3～6岁视力低下儿童眼球生物学参数研究△

杨 静 马盼盼 刘 昕 白旭东 张 亮 乔美萍 信 伟

视力低下是指单眼视力低于正常视力标准，又称视力不良或视力低常，分为裸眼视力低下和矫正视力低下，原因有器质性和功能性。本研究主要针对矫正视力低下且为功能性的学龄前儿童进行分析。

学龄前期是儿童视觉发育的关键期，视觉具有可塑性，如果视力低下筛查不及时或被忽略很有可能导致弱视，甚至会对儿童心理造成压力[1-2]。已有的关于儿童视力低下的研究虽然较多，但大多集中在6岁以上[3-4]，而对于学龄前儿童的关注较少。目前很难确定学龄前儿童视力低下的确切原因，多数学者认为未矫正的屈光不正、遗传性眼病为其主要原因[5-7]，然而很少有基于眼球生物学参数的研究。

已有研究表明，弱视儿童的弱视眼与非弱视眼的屈光度存在差异[8-9]。那么当具有相同屈光状态时，视力低下与视力正常儿童眼球生物学参数是否也存在差异？如果确实存在差异，那么是否可以考虑将这些眼球生物学参数作为筛查、诊断学龄前儿童视力低下的参考？我们设计了本课题，对这些问题进行深入探讨，为探索学龄前儿童视力低下的原因提供更多参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性研究。收集2016年6月至2021年9月于西北妇女儿童医院眼科门诊首次就诊的轻度远视性屈光不正儿童197人(197眼)的临床资料。纳入标准:(1)睫状肌麻痹验光后球镜屈光度≥1.00 D且<3.00 D，柱镜屈光度≤1.50 D；(2)无斜视、形觉剥夺等眼部器质性病变和全身系统性疾病；(3)未进行过任何弱视训练及治疗；(4)年龄3～6岁；(5)有一定理解和配合能力，可以良好完成检查。对于双眼视力低下的患儿随机纳入一眼，对于单眼视力低下的患儿纳入视力低下眼,对于双眼视力正常的儿童随机纳入一眼。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，所有患儿的检查及数据的采集均经监护人同意，本研究通过西北妇女儿童医院伦理委员会批准。

根据2021年《中国儿童弱视防治专家共识》中弱视的定义标准，结合《儿童眼及视力保健技术规范》对3～6岁儿童视力低下的规定，本研究视力低下的标准为：3～4岁最佳矫正远视力(BCDVA)<0.5，5岁BCDVA<0.6，6岁BCDVA≤0.8，或双眼BCDVA相差≥2行。将患儿分为两组：视力低下组和视力正常组。

1.2 方法所有患儿均进行裂隙灯及眼底镜检查，以排除眼表及眼底疾病，并进行了遮盖-去遮盖试验和同视机检查以排除斜视。对所有患儿家属或患儿监护人进行病史询问并进行详细的眼科检查，包括(1)BCDVA：使用国际标准E字视力表(Snellen视力表)，在5 m处对患儿进行单眼遮盖视力检查，鼓励患儿尽可能读出每行字母。所有患儿视力检查前均由家长对其进行视力表认知学习，并由同一技术熟练的护士进行3次视力检查，对于3次检查结果差异较大的数据不予以采纳。所有纳入的数据均确保在患儿对视力表的充分理解且配合的基础上获取。将所有数据转换为logMAR形示记录并进行数据分析。

(2)屈光度检查：10 g·L-1硫酸阿托品眼用凝胶的睫状肌麻痹效果最强，持续时间久，适用于7岁以下儿童。本研究所有患儿均在滴用10 g·L-1硫酸阿托品眼用凝胶 3～5 d(共10次)后，由同一技术熟练的专业验光师进行视网膜检影验光并记录球镜屈光度、柱镜屈光度及轴向，计算等效球镜度。

(3)眼球生物学参数检查：首先进行角膜地形图检查：患儿取坐位，下颌放在下颌托上，嘱患儿睁大被检眼，注视固视灯光，确保屏幕上的Placido环图形清晰后按下按钮，记录角膜平均屈光力(Km)(为K1和K2的平均值)，利用公式计算角膜曲率半径(CR)，即CR=0.337 5/Km。然后进行眼部A型超声生物测量仪检查：应用盐酸丙美卡因滴眼液1～2滴局部滴眼表面麻醉后2 min开始测量，患儿平躺于检查床上，双眼平视正上方，将探头垂直置于角膜中央，避免压迫眼球，重复测量10次眼轴长度(AL)，且任何两次测量值间的差异小于0.05 mm，取平均值记录，同时记录前房深度(ACD)、晶状体厚度(LT)、玻璃体腔深度(VCD)，计算出轴率比，即AL/CR。所有检查均由同一技术熟练的专业技师完成，且严格遵守操作标准。

2 结果

2.1 基本情况比较197人(197眼)中，男106人(53.8%),女91人(46.2%)。视力低下组79人(79眼)，视力正常组118人(118眼)。视力低下组和视力正常组儿童年龄分别为(4.6±1.3)岁、(4.7±0.6)岁，等效球镜度分别为(1.70±0.63)D、(1.81±0.54)D，柱镜屈光度分别为(0.96±0.77)D、(0.98±0.73)D,Snellen 视力分别为0.53±0.19、0.78±0.14，BCDVA(logMAR)分别为0.31±0.17、0.12±0.08。Kruskal-Wallis非参数检验结果显示，两组患儿间年龄、等效球镜度、柱镜屈光度差异均无统计学意义(均为P>0.05),BCDVA差异具有统计学意义(P=0.000)。

2.2 眼球生物学参数比较视力低下组与视力正常组儿童眼球生物学参数见表1。视力低下组儿童的眼球生物学参数LT、Km的平均值均较视力正常组高，VCD、AL平均值均较视力正常组低，差异均具有统计学意义(均为P<0.05),而两组儿童间ACD、AL/CR差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表1 两组儿童眼球生物学参数

2.3 SE与BCDVA及眼球生物学参数的相关性两组儿童SE与BCDVA及眼球生物学参数的相关性见表2。与视力正常组相比，视力低下组儿童SE与眼球生物学参数的相关性更密切。视力低下组儿童SE与VCD、AL均呈负相关(r=-0.448、-0.468,均为P=0.000)，与Km呈正相关(r=0.261,P=0.020)，而视力正常组中这些参数与SE均无相关性(均为P>0.05)；在视力低下组、视力正常组儿童中，SE与AL/CR均呈负相关，且两组的相关系数接近(r=-0.314、-0.352,均为P=0.000)，SE与ACD、LT均无相关性(均为P>0.05)。两组儿童SE与BCDVA均呈正相关，视力低下组较视力正常组儿童的相关性略高(r=0.331、0.294，均为P<0.05)，但两组都呈低度相关。

表2 两组儿童SE与BCDVA及眼球生物学参数的相关性

3 讨论

决定儿童屈光发育的三个主要因素是AL、晶状体屈力和角膜曲率。一般认为儿童3岁以后角膜曲率基本趋于稳定[10]，AL延长带来的近视化趋势主要由晶状体屈力的下降来代偿[11]。LT减小使晶状体表面曲率变平，导致晶状体屈力下降[12]。

本研究发现，视力低下儿童LT较正常儿童高，且差异具有统计学意义(P=0.026)。我们推测可能是由于视力低下儿童AL较短,为了维持正视化从而晶状体产生了代偿性增厚，这符合儿童眼轴-晶状体调节平衡规律[10]，Emmetropization[13]同样也发现了晶状体的代偿机制，即当AL变短时，LT相应增加。

正常的调节功能可以迅速适应不同的注视距离，以确保在各种距离下始终保持良好稳定的视力。若调节反应不足或过强，与调节刺激之差超过了景深给予视觉系统的忍受度，则出现视物模糊。Rutstein等[14]报道，调节痉挛会引起视力下降。视力低下儿童中LT增加，可能与视力低下儿童长期视物模糊，为了尽可能清晰成像进而产生过度调节有关。晶状体长期处于过度调节状态产生调节痉挛又反过来引起视力下降，从而形成一个恶行循环。

本研究发现，视力低下儿童VCD、AL平均值均低于视力正常组。我们考虑可能与视觉反馈机制有关。虽然眼球的生长发育及其产生的屈光状态很大程度上是由基因决定的，但随着遗传屈光状态的表达被动地依赖于视觉经验的某些成分，视觉反馈机制逐渐受到重视[15-16]。视觉发育在屈光形成中发挥重要作用，清晰的视觉质量能够促进眼球发育。动物实验已经证实，视觉功能的反馈机制有可能影响眼球的生长[17]。这一点在Burtolo等[18]的研究中得到了证实，他们对远视性弱视儿童双眼进行了对照研究，发现患儿弱视眼较对侧非弱视眼AL增加较少，提示视觉刺激对儿童眼球正视化的影响。

本研究中，Km在视力低下组儿童中为(43.70±1.45)D，较视力正常组儿童的(43.09±1.44)D高，差异具有统计学意义(P=0.004)。这与视力低下儿童LT增加、AL较短有关，即为了维持动态平衡，角膜曲率变陡，角膜屈光力增高[19]。本研究我们并未发现AL/CR在两组之间的差异有统计学意义，这与Debert等[20]的结论一致，他们同样发现在5～8岁的儿童中视力异常眼与视力正常眼的AL/CR十分相似，差异无统计学意义。

本研究对两组儿童SE与眼球生物学参数之间相关性的差异也进行了比较。结果发现，视力低下组儿童中SE与大部分屈光参数之间具有相关性，SE与AL、VCD、AL/CR均呈负相关(相关系数r分别为-0.468、-0.448、-0.341,均为P<0.05)，与Km呈正相关(r=0.261,P=0.020)。但在视力正常组儿童中，SE仅与AL/CR有相关性(r=-0.352，P=0.000)，与其他眼球生物学参数均无相关性(均为P>0.05)。周畅达等[21]研究显示，3～14岁远视性弱视儿童的SE与AL呈负相关(r=-0.086,P<0.05)，与ACD无相关性(P>0.05)，这与本研究结果相似，但相关性较本研究结果更微弱。

目前，关于导致学龄前儿童视力低下的具体原因尚不完全清楚，本研究对相同年龄、相同远视屈光状态下视力低下与视力正常学龄前儿童进行了眼球生物学参数的全面比较，发现两组儿童之间眼球生物学参数存在差异，这为分析学龄前儿童视力低下的原因提供了新的参考，同时也为筛查、诊断学龄前儿童视力低下提供新的方向。临床医生对于学龄前儿童除了视力、屈光状态等常规检查外，还应重视眼球生物学参数的检查。但本研究仍存在局限性，如并未对研究对象的环境因素及遗传因素进行分析，因此所得结论并不能排除这两大方面的影响。关于学龄前儿童视力低下的研究还需要我们进一步探索。