加速康复外科理念护理干预在OSAHS伴高血压患者围手术期中的应用效果

靳业辉 冯彩红 李素贤 杨秀春

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是在睡眠状态下因部分或全部上气道塌陷引起的呼吸暂停、低通气以及睡眠结构紊乱，并可导致全身器官损伤及认知异常的睡眠障碍疾病[1-3]。目前OSAHS的治疗方法包括无创正压通气法(NPPV)、口腔矫正器治疗及外科手术治疗[4]。其中悬雍垂咽腭成形术(UPPP)在治疗成年人OSA是应用最广泛的手术，长期手术有效率约为40%～50%[5]，在一定程度上可有效缓解OSAHS的临床症状。高血压是OSAHS患者中较为常见的并发症，二者合并对心脏、脑、肾脏等重要器官具有损害作用，并可导致心肌梗死、脑血管疾病、猝死等。加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以多学科团队参与、以多模式干预，以循证医学为基础为特点，通过联合各种科学的康复方法，旨在减轻患者心理和生理的应激反应，从而降低患者在围手术期不良事件发生的概率，促进患者术后加速康复外科的医学理念[5]。ERAS已经在胃肠外科、心胸外科、泌尿外科、骨外科等领域进行广泛开展[6-9]，但在耳鼻咽喉头颈外科手术患者中的应用尚处于起步阶段。本研究以OSAHS伴高血压患者为研究对象，对其在围手术期进行加速康复外科护理干预，旨在观察ERAS的护理干预对该类患者术后康复的应用价值及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2021年6月我院收治需行悬雍垂腭咽成形术(OSAHS)伴高血压患者共80例，按照随机数表法分为对照组和观察组，每组40例。对照组患者行常规护理方法，观察组患者行加速康复外科理念的护理方式。患者主诉均有夜间睡眠打鼾憋醒、嗜睡、记忆力下降、高血压等临床症状。经多导睡眠监测诊断为中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。2组患者一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究患者或家属签署知情同意书并经河北医科大学第二医院伦理委员会审查通过。见表1。

表1 2组 患者一般临床资料比较 n=40

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①经纤维喉镜配合Muller实验确定术前阻塞部位符合UPPP手术适应症；②符合《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[10]中高血压的诊断标准；③患者依从性较好。(2)排除标准：①伴有其他中枢性疾病的OSAHS患者；②理解力、依从性差的患者；③有其他恶性肿瘤的患者；④手术不耐受患者。

1.3 手术方法 术前进行电子鼻咽喉镜检查，并配合Muller试验，颈部(软组织)CT，经过咽喉专业医师综合评定，口咽部腭后区有阻塞平面。2组患者术前1周控制血压稳定。患者采用常规的鼻腔黏膜表面麻醉后经鼻插管，静脉及吸入复合全身麻醉，切除双侧扁桃体，术中检查患者的咽部状况，切除部分舌腭弓、咽腭弓黏膜及黏膜下组织，然后采用低温等离子刀头切开软腭黏膜并将其逐层分离，并切除黏膜下、咽侧壁与软腭相接处多余的黏膜及组织，手术过程不要损伤该处肌肉，保留足够的咽部黏膜用于术后缝合。术后1～2 h 拔除插管返回病房，分别进行常规护理及加速康复外科理念的护理干预。

1.4 护理干预方法

1.4.1 对照组患者采用常规耳鼻喉术后护理干预，包括术前健康宣教、心理干预、饮食护理。术前遵医嘱给予患者降压药以控制血压、定时对血压进行测，术后每日监测患者血压的波动情况，配合主治医师做好血压的控制以及护理工作。

1.4.2 观察组进行加速康复理念的护理干预。①成立包含咽喉专业主任医师、主治医师、加速康复外科护理护士的ERAS小组，根据加速康复外科理念指南[11]并结合耳鼻喉外科手术特点为ERAS护理干预患者制定护理策略。②术前6 h禁食禁水，术前20 min给予抗生素，术前麻醉后采用0.9%氯化钠溶液冲洗口腔，并以棉球蘸取稀释后的碘伏擦拭术中可能接触的黏膜部位及牙齿内外侧。③术中保持手术室适宜的温度，术中予被覆盖患者非手术部位，防止患者体温下降，静脉输注液体需经过加温处理至适宜温度；术中采用下肢加压装置，预防下肢深静脉血栓的形成。④重视疼痛管理。术前20 min静脉注射非氟比洛芬酯注射液50 mg进行提前镇痛。术后可采用局部冷敷及镇痛泵配合使用口服止痛药的方式进行镇痛。⑤术后心理干预。详细向患者讲解术后并发症发生及疼痛属于正常的现象，及时安抚患者出现的不良情绪。对患者进行个性化心理疏导，使患者保持愉悦、平静的心理状态，以免造成血压波动，对患者预后产生不良影响。⑥血压护理与监测。术后每隔6 h监测1次血压，并及时将血压数据反馈给医师，遵医嘱给予降压药，严格要求患者按时服药。⑦口腔护理。术后每次饮食后分别采用1.5%双氧水和0.9%氯化钠溶液进行漱口，保持口腔清洁。⑧营养干预。术后4 h允许患者经口食用温度适宜的流食，根据患者胃肠功能恢复情况，可食用软质面汤、米汤并逐渐过渡到软质固体食物。倡导患者低钠盐饮食，禁止食用较咸食物。⑨康复训练。指导患者术后早期床上及床下活动；指导患者进行腹式呼吸锻炼呼吸肌功能，改善通气状况；通过吸管吸入少量温水锻炼吞咽功能。鼓励患者术后6 h多进行发声练习，促进咽部血液循环,加快伤口愈合，避免切口周围肌肉挛缩、伤口粘连和咽异感症状。

1.5 观察指标 比较2组患者术后12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛评分及护理前和护理后72 h 2组患者的收缩压和舒张压、住院天数等。比较2组患者的护理满意度及OSAHS合并高血压的危险因素分析。

1.6 疼痛评分标准 采用米基尔疼痛问答法对患者疼痛进行评估：患者感到难以忍受的剧烈疼痛为5分；患者会对剧烈疼痛产生恐惧感为4分；患者的疼痛产生痛苦感为3分；疼痛感可导致患者不舒服为2分；疼痛感较为轻微为1分；无痛感为0分。

2 结果

2.1 2组患者疼痛评分比较 术后12 h、24 h、48 h、72 h 2组患者疼痛均表现出逐渐缓解的趋势，术后12 h、24 h、48 h 2组患者疼痛评分比较差异有统计学意义(P<0.01)。但在术后72 h，2组患者疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。ERAS的护理干预可在短期内有效缓解OSAHS患者的术后疼痛，提高患者生活质量。见表2。

表2 2组患者术后疼痛评分 n=40,分，

2.2 2组患者血压及住院天数比较 2组患者护理前收缩压和舒张压比较，差异无统计学意义(P>0.05)，经ERAS的护理干预后，观察组收缩压和舒张压与对照组比较均有下降趋势，且差异有统计学意义(P<0.05)。观察组住院天数显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者血压比较

2.3 2组患者护理满意度比较 观察组护理满意度为95%，显著高于对照组(P<0.05)。ERAS在OSAHS术后护理工作中的应用具有良好的应用前景。见表4。

2.4 OSAHS伴高血压患者危险因素分析 以OSAHS伴高血压患者对照组与观察组中冠心病史、脑血管病史、吸烟史、饮酒史为自变量，以OSAHS合并高血压为结局变量进行多因素logistic回归分析，有冠心病史为合并高血压患者的危险因素(P<0.05)。见表5。

表4 2组患者护理满意度比较 n=40,例

表5 OSAHS伴高血压的危险因素分析

3 讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停是一种常见疾病，因睡眠期间上呼吸道塌陷引起，导致短暂性睡眠窒息。阻塞性睡眠呼吸暂停患者一般会出现间歇性低氧血症、大脑觉醒、睡眠障碍、白天嗜睡和睡眠质量差等症状。在发达国家，OSA患病率与肥胖患病率同步增长。在30～70岁的成年人中，OSA的患病率在男性中约为24%～26%，在女性中约为17%～28%[11,12]。流行病学数据表明，OSA与系统性高血压具有密切的相关性，并暗示该类患者有较高概率的心血管疾病结局。悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)是一种常见的治疗OSA的上呼吸道手术，特别是无法忍受CPAP治疗或已经接受CPAP治疗的患者明显的上气道结构异常。UPPP围手术期的科学而精细的护理管理对于患者术后并发症发生及术后康复具有积极作用，这与ERAS的核心观念不谋而合。

ERAS是一种多模式多学科相结合护理患者的方式，旨在减轻患者术后并发症发生，促进患者术后加速康复外科。本研究对OSAHS伴高血压患者经UPPP后，证实OSAHS伴高血压患者经ERAS护理干预后，能有效改善术后患者的疼痛，快速降低血压，减少住院天数，提高患者对护理水平的认可，具有一定的临床应用价值，同时证实了心血管疾病是OSAHS伴高血压的危险因素。疼痛是UPPP后的常见反应，术后疼痛可能会引起免疫力低下、机体器官功能障碍等不良反应，增加术后并发症发生、延长出院康复。ERAS对于缓解上气道术后疼痛具有显著作用。卢镇章等[13]研究发现，对OSAHS患者同期多平面手术围手术期患者进行ERAS护理干预后，采用VAS疼痛评分发现，ERAS组患者的疼痛评分显著低于对照组，这一结果与本研究结果具有一致性。

目前研究表明，OSAHS是诱发高血压的第一继发性因素[14]，OSAHS患者是通过多种关联的病理生理机制导致的高血压。在人体模型实验中，间歇性的缺氧暴露可显著提高机体的平均动脉压、脑血管阻力及加压反应。在OSA中，反复发作的呼吸暂停可导致间断性缺氧，进而引起病理生理结构动态的、自发性改变，最终促使高血压的发生。ERAS护理干预对患者围手术期的血压控制具有积极作用。边冠军等[15]研究了ERAS护理干预肺癌合并高血压患者后，发现经ERAS护理干预后的患者术后的收缩压和舒张压较对照组具有显著下降的趋势，这说明ERAS在高血压护理方面具有临床意义。除此之外，OSAHS伴高血压患者经ERAS护理干预后，各项指标能在较短时间内达到出院指标，更有利于缩短住院时间，早日回家进行康复休养。

本研究对具有显著性差异的因素进行logistics回归分析，发现心血管病是OSAHS伴高血压患者的危险因素。有报道认为OSAHS合并高血压患者罹患心血管疾病的风险会增加[16]，OSA也会增加房颤的风险，并且房颤发生的严重程度与OSA的严重程度相关[17]。在威斯康星睡眠队列研究中，OSA的严重程度与不良的心脏重塑密切相关，包括左右心室功能均表现出恶化。因此OSAHS会增加心力衰竭风险的发生[18，19]。本研究在危险因素分析方面存在一定的局限性，因本研究招募患者样本数量有限，该研究结果建议扩大样本量后进行统计学分析。

综上所述，ERAS护理模式对于OSAHS伴高血压患者的围手术期的临床应用效果良好，可有效减轻患者疼痛，控制血压稳定，缩短住院时间，建议在OSAHS伴高血压患者的围手术期中采用该种护理模式。