ICU重症肺炎机械通气患者获得性肌无力发生的相关因素研究

吴海秀

获得性肌无力是重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）危重症患者常见的一种并发症，一旦发生则可能引发微循环障碍、血栓栓塞性疾病、关节痉挛、压疮等多种并发症，不利于患者预后[1-2]。既往临床医生对获得性肌无力认知及重视程度不足，且缺乏典型性表现，使得早期诊断较为困难。有研究指出，约占65%的ICU 患者出院后数年可能存在神经肌肉异常、功能障碍等问题，影响其日常生活能力，易增加患者再次入院率及病死率[3-4]。因此，获得性肌无力受到ICU 医护人员广泛关注。获得性肌无力发生机制复杂，涉及多种生理、病理机制，积极寻找影响该症发生的危险因素，并早期采取预防性干预措施，有望降低其发生率。鉴于此，本研究通过观察ICU 重症肺炎机械通气患者获得性肌无力发生状况，并分析其相关因素，以期为制订预防性干预措施提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019 年1 月-2022 年1 月抚州市第一人民医院60 例ICU 重症肺炎机械通气患者为研究对象，进行前瞻性研究。纳入标准：（1）重症肺炎符合文献[5]《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》中相关诊断标准；（2）存在呼吸微弱、呼吸节律异常情况，需接受机械通气治疗；（3）机械通气时间≥3 d；（4）病情缓解后意识清楚可配合完成肌力评估。排除标准：（1）入院前存在重症肌无力、吉兰-巴雷综合征、脊髓损伤、脑损伤等肌肉疾病或原发性神经疾病；（2）长期应用激素类药物；（3）合并免疫抑制性疾病；（4）合并认知障碍或精神异常；（5）合并外伤及其他因素导致肢体功能障碍。剔除标准：（1）中途退出试验；（2）病情突然恶化导致病死。研究经医院伦理委员会审批。所有患者家属签署知情同意书。

1.2 方法 统计所有患者获得性肌无力发生状况，并分为发生组与未发生组，记录两组资料，分析可能影响ICU 重症肺炎机械通气患者发生获得性肌无力的相关因素。

1.2.1 获得性肌无力 评估患者机械通气治疗期间获得性肌无力发生状况：（1）存在四肢无力、呼吸机撤机困难；（2）除重症疾病外无其他原因导致肌无力；（3）采用英国医学研究理事会（medical research council，MRC）量表评分评估患者肌力状况，检测患者屈肘、伸腕、肩关节外展、伸膝、足背屈、屈髋时肌力，并需要患者清醒回应睁开/闭上眼睛、点头、看着我、伸舌、皱眉中至少3 个简单命令。该量表评分范围0～60 分，其中0 分表示四肢瘫痪，60 分表示肌力正常，将评分＜48 分的患者诊断为获得性肌无力[6]。

1.2.2 实验室指标 采集患者空腹静脉血3 mL，离心（离心速度3 500 r/min）5 min，取血清，置于4 ℃冰箱待测，采用显微镜计数法检测白细胞计数；采用酶联免疫吸附法检测C 反应蛋白、降钙素原水平。采集患者动脉血3 mL，置于抗凝试管（EDTA-K2）中，颠倒摇晃试管，充分混合血液样本与抗凝剂，采用血气分析仪（Premier 3000 型）测定动脉血乳酸、二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血pH 值、SpO2水平。

1.2.3 临床资料 详细记录发生组和未发生组性别（男、女）、年龄、体重指数、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分（APACHEⅡ评分系统包含急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分3 个部分，评分范围0～71 分，评分越高提示病情越重[7]）、机械通气时间、制动时间、肌红蛋白（取待测血清，采用紫外-可见分光光度法检测患者肌红蛋白水平）、匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分（PSQI量表由19 个自评项目与5 个他评项目组成，其中前18 个自评项目参与计分，包括睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、日间功能障碍等7 个维度，每个维度0～3 分，总分0～21 分，评分越高则提示睡眠质量越差[8]）、住ICU 时间、糖尿病（合并、未合并，将符合文献[9]糖尿病相关诊断标准的患者视为合并糖尿病）、高血压（合并、未合并，将符合文献[10]高血压相关诊断标准的患者视为合并高血压）、血管活性药物使用情况（使用、未使用）、镇静剂使用情况（使用、未使用）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计学软件，计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间用独立样本t 检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验；ICU 重症肺炎机械通气患者发生获得性肌无力的影响因素，采用logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU 重症肺炎机械通气患者获得性肌无力发生状况 60 例ICU 重症肺炎机械通气患者中发生获得性肌无力20 例，占33.33%。

2.2 两组实验室指标比较 两组白细胞计数、C 反应蛋白、降钙素原等实验室指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组实验室指标比较（）

表1 两组实验室指标比较（）

2.3 两组临床资料比较 发生组机械通气时间、制动时间均长于未发生组，肌红蛋白水平、PSQI 评分均高于未发生组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组性别、年龄、体重指数、APACHEⅡ评分等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组临床资料比较

表2（续）

表2（续）

2.4 ICU 重症肺炎机械通气患者发生获得性肌无力影响因素logistic 回归分析 将2.3 中比较有统计学差异的指标（机械通气时间、制动时间、肌红蛋白、PSQI 评分）作为自变量（均为连续变量），将ICU 重症肺炎机械通气患者获得性肌无力发生情况作为应变量（1=发生，0=未发生），经logistic 回归分析，结果显示，机械通气时间、制动时间、肌红蛋白、PSQI 评分是ICU 重症肺炎机械通气患者发生获得性肌无力的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表3 ICU重症肺炎机械通气患者发生获得性肌无力影响因素logistic回归分析

3 讨论

机械通气是ICU 重症肺炎患者重要生命支持手段，可缓解急性呼吸窘迫，救治呼吸衰竭，为临床治疗争取时间[11]。然而机械通气在对重症肺炎患者进行呼吸支持的同时也可能引起一系列并发症，获得性肌无力作为其中一个严重并发症已引起国内外医生高度重视。现阶段，国内外报道的获得性肌无力发病率差异性较大，为25%～100%，可能与评估时间不一致、诊断标准不统一有关[12-13]。本研究中，60 例ICU 重症肺炎机械通气患者中发生获得性肌无力20 例，占33.33%，可见获得性肌无力发生率较高。因此，正确认识ICU 重症肺炎机械通气患者发生获得性肌无力的相关因素十分必要。

本研究经logistic 回归分析，结果显示，机械通气时间、制动时间、肌红蛋白、PSQI 评分是ICU重症肺炎机械通气患者发生获得性肌无力的危险因素。对上述因素进行逐一分析：（1）机械通气可替代、控制或改变患者自主呼吸，可纠正患者高碳酸血症及低氧血症，但临床实践发现，长时间进行机械通气可造成膈肌损伤，导致膈肌收缩耐力失衡[14]。膈肌作为最高效的吸气肌，具有长期收缩的特性，导致其处于高代谢、高应激状态，更易发生废用性萎缩。机械通气时膈肌处于被动收缩状态，失去机械活动，可促进肌钙蛋白表达，干扰泛素蛋白酶体系统功能，减少膈肌纤维蛋白合成，增加蛋白水解，随机械通气时间延长，膈肌收缩能力呈进行性下降，增加获得性肌无力发生风险[15]。对此，建议在病情允许基础上，对患者实施膈肌保护性通气，尽可能保持膈肌自主活动；同时尽早进行膈肌功能锻炼，包括呼吸肌负荷训练、激发自主呼吸等，避免长时间机械通气导致膈肌功能障碍，减少获得性肌无力的发生。（2）制动可帮助ICU 重症肺炎患者减少体力消耗，稳定病情，但长时间制动下患者体力活动减少，可降低神经机动性，使肌肉形态发生变化，出现肌肉质量下降、萎缩等情况；长时间制动还可升高机体自由基含量，加剧机体氧化应激反应，加速肌肉蛋白分解，增加肌肉易疲劳性，并降低其收缩力，进而引发获得性肌无力[16]。此外，长时间制动还可能减少胃液分泌，减缓胃内食物排空，影响碳水化合物及蛋白吸收，并降低食欲，影响患者营养状况，致使患者处于分解代谢状态，造成蛋白质合成与降解失衡，导致细胞死亡与肌肉萎缩，进一步增加获得性肌无力发生风险[17]。因此，临床应避免对患者进行长时间制动，依据患者病情状况合理进行床上被动体位转换、被动四肢关节活动等，以维持神经肌肉功能，避免肌肉萎缩，减少获得性肌无力的发生。（3）肌红蛋白主要存在于骨骼肌和心肌中，是一种运载氧气的小分子蛋白，与血红蛋白同源，具有运输氧气、储存氧气的功能。当骨骼肌细胞、心肌细胞受损时，肌红蛋白可大量产生，因此肌红蛋白水平可准确反映骨骼肌损伤程度。肌红蛋白水平异常升高可减少肌肉组织摄取氧及营养物质，导致神经肌肉组织能量不足，促使获得性肌无力的发生[18]。临床应密切关注ICU 重症肺炎机械通气患者血清肌红蛋白水平，针对肌红蛋白异常升高的患者适当补充水分，促进排泄，并积极治疗原发疾病，以降低获得性肌无力发生率。（4）PSQI 评分是评估睡眠质量的常用工具，评分越高则表示睡眠质量越差。目前睡眠是公认的促进机体恢复的重要基础。ICU 重症肺炎患者受疾病、ICU 环境等因素的影响极易产生较大心理压力，导致睡眠障碍[19]。睡眠障碍可升高分解代谢激素水平，降低合成代谢激素水平，增加蛋白质降解，同时阻碍蛋白质合成及细胞分裂，而蛋白质合成障碍、细胞分裂受阻又可导致肌肉无力和肌肉萎缩，最终引发获得性肌无力[20]。建议临床医护人员密切关注ICU 重症肺炎患者睡眠状况，为患者提供安静、黑暗的病房环境，促进大脑褪黑素分泌，帮助患者入眠。

综上所述，机械通气时间、制动时间、肌红蛋白、PSQI 评分是ICU 重症肺炎机械通气患者发生获得性肌无力的危险因素，临床可针对上述因素采取对应干预措施，以降低患者获得性肌无力发生率。