锁定钢板经三角肌劈开入路治疗NeerⅡ型肱骨近端骨折的效果

向明 高正凡 江有华 郑义海 万文辉

在肩关节的组成结构中，肱骨近端占有重要地位[1]，占各种骨折的2%左右。老年人是高发人群[2]，切开复位内固定是主要治疗方法[3]，但是传统螺钉、钢板系统治疗具有较高的失败率[4]。而肱骨近端锁定接骨板经特定设计，固定稳定，经三角肌劈开入路能够有效避免损伤腋神经的现象[5]。为了更好地治疗NeerⅡ型肱骨近端骨折，有效改善患者预后，本研究统计分析2020 年2 月-2022 年2 月景德镇市第五、第四人民医院收治NeerⅡ型肱骨近端骨折患者60 例为研究对象，分析经三角肌劈开入路锁定钢板治疗NeerⅡ型肱骨近端骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2020 年2 月-2022 年2 月景德镇市第五、第四人民医院收治NeerⅡ型肱骨近端骨折患者60 例为研究对象。纳入标准：（1）均为Neer Ⅱ型；（2）均符合文献[6]肱骨近端骨折的诊断标准。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）有血液系统疾病；（3）合并其他部位骨折或严重复合伤。依据不同手术方法分为对照组和观察组，各30 例。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 为保证研究准确性，本研究所有患者均为两院手术医师会诊且共同完成手术。

1.2.1 对照组 对患者进行全身麻醉，从喙突外下切口，切开深筋膜，方向为沿着三角肌胸大肌间沟，对骨折进行复位，该过程在直视下完成。将其临时固定下来，对复位情况进行判定，该过程在C 型臂X 线机透视下完成。选取适宜长度的解剖钢板，在三角肌止点前缘放置钢板远端，在大结节极高点下5 mm、结节间沟后放置钢板近端。

1.2.2 观察组 术前轴向对抗牵引患肢肩关节，透视下对骨折对位情况进行初步观察，术中让患者取仰卧沙滩椅位，对患者进行全身麻醉或臂丛麻醉，透视下对骨折对位情况进行初步观察，将切口纵行开在肩关节前外侧，沿着肱骨干从肩峰前1.5 cm 延伸向远端，在肩峰下5 cm 以内，将三角肌纵行劈开，沿着肌纤维方向，将骨折端、肱骨结节暴露出来。撬拨关节囊外，用手指对骨折块进行推压，间接复位肱骨近端骨折块，屈曲外旋肘关节，使肱骨头后倾30°～40°，临时固定不稳定骨折块，在此过程中充分利用克氏针。将潜行隧道开在三角肌骨膜外，向肱骨远端方向，选取长度适宜的肱骨近端锁定接骨板，经三角肌下隧道插入，钻孔于接骨板近端，该过程在导向器指引下完成，测深后选取长度适宜的锁定螺钉固定，在缝合孔套入同样的肱骨近端锁定接骨板，用克氏针暂时固定，将其设定为定位骨折远端的外置模板，将10 mm 左右的锁定孔接应切口开在依据模板的远端定位孔，经皮固定骨折远端，在此过程中充分利用螺钉。

1.3 观察指标及评价标准 随访3 个月。（1）围手术期指标。（2）肩关节活动度，外展正常范围为80°～90°，前屈正常范围为70°～90°，外旋正常范围为45°～60°。（3）手术切口疼痛程度，采用数字分级评分法（NRS），总分0～10 分，表示无痛～剧痛[7]。（4）肩关节功能，采用Constant Murley 肩关节功能评分量表、Neer 评分系统，其中Constant Murley 评分包括疼痛程度、肌力、肩关节活动度、日常生活，分别0～15、0～25、0～40、0～20 分，总分0～100 分，表示差～优[8]。Neer 评分包括疼痛、解剖位置、活动度、功能，分别0～35、0～10、0～25、0～30 分，总分0～100 分，表示差～优[9]。（5）生活质量，采用简易生活质量量表（QOL-BREF），总分0～100 分，表示低～高[10]。（6）术后3 个月并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件，计量资料用（）表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组女16 例，男14 例；年龄53～75 岁，平均（66.23±10.42）岁；受伤至手术时间，1～3 d 20 例，4～6 d 10 例；致伤原因：摔伤15 例，坠落伤8 例，交通伤7 例。对照组女17 例，男13 例；年龄54～76 岁，平均（66.69±10.58）岁；受伤至手术时间，1～3 d 21 例，4～6 d 9 例；致伤原因：摔伤14 例，坠落伤8 例，交通伤8 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标比较 观察组手术切口长度短于对照组，术中出血量、引流量均少于对照组，手术时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

2.3 两组肩关节活动度比较 术前，两组肩关节患侧外展、前屈上举、外旋活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组肩关节患侧外展、前屈上举、外旋活动度均高于术前，观察组肩关节患侧外展、前屈上举、外旋活动度均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肩关节活动度比较[°，（）]

表2 两组肩关节活动度比较[°，（）]

2.4 两组手术切口疼痛程度、肩关节功能、生活质量比较 术前，两组NRS 评分、Constant Murley 评分、Neer 评分、QOL-BREF 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组NRS 评分均低于手术前，Constant Murley、Neer 评分、QOL-BREF评分均高于术前（P＜0.05），观察组NRS 评分低于对照组，Constant Murley 评分、Neer 评分、QOLBREF 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术切口疼痛程度、肩关节功能、生活质量比较[分，（）]

表3 两组手术切口疼痛程度、肩关节功能、生活质量比较[分，（）]

2.5 两组术后3 个月并发症发生情况比较 观察组术后3 个月并发症发生率为3.33%，低于对照组的26.67%，差异有统计学意义（χ2=4.706，P=0.030），见表4。

表4 两组术后3个月并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

肱骨近端骨折，在临床当中是比较常见的骨折。无论中青年、老年都会发生肱骨近端骨折，肱骨近端骨折常见于中老年患者，都由于骨质疏松，造成干骺端骨折，也有高能量损伤造成的年轻患者肱骨近端骨折。肱骨近端骨折分型目前常用AO 分型和Neer 分型，其中Neer 分型是最常用的，Neer 分型是在肱骨近端四部分骨折块基础上提出分类，主要依据骨折移位程度，即移位大于1 cm 和成角大于45°标准进行分类。肱骨近端骨折，不论骨折线多少，只要未超过上述标准，说明骨折有一定的软组织附着骨折上，保持一定的稳定。肱骨近端骨折之后一般都需要进行手术内固定治疗，恢复骨折的正常解剖，以及局部的肌腱、韧带及软组织的情况。

肱骨近端骨折之后，一般在骨折后3 个月到半年进行X 线片拍摄时，可以见骨折完全愈合。

有研究表明，经三角肌劈开入路锁定钢板治疗在NeerⅡ型肱骨近端骨折的治疗中具有较高的有效性与安全性，同时还具有微创性[11-13]。本研究结果表明，观察组手术切口长度短于对照组，术中出血量、手术后引流量均少于对照组，手术时间、手术后住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），原因为经三角肌劈开入路锁定钢板具有较小的切口，术中出血量少，手术时间短，能够减轻破坏骨折残留血供、软组织的程度，减少关节周围瘢痕形成，从而减少引流量，缩短患者治疗时间[14-16]。

本研究结果还表明，术后3 个月，观察组肩关节患侧外展、前屈上举、外旋活动度均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组NRS评分低于对照组，Constant Murley 评分、Neer 评分、QOL-BREF 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），原因为经三角肌劈开入路锁定钢板具有牢靠的固定，患者术后3 个月早期就能够进行功能锻炼，从而为恢复肩关节功能提供有利条件[17-18]。本研究结果还表明，观察组术后3 个月并发症发生率为3.33%，低于对照组的26.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），原因为锁定钢板经三角肌劈开入路复位骨折后不固定接骨板中央的螺孔，能够避免损伤腋神经[19-20]。

综上所述，NeerⅡ型肱骨近端骨折治疗中，与经三角肌胸大肌间隙入路锁定钢板治疗相比，经三角肌劈开入路锁定钢板治疗的效果更显著，值得推广。