不同浓度罗哌卡因腰硬联合麻醉对妊娠期糖尿病产妇剖宫产术后疼痛和微循环的影响

李芳坤 朱建坡 任学军 王淑玲

河南中医药大学第一附属医院(郑州，450000)

妊娠期糖尿病(GDM)易导致微血管病变，胎儿偏大及死胎等增加围产期风险，临床常采用剖宫产术结束分娩。为保证母婴安全，减少手术创伤和术后并发症，常采用椎管内麻醉开展手术。腰麻-硬膜外联合麻醉方式被临床广泛应用[1-2]。罗哌卡因是一种起效快、毒性低、患者耐受性好且安全性高的局部麻醉药[3]，被广泛应用于椎管内麻醉[4]。经临床观察，糖尿病患者微血管管径不均，管袢模糊，畸形增多，而局麻药物的使用会对产妇微循环产生影响[5]。而高糖环境下使用局麻药物可损伤神经组织。因此，GDM患者对局麻药较为敏感，可增加区域阻滞后神经功能异常风险。为避免产妇产后神经功能障碍的发生，需严格控制局麻药物剂量与浓度。而局麻药物浓度直接影响患者术后疼痛效果，镇痛效果较好又控制局麻药物浓度是临床关注焦点。因此，本研究采用不同浓度罗哌卡因应用于GDM剖宫产术腰硬联合麻醉中，探讨不同浓度罗哌卡因对产妇术后疼痛和微循环的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年10月在本院择期行剖宫产术的GDM产妇96例。纳入标准：①符合GDM诊断标准[6]；②产妇及家属知情同意；③行剖宫产术分娩；④符合剖宫产手术指征[7]；⑤足月产；⑥符合美国麻醉师协会(ASA)[8]评分Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①过敏性哮喘；②心肺功能障碍；③凝血功能异常；④对本研究药物过敏；⑤心力衰竭；⑥高血压控制不正常者；⑦严重肝功能异常。按照随机数字法分为低剂量组、中剂量组和高剂量组。本研究经医院伦理委员会通过。

1.2 麻醉方法

术前向产妇交代注意事项，常规禁食禁饮。产妇进入手术室后，给予氧气吸入，心电监护，全程监测呼吸、血压、脉搏及血氧饱和度变化。开放静脉通路，快速输入乳酸钠林格注射液。协助产妇取左侧卧位，常规铺巾消毒。在产妇L2～3间隙行穿刺，以硬膜外穿刺针为引导，于其针内插入25 G腰穿针，穿过硬膜外穿刺针口，刺破蛛网膜，退出针芯。有脑脊液流出后将1%盐酸罗哌卡因注射液(阿斯利康公司，10 ml：100 mg)15 mg混合脑脊液，低剂量组稀释为0.25%罗哌卡因，中剂量组稀释为0.375%罗哌卡因，高剂量组稀释为0.5%罗哌卡因，取2.5 ml，蛛网膜下腔注药，注速为每注入1 ml用时10～15 s，留置硬膜外导管。协助产妇翻身仰卧后，测腰麻阻滞平面，麻醉效果不佳时可应用硬膜外导管追加利多卡因，直至达到需求效果，并维持收缩压≥100 mmHg。

1.3 观察指标

①记录产妇麻醉阻滞时间、Bromage评分和感觉阻滞平面。Bromage评分[9]，0 分为无运动神经阻滞，1 分为不能抬腿，2 分为不能弯曲膝部，3 分为不能弯曲踝关节。②记录产妇剖宫产术后1 h、2 h、4 h、6 h静态和动态疼痛视觉模拟评分(VAS)[10]，总分0～10分，得分越高表明产妇疼痛越剧烈。③采用郑州奥斯康电子科技有限公司生产的甲襞微循环检测仪检测产妇术前、术后24 h及48 h甲襞管袢长度和袢顶宽度。④采用迈瑞T5多功能监护仪监测产妇术前、麻醉15 min及术后2 h的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。⑤观察产妇麻醉期间是否出现低血压、恶心、心动过缓及呼吸抑制等不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

3组产妇年龄、体质指数和手术时间比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 麻醉相关指标

高剂量组麻醉阻滞时间、Bromage评分、感觉阻滞平面均高于另外两组(P<0.05)。见表2。

表2 各组麻醉相关指标比较

2.3 剖宫产术后各时间段VAS评分

高剂量组产妇剖宫产术后2 h、4 h静态VAS评分，以及剖宫产术后1 h、2 h、4 h 动态VAS评分均低于另外两组(P<0.05)。见表3。

表3 各组剖宫产术后各时间段VAS评分比较(分，

2.4 剖宫产各时间段甲襞微循环指标

高剂量组产妇剖宫产术后24 h、48 h管袢长度及袢顶宽度均长于另外两组(P<0.05)。见表4。

表4 各组剖宫产术各时期甲襞微循环指标比较

2.5 麻醉期间血流动力学指标

低剂量组麻醉15 min时MAP高于另外两组，HR慢于另外两组(P<0.05)。见表5。

表5 各组麻醉期间血流动力学指标比较

2.6 麻醉期间不良反应

低剂量组总不良反应发生率低于另外两组(P<0.05)。见表6。

表6 各组麻醉期间不良反应比较[例( %)]

3 讨论

临床应用表明，罗哌卡因低浓度时对感觉神经阻滞较好，运动神经阻滞轻微，高浓度时产生较好运动神经阻滞作用[11-12]；且新生儿对罗哌卡因耐受性好，被临床广泛使用。GDM患者由于血管内皮受损、蛋白质非酶糖化等因素，往往存在微循环障碍。且GDM患者对局麻药更为敏感，易带来麻醉并发症。因而，麻醉药物浓度的选择对GDM患者至关重要。

本研究通过对GDM患者分别采用不同浓度罗哌卡因进行腰硬联合麻醉，结果发现高浓度组麻醉阻滞时间、Bromage评分及感觉阻滞平面均高于中剂量组和低剂量组，提示小剂量的罗哌卡因对感觉阻滞平面的效果较好，罗哌卡因浓度越高则剂量越大对感觉阻滞平面的范围更广，较大剂量的罗哌卡因有利于延长麻醉阻滞时间，起到更强的运动阻滞作用。Bromage评分可反应患者术后运动功能恢复情况，高浓度的罗哌卡因通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，达到阻滞运动神经的目的。且低浓度对运动神经阻滞影响极小或无，浓度增高时对运动有良好阻滞效果[13]，故可增加Bromage评分。既往研究显示[14]，低浓度罗哌卡因对感觉神经的阻滞效果较好，与本研究结果类似。罗哌卡因通过升高神经动作电位阈值，延缓神经冲动扩步，降低动作电位升高的速度，发挥阻断神经冲动的产生和传导速度，且突出的感觉神经与运动神经阻滞分离效应使低浓度罗哌卡因可有效进行感觉阻滞。此外，罗哌卡因浓度越大，阻滞持续时间相应延长。因此，结合上述结果说明，本研究中3种不同浓度罗哌卡因应用于GDM剖宫产腰硬联合麻醉均可取得较好的麻醉效果。本研究结果显示，高浓度组产妇剖宫产术后2 h、4 h静态VAS评分，以及术后1 h、2 h、4 h动态VAS评分均低于低剂量组和中剂量组。因GDM产妇对局部麻药的神经阻滞敏感性增强，可能会出现阻滞持续时间延长的现象；加之高浓度的罗哌卡因可延长阻滞时间，由此推测高浓度的罗哌卡因镇痛效果较好。

本研究结果显示，高浓度组剖宫产术后24 h、48 h管袢长度及袢顶宽度均高于另外两组，说明0.5%罗哌卡因行腰硬联合麻醉对GDM产妇微循环影响更小。人体微动脉和微静脉管壁均含有平滑肌，平滑肌舒缩活动直接影响到微循环的血流量。而麻醉药可通过增强三磷酸腺苷敏感性钾通道的开放性来减低血管平滑肌的收缩性，从而扩张血管，促进微循环。且微循环易受手术应激反应的影响[15]。0.5%罗哌卡因镇痛效果更好，可减轻应激反应，因而对微循环影响更小。本研究显示，低浓度组产妇麻醉15 min时MAP高于另外两组，HR慢于另外两组，究其原因可能是与产妇麻醉深度浅有关。有研究显示，低浓度罗哌卡因能减少血流动力学浮动幅度，增强稳定性[16]。结合本研究说明，0.25%罗哌卡因对产妇血流动力学影响更小。罗哌卡因血药浓度过高时易发生中枢神经系统和心血管系统毒性反应[17]。本研究中，低浓度组总不良反应发生率最低，说明用0.25%罗哌卡因麻醉时不良反应更少，更为安全。

综上所述，0.25%、0.375%和0.5%罗哌卡因应用于GDM产妇剖宫产术腰硬联合麻醉均有较好的麻醉效果，其中0.5%罗哌卡因镇痛效果更好，对产妇微循环影响更小；而0.25%罗哌卡因对产妇血流动力学影响更小，不良反应发生率更低。临床应根据产妇具体情况选择适宜浓度罗哌卡因进行麻醉。本研究不足之处仅初步探讨了不同浓度罗哌卡因腰硬联合麻醉对GDM产妇剖宫产术后疼痛和微循环的影响，尚需进一步研究不同浓度罗哌卡因对产妇术后康复的影响。