急性缺血性脑卒中患者短期预后不良情况及影响因素的分析研究

崔燕玲，郑剑华，曹 莹，戴建武

(广州市第十二人民医院神经内科，广东 广州 510620)

在我国，卒中是成人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点[1]。缺血性脑卒中占我国脑卒中的 69.6%～70.8%，在卒中类型中高居首位[2]，危害极大。既往全球卒中防控经验表明，对缺血性脑卒中预后评估，有利于及时采取针对性干预措施，防止缺血性脑卒中进展，并避免并发症发生。可见，对缺血性脑卒中预后评估尤为重要。

目前，国内外关于缺血性脑卒中预后因素的研究包括中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)[3-4]、血小板计数[5]、血脂[6]、C反应蛋白[6]、炎性因子[7-8]、氧化应激标志物[9]、Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTs)[5]、急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)评分[10]、他汀类药物治疗[11-13]、神经影像学[14]、r-tPA治疗[15]，年龄[14,16-17]、性别[14,17]、入院时 NIHSS 评分[16-17]等，但遗憾的是至今尚未确定单一预后因素，同时研究结果存在争议，部分研究没有评估其他临床变量对预后潜力的影响。本研究较全面地将既往文献报道的预后相关危险因素纳入，且在多因素分析时使用最优回归模型的拟合优度，更准确、客观地获取研究结论，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年12月至2022年3月在本院住院的急性缺血性脑卒中患者为研究对象。纳入标准：符合急性缺血性脑卒中诊断标准(急性起病；局灶神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；影像学出现责任病灶或症状/体征持续 24 h 以上；排除非血管性病因；脑 CT/MRI 排除脑出血)；年龄大于或等于18岁。排除标准：既往脑卒中、颅内占位、脑炎、癫痫发作、服用苯二氮卓类药物。

1.2研究方法 (1)收集患者一般资料如姓名、性别、起病时间、症状、入院时美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分、神经系统查体异常体征、血常规、C反应蛋白、血脂(包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、血尿酸、CT、磁共振(MR)等；(2)招募研究对象时签署知情同意书，资料收集和调查问卷获广州市医学伦理委员会批准；(3)随访并确定研究标准，预后标准：预后差指起病21 d改良Rankin量表评分大于或等于3分；(4)将收集及随访的资料录入表格，汇总，分组，分为预后好(≤2分)组和预后差(≥3分)组。

1.3统计学处理 使用 SPSS 22.0统计软件进行数据分析。单因素分析：计量资料样本进行正态检验，如果两样本均符合正态分布，使用t检验；如果任何一个样本呈偏态分布，则使用两个独立样本的秩和检验，计算P值，以P<0.05为差异有统计学意义。计数资料使用χ2检验，本课题的样本量n≥40，若T≥5，直接计算χ2值，不用校正；若1≤T<5用连续性校正χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。多因素分析：本研究选择二元logistics回归分析。(1)自变量的选择：①单因素分析结果提示有统计学意义确定列入；②单因素分析结果显示0.05

2 结 果

2.1两组患者临床特点比较 本研究随访患者66例，失访5例，纳入研究61例(女26例，男35例)，预后好组35例，预后差组26例。患者年龄41～92岁，平均(65.18±14.45)岁。预后好组和预后差组的起病年龄，性别，入院前抗血小板治疗，抽烟，合并高血压、糖尿病、脂代谢异常、周围血管病，发病至治疗时间，检验项目如血小板计数、C反应蛋白、肌酐、凝血指标国际标准化比值(INR)、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、尿酸，溶栓治疗等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。单因素分析结果显示，有并发症(P=0.029)、入院时NIHSS评分高(P<0.001)、尿素氮高(P=0.015)、NLR绝对值高(P=0.022)是急性缺血性脑卒中患者短期预后不良的影响因素。见表1。

表1 两组患者临床特点比较

续表1 两组患者临床特点比较

2.2多因素logistics回归分析 多因素logistics回归分析表明，入院时NIHSS评分高是急性缺血性脑卒中患者短期预后的独立危险因素(P=0.003)。见表2。

表2 多因素logistics回归分析结果

3 讨 论

NIHSS评分是评估卒中严重程度的工具。LIMA等[16]、BENTES等[17]研究指出，入院时NIHSS评分高是急性缺血性脑卒中患者不良预后的预测因素，但NIHSS评分侧重前循环缺血，对后循环缺血性脑卒中早期识别的敏感性和特异性较差，故临床上可出现低NIHSS评分(发病时NIHSS评分小于6分)患者预后差，高NIHSS评分患者预后好，以及NIHSS评分相同患者预后不同的情况。这一定程度引发对NIHSS评分预测力度的质疑，本研究验证了急性脑卒中队列中入院时NIHSS评分预测卒中预后的可靠性和前景。

对急性缺血性脑卒中患者特别是脑卒中早期进行静脉溶栓的患者，可以进行多次NIHSS评分，包括起病早期、溶栓前后、住院期间、随访期间的NIHSS评分[18]，研究NIHSS评分的得分变化尤其是分类项目得分的变化对急性缺血性脑卒中预后的影响，更具有深刻的临床意义。FISCHER等[19]研究提示，入院时NIHSS评分分类项目中“意识水平、凝视、肢体运动、忽视”是颈内动脉、椎基底动脉及大脑中动脉闭塞的预测因素；且NIHSS评分与血管闭塞的存在和位置有显著的相关性，得分高者多见于椎基底动脉、颈内动脉和大脑中动脉M1和M2段闭塞(中央闭塞)。GARAVELLI等[20]研究表明，急性缺血性脑卒中患者NIHSS评分大于10.5分与非神经系统并发症密切相关。故本研究下一步可考虑扩大样本量，研究得分变化、分类项目得分的变化对急性缺血性脑卒中预后的影响，研究NIHSS评分百分比变化、NIHSS评分联合ASPECT评分、NIHSS评分联合D二聚体对缺血性脑卒中功能结局的预测能力。

既往研究证明了NLR升高是急性缺血性脑卒中(AIS)预后不良的预测因素[3-4]，本研究单因素分析也证实了上述结论。CAGNINA 等[21]研究考虑动脉粥样硬化是一种炎症性疾病，通过炎症标志物的激活和各种炎症细胞的浸润，特别是激活的巨噬细胞和T细胞，可以释放基质金属蛋白酶，从而导致动脉粥样硬化斑块不稳定或破裂、缺血和梗死，故认为NLR升高与卒中患者的卒中严重程度、较差的功能结局和复发性缺血事件相关。遗憾的是本研究多因素分析结果排除了NLR，临床研究可考虑加大样本量再进一步分析。

血清尿素氮、尿素氮/肌酐比值是近年来研究急性缺血性脑卒中预后因素较多的指标[22-23]，研究考虑入院时患者血清尿素氮升高可导致缺血性脑卒中脑梗死区域内脑灌注降低，缺血半暗带扩大，且血清尿素氮升高与患者颈动脉硬化程度、营养不良程度呈正相关[22]，故认为尿素氮升高是急性缺血性脑卒中患者较差临床预后的预测因子。本研究多因素分析结果排除了血清尿素氮升高这一危险因素，临床研究除加大样本量进一步分析外，可考虑进一步研究尿素氮/肌酐比值对缺血性脑卒中的影响。

综上所述，入院时NIHSS评分高是急性缺血性脑卒中患者短期预后不良的预后因素。本研究的不足在于临床样本量较少，下一步研究可考虑扩大样本量，研究NIHSS评分分类项目得分变化及NLR、尿素氮等对急性缺血性脑卒中预后的影响。