可弯曲支气管镜和硬质支气管镜联合介入治疗良恶性复杂性气道狭窄的临床效果

许弘邦 刘丽 宋红磊 徐庆华 杨培霞

气道狭窄是临床常见病及多发病之一，属于危急重症的一种，指气管及主支气管的一种狭窄症状，可由恶性肿瘤造成，也可由良性疾病引起[1-3]。良恶性复杂性气道狭窄患者所表现出的气道症状较为多元，狭窄仅是症状之一，患者普遍伴有管壁损毁、增生及软化等症状，甚至出现支气管瘘、气管瘘等症状，需紧急实施支气管镜介入治疗，以达到改善预后的目的[4-5]。介入治疗所用支气管镜包括多种类型，如硬质、可弯曲型等，其中硬质在以往较为常用，不仅可确保呼吸道畅通，还可作为介入通道的一种，便于其他器械进入气道开展治疗或处理，应用范围更宽。此外，硬质支气管镜用于介入治疗时，可于直视下实施冷冻、取异物等操作，还可释放支架，但劣势在于其质地较硬，无法将支气管镜进行弯曲，仅可实施气道操作，且操作角度受到一定限制，为提高治疗效果，可于介入治疗中联合可弯曲支气管镜操作[6-8]。本次选取临沂市中心医院2018 年4 月-2021 年4 月收治的90 例良恶性复杂性气道狭窄患者，研究良恶性复杂性气道狭窄行介入治疗中应用可弯曲支气管镜联合硬质支气管镜的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选取本院于2018 年4 月-2021 年4 月收治的90 例良恶性复杂性气道狭窄患者，纳入标准：（1）均符合复杂性气道狭窄诊断标准；（2）年龄≥18 岁；（3）管腔狭窄程度为Ⅰ～Ⅴ级；（4）影像学检查及病历等资料完整。排除标准：（1）合并血液或精神系统疾病；（2）中途退出；（3）存在介入治疗禁忌证；（4）合并恶性肿瘤或心肝肾功能不全。采用随机数字表法，分为对照组（45 例）与观察组（45 例）。本研究经临沂市中心医院伦理委员会批准。患者知情同意。

1.2 方法 入组者均行介入治疗，对照组采用可弯曲支气管镜，观察组采用硬质联合可弯曲支气管镜，具体如下。

1.2.1 麻醉方法 入组者均于麻醉前给予面罩吸氧，设定预氧合时间为5～10 min；麻醉方法为全身麻醉，术中对患者体征进行实时监测；为患者建立静脉通道，给予乳酸钠林格注射液（生产厂家：安徽双鹤药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20033736，规格：500 mL）500 mL 立即静脉滴注，采用咪达唑仑注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H19990027，规格：1 mL∶5 mg）2 mg 立即静脉注射，异丙酚乳状注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20123138，规格：20 mL∶200 mg）1.5～2 mg/kg 立即静脉注射，随后立即静脉注射剂量为1～2 μg/kg 瑞芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20143314，规格：1 mg），待意识消失后给予罗库溴铵注射液（生产厂家：广东星昊药业有限公司，批准文号：国药准字H20103495，规格：2.5 mL∶25 mg）立即静脉注射，剂量为0.6 mg/kg，后插入硬质支气管镜或喉罩；维持药物为4～6 mg/（kg·h）的1%异丙酚、0.1～0.2 g/（kg·min）的瑞芬太尼，罗库溴铵间断注射；于结束操作前30 min 静脉注射5 mg 盐酸托烷司琼注射液（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20061193，规格：5 mL∶5 mg），预防术后恶心、呕吐；术后达到拔管标准患者，将硬质支气管镜拔出，给予面罩吸氧。

1.2.2 机械通气与置入方法 指导患者采取正确体位（平卧位），对照组插入喉罩，观察组插入硬质支气管镜，将麻醉呼吸机连接后启动，维持血氧饱和度（SpO2）为100%，介入前采用喷射通气，对频率进行合理调节，以40～80 次/min 为宜，于不停用呼吸机情况下在连接三通管后完善检查并开展治疗；若采用高频喷射通气于操作过程中无法维持足够SpO2时，可改用手动式球囊或麻醉机，对球囊进行按压，以确保SpO2＞90%。

1.2.3 介入治疗方法 对照组将可弯曲支气管镜经喉罩插入后实施操作，观察组将可弯曲支气管镜经硬质支气管镜后端操作孔插入后实施操作。麻醉后依据患者检查结果、实际病情等，合理选择治疗方式，采用可弯曲支气管镜进行操作，包括硅酮支架置入术、高频电凝术、金属支架置入术及冷冻等：设备选用CESEL 300D 型氩等离子体凝固（APC），将探针经由电子支气管镜活检孔于气管镜插入端伸出，与病灶距离0.5 cm 内开始灼烧；对输出功率、氩气流量进行调节，分别为30～50 W、0.8～1.6 L/min；灼烧时停止吸氧，不断采用冷冻治疗或活检钳将碳化凝固组织取出；针对实施APC 治疗者，以实际病情为依据，于首次治疗后3 d，再行全身麻醉，于硬质支气管镜下或经喉罩将残余肿瘤清除，并将坏死物质取出，也可视情况再行APC 治疗，直至管腔达到最大通畅度。CO2冷冻治疗选用德国爱尔博CA型设备，于病灶表面放置冷冻探头的头部，或将其推入病灶，冷冻处理，时间为5～10 s，于冷冻情况下将肿瘤组织与探头取出，若发现残留组织将探头再次插入，直至将腔内肿瘤组织全部取出；冷冻后若患者可见出血情况，联合APC 行止血操作；若基底较宽，将肿瘤于硬质支气管镜下或经喉罩处理铲除，将铲下的肿瘤组织采用冷冻探头取出，若可见出血情况，采用APC 行止血操作。将息肉切除器连接高频电刀，将电圈套器经电子支气管镜活检通道对肿瘤进行套扎，实施高频电凝处理后，将肿瘤切下并进行冷冻，最后取出肿瘤。

1.3 观察指标及评价标准 （1）治疗效果，治疗后3 个月以胸部CT 扫描结果为依据，结合气管、支气管镜三维重建等检查结果，判断气道狭窄情况以此评估疗效，①显效：腔内病灶完全清除，未见残留组织，气道恢复通畅；②部分有效：狭窄管腔再次开放≥50%；③轻度有效：狭窄管腔再次开放＜50%，功能可见改善；④无效：未达到以上标准。总有效率=（显效+部分有效+轻度有效）例数/总例数×100%。（2）狭窄程度，于治疗前、治疗后1 个月，计算患者气道狭窄程度。狭窄管径/正常管径×100%即得出气道狭窄程度。（3）气促指数，于治疗前、治疗后1 个月参照美国胸科医师协会所制订的气促指数评级标准评估气促指数，具体为，①0 级（0 分）：正常；②1 级（1 分）：患者处于快走状态下可出现气促症状；③2 级（2 分）：患者处于平常步行状态下可出现气促症状；④3 级（3 分）：患者处于平常步行状态下由于气促症状而停止步行；⑤4 级（4 分）：患者轻微活动即出现气促症状。（4）治疗舒适度，参照医院自制治疗舒适度问卷于治疗前、治疗后7 d 评估患者舒适度，总分0～10 分，评分与舒适度成正比。（5）生活质量，参照卡氏体力状况评分（KPS）于治疗前、治疗后3 个月评估生活质量，总分0～100 分，评分与生活质量成正比。

1.4 统计学处理 数据经SPSS 19.0 软件分析，计量资料用（）表示，经t 检验，计数资料用率（%）表示，经χ2检验，P＜0.05 则表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男25 例，女20 例；年龄26～78 岁，平均（48.18±3.45）岁；狭窄程度：Ⅰ级3 例（狭窄程度≤25%），Ⅱ级11 例（狭窄程度26%～50%），Ⅲ级16 例（狭窄程度51%～75%），Ⅳ级6 例（狭窄程度76%～90%），Ⅴ级9 例（狭窄程度＞90%）。观察组男23 例，女22 例；年龄28～75 岁，平均（48.24±3.19）岁；狭窄程度：Ⅰ级5 例，Ⅱ级10 例，Ⅲ级14 例，Ⅳ级7 例，Ⅴ级9 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗效果对比 治疗后3 个月，观察组总有效率95.56%，高于对照组的75.56%，差异有统计学意义（χ2=7.282，P=0.006），见表1。

表1 两组治疗效果比较[例（%）]

2.3 两组治疗情况对比 观察组治疗后1 个月气促指数、狭窄程度均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗情况比较（）

表2 两组治疗情况比较（）

2.4 两组舒适度与生活质量对比 观察组治疗后7 d舒适度评分较对照组更高（P＜0.05）；观察组治疗后3 个月KPS 评分较对照组更高（P＜0.05），见表3。

表3 两组舒适度与生活质量评分比较[分，（）]

表3 两组舒适度与生活质量评分比较[分，（）]

3 讨论

气道狭窄在我国发病率较高，尽管在肺部肿瘤中气管或支气管肿瘤占比＜10%，但可引起严重气道狭窄，病情严重者可导致气道阻塞，以呼吸困难为主要特征，甚至引起窒息[9-12]。与其他类型气道狭窄相比较而言，良恶性复杂性气道狭窄患者病情更为凶险，且可于短时间内进展，以胸闷、喘息及气促等症状为主要表现，病死率较高[13-15]。经气管介入治疗是目前临床治疗气道狭窄的常用手段之一，不仅具有可重复操作特点，且创伤性小，患者恢复期短，但由于介入治疗中采用普通支气管镜进行操作具有一定难度，风险较大且操作时间长，多数患者并不耐受，即便对患者实施全身麻醉，仍然可能面临缺氧等问题[16-19]。硬质支气管镜在良恶性复杂性气道狭窄治疗中应用可避免多种并发症发生，如缺氧、窒息等，且与可弯曲支气管镜联合操作，可经由后操作孔直接到达病灶，有利于缩短操作时间，并促进管腔通畅度恢复正常[20-21]。

本研究发现，治疗后3 个月观察组治疗总有效率为95.56%，高于对照组的75.56%；与对照组比较，观察组治疗后1 个月狭窄程度、气促指数均更低；与对照组比较，观察组治疗后7 d 舒适度评分更高；与对照组比较，观察组治疗后3 个月KPS 评分更高；提示不同支气管镜联合介入治疗，可有效增强疗效，促进患者气促症状改善，提高舒适度与生活质量，并降低气道狭窄度。王湘奇等[22]在研究中纳入70 例良恶性复杂性气道狭窄患者，均行介入治疗，观察组采用硬质与可弯曲支气管镜联合治疗，结果显示，观察组治疗总有效率为100%，高于对照组82.86%，提示介入治疗中采用两种支气管镜联合操作，可确保操作安全性，提高有效性，并改善患者气道狭窄度。分析原因，不同支气管镜联合行介入治疗，可促使患者肌肉在全身麻醉情况下处于松弛状态，可避免因咳嗽对介入操作产生影响，有利于治疗顺利进行，且操作安全性更高，出现并发症时便于处理[23-25]。在采用硬质支气管镜操作时所建立的通道基础上，与可弯曲支气管镜联合治疗，可降低操作难度，原因在于，硬质支气管镜的管道直径约为12 mm，治疗时将可弯曲镜置入后，仍然可留出较大空间便于患者通气，以促进操作安全性提高，避免窒息发生[26]。同时，介入治疗中采用硬质镜，可将病灶组织彻底清除，且有利于气道重建，帮助患者在较短时间内恢复气道通畅性，促进气促症状改善，并降低狭窄度。此外，应用硬质支气管镜进行介入操作可对大出血情况进行有效处理，为介入操作建立起有效通道，且有利于电子镜反复操作，同时有利于采用支架将肿瘤完全铲除，其所具有的顺应性更高。

综上所述，硬质镜与可弯曲镜联合用于介入治疗良恶性复杂性气道狭窄，可促进疗效提高，降低患者气道狭窄度。