一定创伤性且不能量化指标，光学相干断层扫描血管成像术（optical coherence tomography angiography,OCTA）是一种新的非侵入性定量技术，用于检查视网膜和脉络膜毛细血管系统。之前有多项研究应用糖尿病患者黄斑部微血管的变化评估糖尿病视网膜病变的严重程度[1-2]。对此，本研究利用OCTA分析2020年9月—2021年2月就诊蚌埠市第二人民医院58例糖尿病患者视盘周围视网膜毛细血管和脉络膜毛细血管的变化，探讨糖尿病对视盘周围毛细血管的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院眼科及内分泌科就诊的糖尿病患者58例。同时招募年龄和性别相匹配的20名健康人作为对照组。糖尿病患者根据早期治疗糖尿病视网膜病变研究(early treatment diabetic retinopathy study,ETDRS)标准分为无糖尿病视网膜病变(NDR)组21例、非增殖型糖尿病视网膜病变(NPDR)组19例和增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)组18例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合2型糖尿病诊断标准；②知情同意，志愿受试；③能较好地配合所有检查。

排除标准：①其他影响眼部血管和神经的疾病者；②眼部手术和眼外伤者；③弱视者；④糖尿病视网膜病变治疗史者；⑤由于严重白内障、运动伪影或低分辨率而难以区分微结构者；⑥严重心脑血管疾病等全身疾病者。

1.3 OCTA检查及数据采集

随机选择每名患者的1只眼进行检查，由2名检查经验丰富的医师完成每例患者检测和核对工作。采用国产视微影像VG200扫频OCTA扫描，选取ONH Angio模式，以视盘为中心，范围大小6 mm×6 mm，由同一经验丰富的技师重复扫描。利用系统自带的血流分析软件对图像进行分析，软件自动识别视盘区，将视盘直径3.0 mm的圆向外延伸3.0 mm宽的圆环区域定义为视盘周围区域。视盘周围区域被划分为4个区，为上方、颞侧、下方、鼻侧，采集视盘周围及每个扇形区域的视网膜血管密度（retinal vessel density，RVD）和脉络膜血管指数（choroidal vascularity index，CVI）。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以(±s)表示，单因素方差比较采用F检验。使用秩相关分析糖尿病视网膜病变严重程度与RVD密度和CVI的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组一般资料比较

78例中糖尿病组58例，对照组20名。糖尿病组分为无糖尿病视网膜病变(no diabetic retinopathy,NDR)组21例，非增值性糖尿病视网膜病变(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)组19例，增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)组18例。78例中包括男40例，女38例；平均年龄（56.50±1.10）岁；平均眼压（15.33±2.51）mmHg；平均等效球镜（0.14±1.87）D；平均最佳矫正视力（0.56±0.02）。糖尿病组平均病程（12.30±5.40）年；平均糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c,HbA1c）（8.07±1.22）%。4组中年龄、性别一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 4组一般资料比较

2.2 4组视盘周围RVD密度比较

与对照组相比，NPDR组、PDR组环形RVD降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与NDR组相比，NPDR组、PDR组环形RVD降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与NPDR相比，PDR组环形RVD降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。各扇形区域RVD比较：与对照组相比，NDR组仅颞侧RVD降低，差异有统计学意义（P＜0.05），NPDR组、PDR组各扇形区域RVD降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与NDR组相比，NPDR组、PDR组各扇形区域RVD降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与NPDR组相比，PDR组各扇形区域RVD降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 4组视盘周围RVD比较［(±s)，%］

表2 4组视盘周围RVD比较［(±s)，%］

注：a表示同对照组比较P＜0.05；b表示同NDR组比较P＜0.05；c表示同NPDR组比较P＜0.05

项目视盘周围RVD上方RVD颞侧RVD下方RVD鼻侧RVD对照组（n=20）65.80±2.9870.14±2.2362.45±1.9362.86±1.0861.07±2.08 NDR（n=21）64.16±1.1269.45±1.01（60.84±0.97）a 63.24±1.1159.93±0.90 NPDR（n=19）（60.70±1.91）ab（60.66±1.79）ab（57.95±1.02）ab（58.94±0.79）ab（56.41±1.40）ab PDR（n=18）（58.35±0.89）abc（55.13±0.88）abc（54.75±1.22）abc（54.11±1.12）abc（53.66±0.95）abc F值38.3458.17627.23928.3438.749 P值＜0.0010.017＜0.001＜0.0010.015

2.3 4组视盘周围CVI比较

视盘周围环形CVI比较：与对照组相比，NPDR组、PDR组环形CVI降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与NDR组相比，NPDR组、PDR组环形CVI降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与NPDR相比，PDR组环形CVI降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。各扇形区域CVI比较：与对照组相比，NPDR组、PDR组各扇形区域CVI降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与NDR组相比，NPDR组、PDR组各扇形区域CVI降 低，差 异 有 统 计 学 意 义（P＜0.05）。与NPDR组相比，PDR组各扇形区域CVI降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 4组视盘周围CVI比较

2.4 视盘旁环形RVD、CVI与糖尿病视网膜病变严重程度相关性分析

视盘周围环形RVD与糖尿病视网膜病变严重程度相关（r=-0.429,P＜0.001），视盘旁环形CVI与糖尿病视网膜病变严重程度相关（r=-0.247,P=0.003）。见表4。

表4 视盘旁血管变化与糖尿病视网膜病变严重程度相关性分析

3 讨论

糖尿病视网膜病变作为一种神经退行性改变，临床前期，视网膜微血管和神经元受到损害。研究表明，原发性开角型青光眼、高血压性视网膜病变、临床前期DR患者中视盘旁血管密度显著降低[3-5]。视盘旁微循环主要包括RVD和脉络膜毛细血管。

本研究显示，糖尿病患者即使没有出现糖尿病视网膜病变，视盘旁RVD也会发生变化。NDR组仅视盘颞侧RVD降低，而NPDR组、PDR组各象限视盘旁RVD均降低。以往研究显示，颞上、颞下视网膜RVD与糖尿病严重程度相关[6]，这与本研究结果相似。研究显示FAZ区域增加是糖尿病患者黄斑缺血的标志[7]，因此视盘颞侧RVD可能首先受到影响。其他研究显示鼻侧、下侧、颞侧象限的RVD明显减少[8]。Li X等[9]研究显示视盘周围颞上、鼻下、颞下RVD与DR严重程度相关。许亚静等[10]研究显示视盘周围鼻下区、下颞区RVD降低。以上结果提示糖尿病患者早期视盘周围RVD下降存在区域性。研究结果不一致可能与本研究中采取不同的设备、不同的分区方式，及视网膜氧气的不均匀分布有关[11]。进一步研究发现环形RVD与DR严重相关，这表明环形区域RVD在一定程度上可以用于评估糖尿病视网膜病变的严重程度。

本研究中，NDR组患者CVI无明显变化，NPDR组、PDR组各扇形区域和环形区域CVI逐渐降低。表明DR发病前视盘旁脉络膜血管未受损，随着DR的进展脉络膜毛细血管损伤逐渐加重。CVI的减少可能是由于脉络膜VEGF分泌减少和调节脉络膜血管的RPE细胞氯通道缺陷所致[12-14]。本研究中CVI降低，可以反映脉络膜血管病理异常及随后出现的脉络膜血流量减少，且环形区域CVI与糖尿病视网膜病变的严重程度相关，这与之前的研究结果一致[15]。

综上所述，视盘周围血流密度与DR的严重程度显著相关。视盘颞侧RVD密度在DR发病前已降低，而视盘周边脉络膜毛细血管密度在DR发病后才开始下降，视盘旁脉络膜毛细血管可能比视盘旁视网膜血管更能抵抗糖尿病引起的损害。为了更好地利用视盘旁OCTA参数早期诊断和评估糖尿病视网膜病变，应进行更广泛研究。