加速康复外科理念与双镜联合在胆总管结石个体化治疗围手术期的应用

魏金龙，崔 巍，周 威，杨 明

(1.芜湖市中医医院 外三科，安徽 芜湖 241000；2.宣城市人民医院 普外科，安徽 宣城 242000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)以循证医学证据为基石，遵循以患者为管理中心的治疗宗旨，采用外科、麻醉、护理、营养等多专业协作，有效优化围术期的临床诊断、治疗途径，降低手术应激，减轻疼痛，促进康复，改善患者生活质量[1]。胆总管结石是临床最常见的消化系统疾病之一，外科手术是最有效的治疗方法之一。胆总管手术方式众多，但有各种弊端和不足。随着外科微创技术的发展进步，腹腔镜与胆道镜也随之普遍应用于胆总管结石的外科处理[2]。自2017年以来，我们着重做好胆总管结石围术期管理工作，重点针对患者的疾病特点与个体差异，成功将ERAS理念与双镜联合技术应用于胆总管结石患者的个体化治疗过程，采取合理手术方式与最佳治疗方案，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月～2021年4月宣城市人民医院收治的80例实施双镜联合治疗胆总管结石的患者进行回顾性研究。术前均行上腹核磁平扫+MRCP等辅助检查提示胆总管结石，伴或不伴胆囊结石，未合并重症化脓性胆管炎。采用随机数字表法将病人分为ERAS组和传统组，每组40例，ERAS组男13例，女27例，年龄31～83(51.27±7.30)岁；传统组男12例，女28例，年龄26～85(50.25±6.82)岁，两组性别、年龄等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准:①术前明确诊断胆总管结石；②心肺功能可以耐受手术，无绝对手术禁忌；③经医院伦理委员会批准通过；④告知患者及其家属，征得其知情同意并签署知情同意书。

排除标准:①合并严重心脑血管相关疾病；②合并严重肝硬化；③多次胆道术后；④凝血功能及肝肾功能明显异常；⑤合并重症化脓性胆管炎；⑥合并多发性肝内胆管结石。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 选择全身麻醉，根据病情采用3孔或4孔法进行操作，主操作孔尽量靠近胆总管，以便术中操作。解剖胆囊三角，充分显露胆总管前壁后给予纵行切开约10～20 mm，胆道镜下取石网篮取尽结石，生理盐水反复冲洗胆管后观察Oddi′s括约肌收缩及扩张情况良好并确定无结石残留，予可吸收缝线间断缝合或倒刺线连续Ⅰ期缝合切口。对于胆道炎症较重、无法取尽结石和胆总管下端通畅度不佳等情形，可给予胆总管切口处置入T管。

胆囊管路径：游离胆囊管后在其中间位置剖开约1.0 cm长小口，分离钳充分扩张胆囊管，以利于胆道镜取石，取尽结石后在胆囊管剖口下方缝扎或夹闭胆囊管。

汇合部路径：游离胆囊管至胆囊管与胆总管汇合部，切开汇合部长约1.5 cm，胆囊管与胆总管各占切口一半，根据结石大小采用冲洗法或胆道镜下取石，确认结石取尽后缝合切口及胆囊管。

1.2.2 围手术期处理 完善术前相关检查，明确手术指征，排除手术禁忌，改善患者营养状况及肝肾功能等，积极处理合并症。传统组采用常规围手术期处理，术前1晚口服甘露醇及葡萄糖行肠道准备，术前禁食12 h，禁饮6 h；术前置胃管，至患者术后肛门恢复正常排气后拔除；术中采用气管插管全身麻醉，并给予大量补液；术中常规放置T管，术后持续开放T管至术后2个月拔除；患者术后采用镇痛泵控制疼痛，尿管2～3 d后拔除。

ERAS组：术前做好卫生宣教，加强与患者的交流与互动，取得信任和合作，增加患者治疗信心及其依从性；术前禁食6 h，减少不必要的肠道准备及尿管、胃管的留置，引导患者开展呼吸功能锻炼及床上翻身活动等。术前2 h服用葡萄糖水；术中做好保温，保持手术室温度在22～25℃；术中限制静脉补液量并给输入液加温，维持体温平衡及生命体征平稳；术后强化镇痛管理，采取以非甾体类药物止痛为主的多模式镇痛，以保持患者微痛甚至无痛；引导患者术后进行早期活动与进食，患者在清醒后6 h如无呕吐等不适即开始少量饮水，手术当天鼓励床上进行活动并进食流质饮食，术后12～24 h下床活动；如留置尿管，术后24 h内拔除，根据引流管引流情况，术后1～2 d行腹部超声，如无明显腹腔积液即刻拔除引流管，如有腹腔积液给予间断退管后尽早拔除；术中尽量行胆总管Ⅰ期缝合，对于留置T管者，术后1周间断夹闭T管，术后1个月行T管造影，确定无结石残留后拔除T管。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、术中输液总量、术后住院时间、首次排气时间、疼痛评分(采用视觉疼痛模拟评分，分值越高则代表疼痛程度越高)、并发症、医疗总费用等。

2 结果

2.1 两组患者术中相关指标比较 两组患者的手术时间、术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，而ERAS组术中补液量少于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术中相关指标比较

2.2 两组患者术后临床治疗效果比较 与传统组相比，ERAS组术后首次排气时间、下床活动时间、术后住院时间、疼痛评分均优于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组患者术后并发症、住院费用比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后临床治疗效果比较

3 讨论

ERAS是一种有循证医学依据的外科理念和治疗康复模式，通过外科医师、护士、麻醉师及患者和家属等的协作，采用一系列科学有效的治疗措施，对临床治疗措施加以优化，最大限度地降低手术应激反应，增强医疗功效，改善患者预后[3-4]。近十年来，ERAS理念已经被众多外科临床医师关注和接受，并在多个外科领域得到普及与运用，效果显著[5]。目前的研究主要集中在心脏、胃肠及胰腺等手术中的应用，不同研究中心所采用的治疗措施不尽相同，但目的都是为了减轻病痛，降低患者不适应激，加快患者机能恢复[6]。胆道系统疾病由于其独特的病理、生理及解剖学特点，手术患者往往具有病程长，机体功能恢复慢等特点，ERAS理念在胆道外科的应用报道不多[7]。因此，将快速康复理念应用到胆总管结石治疗，进一步优化围术期管理，具有重要意义。

随着现代人生活方式和饮食结构的改变，胆石病的发病率逐年增高[8]。传统开腹手术因伤口面积大，影响腹部美观，术后病程长，对日常生活影响较大，已不能满足多数患者对高质量医疗服务和快速康复的需求[9]。ERAS理念下治疗胆总管结石，弥补了传统开腹手术的诸多缺陷且效果确切，为越来越多外科临床医师所接受，有逐渐取代传统方法治疗胆总管结石的趋势[10]。

笔者认为，微创技术是ERAS的重要保证，减少手术应激反应，提高患者生活质量是ERAS理念的核心内容。为此，我们术前结合患者病情及MRCP等影像学结果，遵循“微创”“个体化”的治疗原则，合理把握外科手术的时机和适应证，综合分析患者情况、手术者经验、技术要求等，采用最佳治疗手段和微创手术方法，提高手术疗效[11]。同时，我们重视术前健康宣教和沟通，以消除患者焦虑、紧张情绪，减少心理应激。术前不常规放置鼻胃管和行肠道准备，降低了术后肺部感染的发生率，规避了肠道菌群易位、机体内环境紊乱等风险。术前2～3 h给予口服葡萄糖溶液，有助于缓解患者的紧张情绪和饥饿、口渴感，增加机体有效血容量，减轻术后胰岛素抵抗等应激的发生[12]。其次，术中采用短半衰期麻醉药品如瑞芬太尼，有助于加快患者术后苏醒和缩短拔管时间，并可减少术中麻醉用药总量[13]。而术中限制性补液及多样化保温是术后快速康复的重要因素，可防止术后低体温的发生，并通过减轻心、肺、胃肠道等脏器负荷，降低术后肠麻痹、肺间质水肿、腹腔积液等风险。术后优化镇痛模式，采用多模式按时规律镇痛，指导患者早期下床活动及进食以提高镇痛效果，降低免疫抑制和炎症反应，促进胃肠功能恢复，减少肠粘连、肺不张、下肢深静脉血栓等并发症的发生[14]。ERAS提倡Ⅰ期缝合胆总管，避免了长期放置T管给患者带来的不适与不便，改善了患者的术后体感。对于需放置T管患者，术后1周间断夹闭T管，避免因胆汁丢失过多而导致的消化功能减退，患者术后生活质量明显提高。

ERAS理念是“一切以患者为中心”的充分体现，更是获得良好手术疗效的保障。在胆总管结石的围手术期，我们采用加速康复理念符合患者微创要求，有效改善了手术患者的预后，极大地提升了患者的满意度，值得推广。