辅助生殖技术与不良妊娠结局及妊娠期并发症的研究进展

曾倩凌 赵 静

1.湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院(长沙，410005)；2.中南大学湘雅医院；3.湖南省女性生殖健康临床医学研究中心

自1978年第1例试管婴儿出生以来，针对不孕原因、年龄、获卵率、妊娠率、活产率等因素ART不断改进。新鲜周期面临着高雌、孕激素、内膜容受性差、卵巢过度刺激综合征(OHSS)等风险，1984年冻融胚胎移植(FET)周期引入临床[1]；1992年第1例针对男性因素不育的卵胞浆内单精子注射(ICSI)问世[2]。同时，人们越来越关注这些技术对新生儿健康的负面影响。大量研究发现与自然妊娠相比，ART妊娠增加母体妊娠期并发症的发生率，并对妊娠结局有一定负面影响。在不损害母体健康的情况下获得健康的子代是医生和患者的最终目标。笔者就近年来有关ART与妊娠期并发症及不良妊娠结局的相关报道进行综述，为寻求ART的不孕不育治疗提供参考。

1 ART与妊娠期并发症

1.1 妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病(PIH)是与妊娠相关的特有疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫及慢性高血压伴子痫前期，是孕产妇死亡的第二大原因。一些研究报道ART会增加妊娠期高血压疾病的发生风险，为了排除多胎妊娠对妊娠结局的影响，Qin等[3-4]分别就ART单胎妊娠及多胎妊娠相较于自然妊娠中单胎及多胎妊娠的不良妊娠结局及妊娠期并发症进行meta分析，结果提示相比较于自然妊娠，ART单胎妊娠的PIH风险增加30%，多胎妊娠的PIH风险仅增加11%。其可能原因是多胎本身就是PIH的危险因素，因而减弱了ART技术的影响。然而ART具体哪方面造成PIH的风险增加目前尚存在争论。Ogawa等[5]的一项横断面研究指出，高龄尤其是超高龄，即>45岁孕妇大大增加了PIH的发生率，并且在经产妇中影响更大，其可能因素与初产妇预防性地使用低剂量阿司匹林有关。Carbillon等[6]在调整了年龄、体重指数、胎次等不孕因素后发现多囊卵巢综合征(PCOS)是PIH的危险因素。Roque等[7]的一项meta分析总结FET单胚比新鲜单胚移植的PIH发生风险下降，同时人工授精与新鲜胚胎移植相比也降低了PIH的发生风险。Grenne等[8]的一项回顾性研究指出，雌二醇(E2)升高增加胎盘相关疾病的风险，且当E2>3000pg/ml时不良结果会稳步增加。有研究发现狒狒子宫动脉绒毛外滋养层细胞植入可被孕早期雌激素升高所抑制,PCOS患者呈现卵巢高反应状态，E2水平较高，不利于滋养层植入，因而发生PIH风险增加[9]。而FET周期及人工授精中有较低的血清E2水平，可能是PIH发生风险下降的原因。因此，新鲜周期高生理性的雌激素水平以及患者的不孕因素如PCOS，可能是ART妊娠PIH发生率增加的原因。

1.2 妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期一种常见并发症，其发生与妊娠期激素变化有关。随着孕周的推进，胰岛素敏感性下降，当胰岛素合成不能满足升高的血糖水平时就会发生GDM。Maroufizadeh等[9]对队列研究行meta分析，得出ART妊娠中GDM发生的风险估计为9.00%。Wang等[10]的一项回顾性队列研究显示，在单胎妊娠中，ART母亲比自然妊娠母亲患GDM的几率增加26%,而在双胎中母亲GDM患病率无差异，并且母亲的年龄越小，与非ART母亲相比ART母亲患GDM的几率就越高，提示ART是GDM的独立危险因素，且双胎及母亲年龄改变了ART治疗对GDM的观察效果。Ashrafi等[11]在控制年龄、体重、不孕因素及双胎妊娠后对ART人群GDM发生风险做一横断面研究发现ART是GDM的独立危险因素，并且孕期使用黄体酮作为黄体期支持是GDM的一个重要危险因素，可能原因是孕酮使葡萄糖转运蛋白4的表达减少而增加胰岛素抵抗。Nunes等[12]评估了不同剂量的孕酮对大鼠胰岛细胞的影响，发现孕酮通过产生活性氧(ROS)、促进caspase激活和增强氧化应激依赖机制诱导胰岛细胞凋亡，并指出孕酮给药途径、既往OHSS和PCOS病史是ART妊娠妇女GDM的潜在危险因素；较阴道给药，口服黄体酮对GDM影响更大。Ashrafi等[11]的研究比较了IVF/ICSI和人工授精组GDM的发生率分别为43%和26%，也证明了这个观点。一项研究指出ART治疗、月经不调及妊娠早期高水平血清甘油三酯是PCOS患者患GDM的3个危险因素，孕前应用二甲双胍可有效减少PCOS患者GDM的发生。孕酮给药途径、既往OHSS和PCOS病史是ART妊娠妇女GDM的潜在危险因素[13]。综上，ART妊娠GDM发生风险增加可能与母亲年龄、PCOS、ART妊娠黄体支持及双胎妊娠增加有关。

1.3 妊娠胎盘相关疾病

有研究发现，常规IVF-ET妊娠者发生前置胎盘[aOR=2.90(95%CI 1.94～4.34)]、胎盘粘连[aOR=6.85(95%CI 3.88～12.13)]风险较高，ICSI妊娠者发生胎盘早剥的风险增高[aOR=2.16(95%CI 1.20)][14]。Vannuccini等[15]指出，生殖障碍如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、PCOS和子宫肌瘤以及不明原因的不孕症患者都具有共同的炎症途径、激素异常、蜕膜衰老和血管异常损害机制。有研究指出，植入时滋养层侵袭不足可能是后来产科并发症的原因，如先兆子痫、胎膜早破、早产等,另一方面，过多的滋养层侵袭被认为与胎盘附着、胎盘植入有关[16]。然而Greene等[8]的研究发现在所有E2阈值中，胎盘植入、胎盘附着或胎盘早剥仍然很少见，这表明胎盘侵袭增加与卵巢刺激的程度无关，但当E2>3000pg/ml时，高血压和生长障碍变得更加常见，表明高雌激素会抑制滋养层正常侵袭。Tzu 等[17]研究发现反复种植失败患者可能有更高的胎盘早剥风险。当比较FET或新鲜胚胎移植的妊娠时，Roque等[7]发现FET妊娠胎盘植入风险增加。因此，ART妊娠胎盘相关疾病增加可能与ART妊娠子宫内膜容受性下降以及患者自身子宫因素相关，卵巢刺激程度与胎盘相关疾病的风险是否相关仍需更多的研究验证。

2 ART与不良妊娠结局

2.1 异位妊娠、流产

尽管体外受精允许胚胎在完全绕过输卵管的情况下直接移植到宫腔内，但体外受精后的异位妊娠仍然比自然妊娠更常见。自1976年首次报道以来，异位妊娠一直是公认的体外受精的并发症之一[18-19]。在IVF-ET后受孕的患者中，输卵管妊娠的发生率为2%～5%，比自然妊娠妇女的异位妊娠发生率高2%～3%[20]。目前考虑ART治疗后增加异位妊娠风险的可能原因：①ART患者多数是慢性盆腔炎合并输卵管疾病的患者；②ART治疗过程中雌孕激素比值影响植入窗期子宫收缩力的改变及其对子宫内膜容受性的影响；③胚胎移植时的深度和培养液过多以及胚胎移植对子宫的刺激[18-19]。随着胚胎技术的发展，囊胚移植及FET引入ART技术中，一些研究发现移植第5天的囊胚可减少异位妊娠的发生[21]，这既是因为其与自然周期的内在生理相似，也是因为囊胚具有更高的整体着床潜力[22]。并且有研究指出，排卵后子宫收缩波的主要方向是从宫颈到底部，这些逆行子宫收缩在频率和幅度上逐渐减少，直到 hCG触发后第6天或第7天接近静止状态[23]。然而也有部分研究者得出囊胚移植不会减少异位妊娠的发生率，这可能与其选取的对照组及纳入人群的数量不同有关[24]。综上，ART异位妊娠风险增加可能与ART人群合并盆腔因素者更多，以及ART非生理性的胚胎移植有关，胚胎移植可能减少异位妊娠的发生，但还需进一步研究。

据报道，自然妊娠的流产率为10%～16%[25]。1999—2002年在美国受孕的148 494例ART治疗孕妇的数据表明，ART治疗的流产率高达29%[26]。ART增加流产的原因包括患者自身的不孕因素，如高龄、肥胖及不孕相关疾病，以及ART相关程序，如促排卵技术、周期类型及胚胎移植质量等。Lingmin等[27]的一项回顾性队列研究发现年龄、FET是早期流产的危险因素，而肥胖可以增加晚期流产率，移植后14d的hCG值可以预测早期流产的发生。

2.2 早产、低出生体重

目前很多研究报道不孕症患者行ART治疗后会增加早产及低出生体重的风险， Stanford等[28]对美国3个州21 803名女性根据是否有不孕因素及是否行ART治疗分组进行统计分析，发现在单胎妊娠中ART治疗组与正常生育能力的非ART组比较，明显增加早产及低出生体重发生率，而与亚生育能力非ART组比较，没有明显差异，提示与ART治疗相关的早产和低出生体重的增加大部分来自ART导致的多胎妊娠的增加，而与ART本身无关，但潜在的亚生育能力也是重要的因素。由于ART会增加多胎及妊娠并发症的发生率，因此ART治疗相对自然妊娠有较高的剖宫产率。一项研究发现在单胎妊娠中，即使对于低风险的单胎阴道分娩以及年轻女性或没有胎盘和分娩并发症的女性，ART治疗及患者的亚生育能力因素与早产和低出生体重的几率增高仍然相关，并且在亚生育能力而未接受ART治疗组中，围产儿死亡的几率更大[29]。因此，未行ART治疗的不孕妇女的妊娠也应该被认为是高危妊娠，类似于接受ART治疗的妇女。Zhao等[30]的一项meta分析指出，在ART治疗中FET早产及低出生体重的风险较新鲜周期低，考虑的原因是相对新鲜周期，FET子宫内膜容受性更佳。而且有研究指出，新鲜周期卵巢刺激改变子宫内膜及植入胚胎的血管形成[31-32]。另外有很多的研究指出，妊娠期双胎减胎可能导致ART妊娠早产及低出生体重风险增加，在患有双胎妊娠自然减胎(VTS)的ART单胎中，胎盘残留问题可能是低出生体重的原因，有证据表明，VTS通过吸收坏死的胎儿胎盘组织与妊娠并发症有关，可能导致细胞因子和前列腺素释放增加，并启动炎症过程[33]。综上,ART妊娠双胎妊娠及新鲜周期子宫内膜容受性差是早产及低出生体重的危险因素，还需要更多的研究了解不孕患者潜在不孕因素及ART治疗相关程序与早产及低出生体重的关系。

2.3 ART与出生缺陷

关于ART与出生缺陷风险的研究近10年来有很多报道，对于ART与出生缺陷的关系尚存在争议。2004年Alfred 等[34]进行了一项meta分析发现，分别比较ART妊娠单胎和多胎与自然妊娠出生缺陷无明显差异，但总的出生缺陷风险高出29%。Lorraine等[35]的队列研究发现ART中多胎出生的婴儿总体出生缺陷几率要高得多，说明了除开多胎因素外，ART相关因素可能与出生缺陷相关。2015年Jianbi等[36]研究发现，与自然受孕的婴儿相比，ART婴儿中出生缺陷的风险增加了33%，单胎增加了38%，双胞胎增加了18%，多胎增加了16%。随着ART技术的发展，ICSI和FET应用于不孕不育患者，这些超生理的技术环节都有可能与出生缺陷的发生有关。有研究报道ICSI及FET技术相对常规的IVF技术而言会增加出生缺陷的发生率，可能的原因是原本有缺陷的精子通过ICSI技术受精从而导致致病基因的保留。而胚胎冷冻过程则可能对胚胎的基因异常有关[37]。有一些研究则证明ICSI及FET技术与常规IVF技术后出生缺陷无明显差异，多胎妊娠是出生缺陷的高危因素[38]。2011年有学者将之前的meta分析调整不孕因素后得出ART可能对出生缺陷没有影响，并指出不孕因素是出生缺陷的影响因素，且不孕年限的增加可能是出生缺陷风险增加的因素[39]。2013年Hansen等[40]进行了一项meta分析，并对以往meta分析的结果进行讨论得出，虽然ART被证实与出生缺陷增加有关，但随着时间的迁移，ART导致出生缺陷风险下降，这可能与ART技术的改进有关。

3 总结与展望

综上所述，ART技术在给人类带来福音的同时，可能会增加妊娠期并发症及不良妊娠结局的风险，而这些无论是在母婴健康上，还是在社会资源上都会带来很大的损害。因此，不孕不育夫妇在寻求ART治疗的同时，应该认识到ART治疗带来的潜在风险，并做到提前预防，比如对于肥胖患者减轻体重后妊娠，孕期定期产检尽早发现可能的先天畸形，尽早对妊娠期并发症进行相应的干预措施，将损害降到最低。患者自身的不孕因素如PCOS、新鲜周期促排卵治疗导致的非生理高雌激素水平、FET技术对胚胎质量的影响以及双胎妊娠的增加可能是ART妊娠不良妊娠结局增加的原因。关于不孕患者自身相关不孕因素可能造成的危害及ART技术中具体哪些程序可能造成一系列危害的问题还需要更多的研究发现与证实，随着ART技术的不断改进必会降低这些危害的发生风险。