未婚女性人工流产术后避孕方式及避孕行为调查

冯 雪 陈金艳 张 艳 瑚炎培 贺 蓓

陕西省西安市长安医院(710061)

避孕知识的缺乏和避孕措施的不到位，可导致非意愿妊娠增加[1]。人工流产作为非意愿妊娠的有效补救措施，虽然较为安全有效，但并发症仍可能对女性心理、生殖健康造成严重危害。流产后关爱(PAC)服务对于减少非意愿妊娠女性人工流产术后低效避孕措施的选择率，促进高效避孕措施落实，降低重复流产率具有积极意义[2]。本研究探讨未婚女性人工流产术后的避孕方式及避孕行为特征，为开展流产后服务提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

选择2020年1月—2020年12月在本院行人工流产的未婚女性为研究对象。纳入标准：①年龄18～50岁；②未绝经；③未婚；④人工流产术后接受过PAC宣教；⑤无复方短效口服避孕药(COC)及长效可逆避孕方法(LARC)应用禁忌证；⑥流产术后有避孕需求。排除标准：①中途退出研究或失访者；②随访期间发生可影响高效避孕措施使用的重要脏器疾病；③精神病。所有受试者均签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 PAC宣教

均在术后接受常规PAC宣教，医护人员开展单独咨询，包括介绍人工流产手术尤其是重复流产的危害，详细讲解避孕知识，各种避孕方法的优缺点，指导术后及时落实高效避孕措施，告知各种避孕方法可能出现的不良反应，并引导其正确认识不良反应，减轻其心理压力。

1.3 调查方法

使用自行设计的调查问卷，由接受过相关培训的人员负责开展调查。问卷内容包括基本情况(年龄、婚姻状况、文化程度、流产史、生育史、职业等)、避孕相关知识及态度、流产术后避孕方式的选择。避孕相关知识包括15道题目，单选题(8道)回答正确计5分，错误计0分，多选题(7道)回答正确计10分，错误计0分。避孕态度包括8道题目(单选)，正向问题回答“是”计5分，“否”计0分；反向问题回答“是”计0分，“否”计5分。避孕相关知识及态度得分0～150分，得分按百分制换算后即为最终得分。在形成正式问卷前，对问卷进行试测，并对试测结果做信度及效度分析，问卷的Cronbach α系数为0.866，问卷的信效度良好。术后随访1年，随访时间分别为月经来潮后第1、3、6、9、12个月，通过返诊、电话、微信等随访，随访内容包括术后选用的避孕措施，有无避孕措施相关不良反应，高效避孕措施的坚持使用情况，流产后月经、身体及性生活恢复情况，是否再次意外妊娠等。术后避孕措施包括高效避孕措施和非高效避孕措施，其中高效避孕措施包括LARC(金属宫内节育器、左炔诺孕酮宫内缓释系统)、长效避孕针、COC，非高效避孕措施包括避孕套、紧急避孕药、安全期避孕、体外排精、外用避孕药。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

共发放问卷202份，收回有效问卷188份，有效回收率93.1%。调查对象年龄(27.0±4.2)岁(20～37)岁，文化程度初中及以下15例、高中/中专47例、大专及以上126例，在职86例、无业(含学生)102例，独生子女34例、非独生子女154例，重复流产56例。

2.2 避孕知识及态度

避孕知识态度得分(51.6±7.7)分，最低得分12.0分，最高得分75.0分。见表1。ROC曲线分析显示，早孕期瘢痕部位血管化参数VI、FI、VFI对CSP具有一定的诊断作用(P<0.05)，对CSP的诊断临界值分别为8.49、20.93和2.27。见表1。

表1 调查对象避孕知识及态度情况

2.3 不同特征者避孕知识及态度得分情况

不同年龄及是否独生子女者避孕知识态度得分无差异(P>0.05)。避孕知识态度得分在职者高于无业者，大专及以上文化程度者高于初中及以下文化程度者，重复流产者高于非重复流产者(P<0.05)。见表2。

表2 不同特征调查对象避孕知识及态度比较

2.4 流产术后避孕方式

术后1周，高效避孕措施使用率为89.9%，其中COC 147例、LARC 20例、长效避孕针2例；术后1个月，高效避孕措施使用率降至58.0%；术后3个月，高效避孕措施使用率降至37.6%，非高效避孕措施使用率提高到52.7%；术后6个月，未避孕率提高到15.5%，术后12个月，高效避孕措施使用率降至29.7%，未避孕率提高到22.5%，意外妊娠率为8.1%。生存曲线分析显示非高效避孕措施的使用率高于高效避孕措施(χ2=40.513，P<0.05)。如图1。

图1 流产术后不同避孕措施续用时间的生存曲线图

2.5 流产术后未续用高效避孕措施的原因

末次随访显示，采用COC避孕的女性中有37例续用，续用率25.2%(37/147)；采用LARC避孕的女性有15例续用，续用率75.0%(15/20)。未续用COC的主要原因为“难以坚持每日定时服药”，其次为“药物不良反应”；未续用LARC的原因主要为“不良反应”。见表3。

表3 流产术后未续用高效避孕措施的原因

3 讨论

人工流产是终止意外妊娠的最有效手段，但术后可能引起宫腔粘连、生殖道感染、继发不孕等并发症。目前，我国计划生育工作将已婚人群作为主要服务对象，对未婚人群生殖健康的关注较少，获得的性与生殖健康知识及服务极为缺乏[3]。在当前婚前性行为越来越普遍的情况下，有必要高度关注未婚女性的性与生殖健康服务需求，才能最大限度地减少人工流产的发生，保障未婚女性的身心健康。

相关报道指出[4]，术后PAC服务的实施能够让多数女性放弃原本的低效避孕措施，而改选高效避孕措施，而在各种高效避孕措施中，COC的选择率最高，而选择LARC者较少。王沁洁等[5]报道≤25岁人工流产术后未婚女性接受PAC服务后选择高效避孕措施的比率明显增加，76.46%选择COC，12.13%选择LARC。本调查结果与之基本相符，可见未婚女性流产术后通过PAC服务，多数能立即落实高效避孕措施，且女性更青睐COC，这主要与COC具有服药简单、单次支付价格低、无需在宫腔内置入异物等优点有关[6]。但本研究发现，随着术后时间的延长，高效避孕措施使用率逐渐降低，而非高效避孕措施使用率逐步升高，进一步调查未续用原因发现，难以坚持每日定时服药是最主要原因[7]。COC避孕需要每日定时服药，一旦发生迟服、漏服或停服就会影响避孕效果，所以在用药期间最容易因不能坚持每日定时服药而放弃该高效避孕方法；另一方面，COC服药可能引起恶心、呕吐、乳房胀痛等不良反应，药物不良反应是弃用COC的另一主要原因。另外，社会上对COC一直存在一种误解，认为避孕药是一种激素，长期服用可对身体健康造成危害，如引起体重增加、糖尿病、癌症等，这些也可能动摇了COC避孕妇女坚持使用的决心[8]。随着流产术后时间的推移，流产者会逐渐淡忘流产手术对身体造成的伤害，避孕意识减弱，进而造成避孕行为改变，如从高效避孕措施转变为非高效避孕措施，甚至从严格避孕转变为偶尔避孕、不避孕，增加意外妊娠风险[9-10]。本研究中，随着随访时间的推移，被调查者的非高效避孕措施使用率增加，意外妊娠发生率逐渐升高。关于LARC的弃用，本调查显示“不良反应”、“担心影响生育”是弃用的主要原因。部分行LARC避孕的女性在使用过程中可能出现腰酸、下腹痛、经量增多、经期延长等问题，个别女性还可能发生移位、感染、带器妊娠等并发症，本调查中有60.0%的LARC避孕女性因出现上述不良反应或并发症而弃用LARC。对于LARC使用过程中可能发生的不适症状，临床有必要做好相关咨询和健康宣教及后期随访，帮助其分析产生不适症状的原因，多数因LARC而出现的月经问题和轻度不良反应都可随着时间推移或应用药物后得到改善，选用LARC的女性应当正确看待带器后出现的不良反应，在出现不适症状后可适度放松心情，配合临床采取相关措施以缓解症状[11]。采用COC和LARC避孕的女性中均有部分因担心生育功能受损而弃用，这两种高效避孕措施经临床研究证实均是可逆性避孕措施，停用后即可妊娠，并不会对使用者的生育功能造成损害[12-13]。应做好流产女性术前咨询服务工作，减少不正确的认识而影响续用率。

本研究发现未婚流产女性的避孕知识水平偏低，其对避孕方式及避孕相关知识的缺乏是导致其意外妊娠的主要原因，但多数未婚流产女性均能认识到流产手术会对自身健康及未来婚恋交往产生不利影响[14]。在避孕态度方面，未婚女性流产后的避孕态度较为积极，对避孕相关知识及服务有较强烈的需求，与贺娟娟等[15]结论一致。这可能是因为被调查者刚经历流产手术，手术对其心理身体带来的冲击使其较为强烈地渴望了解避孕相关知识，以更好地保护自身生殖健康。分析不同特征未婚女性的避孕知识态度显示：不同职业状况、文化程度、是否重复流产者其避孕知识态度存在差异。与徐文斐等[16]结论相符。提示无业、文化程度偏低及无重复流产史的未婚女性其避孕知识水平普遍不高，避孕态度相对消极，有关部门有必要将其作为重点宣传对象，以切实提高未婚女性的避孕知识水平。

综上所述，行人工流产术的未婚女性掌握的避孕知识水平偏低，但术后避孕态度积极，术后经过PAC多数会采取高效避孕方式，但多数不能坚持使用，高效避孕方式的续用率偏低。提示有关部门有必要加强对未婚女性的生殖健康知识教育，加强术前术后的咨询服务，提高其对长效可逆避孕方法的接受度及续用率，降低再次意外妊娠风险。