关节镜结合胫骨高位截骨术与富血小板血浆治疗膝关节炎的疗效

辛 锋，袁 峰，刘兴勇

(1.徐州医科大学 研究生院，江苏 徐州 221000；2.徐州市肿瘤医院 骨科，江苏 徐州 221000；3.徐州医科大学附属医院 骨科，江苏 徐州 221000)

疼痛是膝关节炎(又被称为膝关节骨性关节炎)较为显著的临床特征，而关节僵硬与疼痛相结合很可能导致膝关节残疾，导致患者生活质量明显下降[1]。有效的早期治疗可防止关节组织的进行性破坏，甚至可能逆转最初的关节软骨和骨骼损伤。膝关节镜作为一种微创手术，在治疗膝关节炎等疾病中应用广泛[2]。自体富血小板血浆是从自身血液中提取的富血小板生物活性因子，其提取物中含有较多的生长因子，可以促进组织的生长和修复[3]。本研究探索关节镜结合胫骨高位截骨术与富血小板血浆治疗膝关节炎的疗效及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取徐州市肿瘤医院2020年5月～2021年1月收治的膝关节炎患者96例为研究对象。纳入标准：①符合膝关节性关节炎诊断标准[4]；②年龄18～75岁，基本认知及沟通功能正常；③近3个月内未接受过相关治疗，发病后首诊；④研究依从性较高。排除标准：①继发性膝关节炎；②严重内科合并症或全身感染；③过敏体质、妊娠期或哺乳期妇女；④膝关节并发肿瘤、结核。依据随机数字表法分为两组。联合组患者平均年龄(61.48±9.08)岁，男性25例，女性23例，平均病程(4.31±1.21)年(1～6年)，X线分级Ⅰ～Ⅱ级28例，Ⅲ～Ⅳ级20例，左膝清理术26例，右膝清理术22例。对照组患者平均年龄(59.75±9.95)岁；男性26例，女性22例；平均病程(4.23±1.34)年(1～6年)；X线分级Ⅰ～Ⅱ级26例，Ⅲ～Ⅳ级22例；左膝清理术24例，右膝清理术24例。两组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究经医院伦理委员会批准实施(伦理编号：2020-02-022-K01)。

1.2 治疗方法 关节镜结合胫骨高位截骨术：患者仰卧位，麻醉消毒后取髌下前外侧切口，将Stryker关节镜系统插入关节镜套管；取前内侧切口，将电刀等设备放入髌上囊，有序清理充血水肿组织及坏死增生软骨，完毕后以生理盐水对关节腔进行冲洗，关闭切口后包扎。另选择对腓浅神经损伤最小的腓骨后外侧入路，在胫骨上端内侧做一个小的纵行切口，剥离直至骨质。同时松解内侧副韧带，在内侧副韧带胫骨止点上方进行克氏针定位，使用C臂透视定位准确后，使用骨刀进行截骨(保留1 cm)，截骨完成后进行撑开矫形，直至撑开至预定的截骨角度，后使用钢板螺钉固定并包扎切口。另联合组术后采用富血小板血浆(自体)注射：术前取适量外周静脉血离心后取上层血浆，于前外侧切口注射4 mL。对照组采用透明质酸钠(国食药准字2012第3640132号)注射：于前外侧切口注射2 mL。

1.3 观察指标 ①临床疗效：治疗结束1个月对两组疗效进行评价。②分别使用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(The Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC)[5]、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[6]和lyshlom膝关节功能评分量表(Lysholm knee score scale，LKSS)[7]对两组治疗前后的骨关节疾病严重程度、疼痛程度和膝关节功能评估。WOMAC量表评分0～240分(共24个条目)，VAS评分0～10分，LKSS评分0～100分，3种量表得分越高分别表示骨关节炎越严重、疼痛程度越严重、膝关节功能越好。③静息痛指数、关节压痛指数和肿胀指数：前两项0～3分，肿胀指数0～2分，分数越高越差。④于治疗前后测定两组膝关节主动屈伸活动的活动范围，并对两组关节情况进行评估。⑤血清学指标：于治疗前后分别采集静脉血测定两组血清白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、骨保护素(interleukin-6，OPG)和诱导型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase，iNOS)浓度，酶联免疫吸附法进行检测。⑥术后并发症发生率。

1.4 疗效判定标准[8]显效：关节无疼痛感，活动能力不受限，X线片示关节积液消失；有效：关节无疼痛感，活动能力轻微受限，X线片示残存少量关节积液；控制：关节无疼痛，活动能力正常，X线片示关节积液明显好转；无效：未达上述标准。总有效率为100%-无效率。

2 结果

2.1 临床疗效 联合组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较[n=48,n(%)]

2.2 WOMAC评分、LKSS评分和VAS评分比较 两组治疗前各评分差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后WOMAC评分和VAS评分均有所减少(P<0.05)，LKSS评分有所增加(P<0.05)；且联合组WOMAC评分的减少和LKSS评分的增加幅度高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组WOMAC评分、LKSS评分和VAS评分比较

2.3 静息痛指数、关节压痛指数和肿胀指数比较 两组治疗前各指数差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后静息痛指数、关节压痛指数和肿胀指数均有所减少(P<0.05)；且联合组关节压痛指数和肿胀指数的减少幅度高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组静息痛指数、关节压痛指数和肿胀指数比较

2.4 膝关节情况比较 两组治疗前膝关节相关指标差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组膝关节活动度和膝关节内外侧间隙高度比均有所增加(P<0.05)，膝关节周径有所减少(P<0.05)；且联合组膝关节活动度和膝关节内外侧间隙高度比的增加幅度比对照组高，膝关节周径的减少幅度高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组膝关节情况比较

2.5 血清学指标比较 两组治疗前血清学指标差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组OPG有所增高，IL-6和iNOS均有所降低(P<0.05)；且联合组OPG的增高幅度高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组血清学指标比较

2.6 并发症发生率比较 两组患者并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组并发症发生率比较[n=48，n(%)]

3 讨论

膝关节炎总体发病率逐年上升，是全球慢性残疾的主要原因[9]。19世纪80年代已有证据表明关节镜手术优于开放手术，能减轻患者疼痛感并改善术后肿胀。胫骨高位截骨术是通过截骨使膝关节面上的应力重新分布，减缓关节退变进程[10]。在进行关节镜和胫骨高位截骨术治疗后，后续保守治疗对患者早期功能恢复具有重要意义。

透明质酸钠是一种在滑液中发现的天然糖胺聚糖，是治疗膝关节炎的一种安全有效的方法[11]。然而，透明质酸钠注射剂价格昂贵且为合成制造，且其抗炎效果并不十分确切。富血小板血浆是一种从患者全血中提取的血小板浓缩物，能促进颗粒细胞释放具有刺激细胞增殖、迁移和分化作用的细胞因子和生长因子[12]。既往有研究指出，富血小板血浆有助于修复膝关节炎患者的软组织损伤和软骨退化[13]。房昕等[14]指出，富血小板血浆通过在关节中引入自体血液制品来调节关节内环境，可以减轻炎症反应并促进软骨形成。

本研究发现，关节镜结合胫骨高位截骨术与富血小板血能有效减轻膝关节患者关节疼痛，提高膝关节功能。研究发现联合组治疗后膝关节活动度和膝关节内外侧间隙高度比均大于对照组，膝关节周径小于对照组，说明在关节镜结合胫骨高位截骨术治疗基础上，使用富血小板血浆比透明质酸钠更有有效改善患者膝关节状态，使得膝关节内外侧沉降趋向平衡。IL-6和NO已被确定为膝关节炎的主要炎症介质之一[15]，软骨细胞中NO的合成由iNOS催化；OPG是骨组织的保护因子之一。本研究中，联合组治疗后IL-6和iNOS浓度均较对照组低，OPG较对照组高，提示关节镜结合胫骨高位截骨术与富血小板血浆疗法可减轻膝关节患者炎症程度，并能在一定程度上促进软骨修复。两组术后并发症差异无统计学意义，但联合组总有效率达95.83%，高于对照组(81.25%)，进一步验证了关节镜结合胫骨高位截骨术与富血小板在治疗膝关节中的有效性和安全性。

综上所述，关节镜结合胫骨高位截骨术与富血小板在治疗膝关节炎中安全有效，能改善患者肿胀疼痛等临床症状，促进患者膝功能恢复。