超声引导下腹横肌平面阻滞（侧入法）在腹膜透析置管术中的应用*

熊英

近年来，慢性肾脏病的发病率呈逐年上升的趋势，慢性肾脏病进展至终末期肾病，需要接受肾脏代替治疗[1]。腹膜透析是治疗终末期肾病的有效方法，具有操作简单、解剖结构清晰的优点，在国内外临床诊断和治疗中得到广泛应用[2-3]。在腹膜透析置管过程中，会引起患者剧烈疼痛，因此，采取良好的麻醉阻滞对患者缓解疼痛尤为重要[4]。局部浸润麻醉主要是指将局部麻醉药物分层注射在手术切口线的一种麻醉方式，虽然使用方便，应用广泛，但无法有效减轻对各个组织神经末梢的刺激，镇痛时间短，麻醉效果欠佳，多数患者对疼痛不能耐受[5-7]。超声引导下腹横肌平面阻滞主要是指将局部麻醉剂注射在腹内斜肌与腹横肌之间平面的一种区域性神经阻滞技术，可有效阻滞腹壁神经，提供良好的麻醉镇静、阵痛效果[8-10]。本研究选取2020 年8 月-2022 年6 月于景德镇市第一人民医院行腹膜透析置管术患者60 例进行分析，探讨超声引导下腹横断面平面阻滞（侧入法）在腹膜透析导管插入术中的应用，现将具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2020 年8 月-2022 年6 月在本院行腹膜透析置管术的患者中，选取60 例患者进行回顾性分析。纳入标准：（1）均符合文献[11]《内科学》第9 版中关于终末期肾病的相关临床诊断标准；（2）年龄≥18 岁；（3）均符合腹膜透析置管术的治疗指征，血尿素氮≥28 mmol/L，血肌酐≥530 μmol/L[12]。排除标准：（1）凝血功能存在异常；（2）对研究中所用麻醉药物过敏；（3）合并精神障碍；（4）合并恶性肿瘤或免疫功能障碍。根据不同的麻醉方法分为对照组和观察组，各30 例。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组均采用腹膜透析置管术治疗。对照组在手术过程中采用局部浸润麻醉，沿手术切口线分层注射盐酸利多卡因注射液（生产厂家：北京益民药业有限公司，批准文号：国药准字H11020324，规格：10 mL∶0.2 g）15～20 mL，进行切口局部逐层浸润。观察组在手术过程中采用超声引导下腹横肌平面阻滞（侧入法）麻醉，协助患者取仰卧位，选左侧肋缘与腹壁髂嵴之间及腋中线处作为穿刺点，常规消毒手术区域、铺巾，采用便捷式彩色多普勒超声（生产厂家：南京贝登医疗股份有限公司，注册证编号：粤械注准20172231327，型号：DCN3S），设置频率为7～14 MHz，将线阵探头横向放置在穿刺点，以识别三层腹肌：外斜肌、内斜肌和腹横肌，调整探头位置，直至肌层超声图像清晰，再采用平面内进针法。方法是在腹内斜肌与腹横肌之间插入穿刺针，回抽无血无气，注入2 mL 氯化钠注射液（生产厂家：山东圣鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20055535，规格：10 mL∶90 mg）后观察在筋膜层的扩散情况，确认扩散良好后，使用穿刺针注入20 mL 0.2%罗哌卡因（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20103552，规格：10 mL∶20 mg）进行局部麻醉，药物注射完毕后，将穿刺针退出。

1.3 观察指标及评价标准 （1）疼痛评分。以视觉模拟评分法（VAS）作为疼痛程度的评估工具，用于评估两组术后0.5、1、6 h 的疼痛程度。该评价量表疼痛分值为0～10 分，0分表示无痛，1～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～9 分表示重度疼痛，10 分表示剧烈的疼痛。分值越大，疼痛程度越严重[13]。（2）血流动力学指标。以心电监护仪（深圳市科曼医疗设备有限公司，型号：STAR8000E）作为血流动力学指标的监测工具，用于监测两组患者麻醉前及术后30 min 的平均动脉压（MAP）、心率（HR）。（3）不良反应发生情况，包括头晕、低血压、恶心呕吐、皮肤瘙痒等。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0 统计学软件进行分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男19 例，女11 例，年龄24～73 岁，平均（63.37±10.13）岁；体重指数20.03～26.31 kg/m2，平 均（23.19±2.16）kg/m2；参照文献[10]美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅲ级20 例，Ⅳ级10 例；原发病：肾炎13 例，糖尿病肾病9 例，其他8 例。观察组男18 例，女12 例，年龄23～74 岁，平均（63.58±10.35）岁；体重指数20.08～26.27 kg/m2，平 均（23.24±2.24）kg/m2；ASA分级：Ⅲ级19 例，Ⅳ级11 例；原发病：肾炎12 例，糖尿病肾病11 例，其他7 例。两组性别、年龄、体重指数等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组术后不同时间VAS 评分比较 观察组术后0.5、1、6 h 的VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后不同时间VAS评分比较[分，（）]

表1 两组术后不同时间VAS评分比较[分，（）]

2.3 两组血流动力学指标比较 麻醉前，两组MAP、HR 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后30 min，观察组的MAP 为75.99～94.73 mmHg，均处于正常值范围内，对照组的MAP 范围为87.64～107.4 mmHg，观察组的MAP、HR 均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血流动力学指标比较（）

表2 两组血流动力学指标比较（）

2.4 两组术后不良反应发生率比较 观察组的不良反应发生率与对照组比较，差异无统计学意义（χ2=0.445，P=0.505），见表3。

表3 两组术后不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

随着医疗技术的不断改进和完善，腹膜透析已经成为治疗终末期肾病患者重要治疗方法[14-15]。腹膜透析手术患者大多有肾性高血压，且血压控制往往不理想，大部分患者术前进行血液透析[16]。国内多数腹膜透析置管术通常采用的麻醉方式为局部浸润麻醉或全身麻醉，全身麻醉会增加患者的肾脏负担，局部麻醉的方式虽操作简单，但患者疼痛较重，不能耐受，出现腹肌紧张，增加手术操作难度[17]。超声引导下腹横肌平面阻滞是通过在腹横肌平面内注射局部麻醉剂达到神经阻滞的目的，可以直接看到腹外侧壁的腹横肌平面，增加准确性和成功率，提高安全性，加上其腹壁镇痛效果好、持续时间长等优点，被广泛用于腹膜透析导管插入术[18-19]。

本研究结果显示，超声引导下腹横肌平面阻滞术后0.5、1、6 h 的VAS 评分均低于局部浸润麻醉，差异均有统计学意义（P＜0.05）；表明在腹膜透析置管术中采用超声引导下腹横肌平面阻滞可有效减轻患者的疼痛程度，镇痛效果好且持久。分析原因在于，一方面，超声引导下将外侧腹壁的腹横平面更直观地展现在临床医生的手术视野内，便于监测进针方向，可以防止对重要器官和血管的损伤，并且可以在药物注射过程中观察药物在筋膜层中的扩散情况，增加准确率和成功率，麻醉效果良好。另一方面，腹膜透析置管术中采用腹横肌平面阻滞操作更为简单，区域阻滞局限，起效迅速，且患者的耐受性相对较好，可达到满意的麻醉效果。术后30 min，超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉的MAP、HR 均低于局部浸润麻醉，差异均有统计学意义（P＜0.05）；表明在腹膜透析置管术中采用超声引导下腹横肌平面阻滞可有效改善患者的血流动力学指标，安全性良好；对照组采用局部浸润麻醉，血流动力学相对不太稳定。分析原因在于患者血流动力学的变化可间接反映应激反应情况，采用局部浸润麻醉虽然具有一定的麻醉效果，但镇痛时间相对较短，仍会对患者机体造成创伤性刺激，导致其疼痛难忍，造成血流动力学剧烈波动，影响围手术期安全。超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉患者在腹横肌平面神经筋膜层内注入局麻药物，可在腋中线和腋前线之间对腹横肌平面侧腹壁进行阻滞，阻滞T10～L1支配的皮肤节段，可达到较好的腹壁镇痛效果；超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉患者耐受性良好，阻断了神经冲动的传入，能显著减轻疼痛程度，降低应激反应，使血流动力学更加稳定。

综上所述，在腹膜透析置管术采用超声引导下腹横肌平面阻滞可获得良好的麻醉效果，可降低VAS 评分，改善血流动力学指标，建议临床进一步推广。