医联体同质化肿瘤药学门诊的建立与实践效果评价Δ

徐 蕊，王祺茹，叶 玲，韩 毓，张 宁，王萌萌，翟 青，，杜 琼，#（.上海市闵行区肿瘤医院/复旦大学附属肿瘤医院闵行院区药剂科，上海 0040；.上海市闵行区肿瘤医院/复旦大学附属肿瘤医院闵行院区医务科，上海 0040；.上海市闵行区肿瘤医院/复旦大学附属肿瘤医院闵行院区肿瘤内科，上海0040；4.复旦大学附属肿瘤医院药剂科，上海 000；5.复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 0040）

近年来，恶性肿瘤的发病率和病死率逐年攀升[1]。由于肿瘤患者自身疾病以及治疗药物的高度复杂性和特殊性，肿瘤治疗药物所致不良反应较多且较为严重，加之肿瘤患者自我管理不佳等问题[2]，其药物治疗的合理性及规范性日益受到关注。当前，药师的工作职能已从药品保障型向合理用药管理的技术服务型转变[3]。国家卫生健康委员会在《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》中建议，“有条件的医疗机构可以开设药师咨询门诊，为患者合理用药提供用药咨询和指导”。但各级医院的临床药学发展水平、药学服务能力参差不齐，临床药师尚缺乏扎实的专科理论知识和实践操作技能，故探索实现药学服务同质化成为基层医疗机构关注的问题。随着医疗改革的日益深化和分级诊疗工作的持续推进，依托于医学服务联合体（简称“医联体”）的分级药学服务模式，可有效助力药学服务的同质化发展。

笔者医院所在的“肿瘤医院-闵行区域医联体”由上海市闵行区卫生健康委员会与复旦大学附属肿瘤医院共同建设，旨在通过对医联体医院进行同质化管理，补齐各医院的学科短板，做细、做强肿瘤特色专科，构建区域一体化的肿瘤防治体系。本文介绍了笔者所在医联体医院的同质化肿瘤药学门诊的工作模式，并对相关实践数据及工作成效进行了初步汇总分析，以期为基层医疗机构开展肿瘤专科药学服务提供参考。

1 医联体同质化肿瘤药学门诊的工作模式

1.1 基本情况

自2020 年12 月1 日起，我院（上海市闵行区肿瘤医院，医联体基层医院）每周五上午开设肿瘤药学门诊，主要关注首次使用新型抗肿瘤药物、抗肿瘤治疗方案变更及超说明书用药的肿瘤患者，按专病门诊标准收费，参照普通门诊管理。由来自医联体共建的三级甲等医院（复旦大学附属肿瘤医院）高级职称的肿瘤专科带教临床药师和我院经过规范化培训的肿瘤专科临床药师共同出诊。所有出诊药师均需从事肿瘤专科药学服务工作3年以上，对常见肿瘤规范化用药、诊疗指南及最新进展均有深入理解，具有丰富的临床合理用药经验。

1.2 人员培训

依托医联体区域内药学人才优势，由复旦大学附属肿瘤医院选派具有肿瘤临床基地带教资质的临床药师定期下沉至医联体基层医院，在肿瘤药学门诊进行一对一实践带教，并针对肿瘤药学服务中存在的困难和需求制定同质化的系统提升培训计划，借助现场培训、网络培训等多种模式对医联体内药师进行专业知识及技能培训，定期组织模拟实践考核；建立医联体药师微信工作群，通过搭建医联体药师沟通交流平台，实现病例讨论、远程会诊和专家门诊安排等信息的互联互通。

1.3 标准化工作流程

出诊药师按标准化工作流程开展门诊服务。在问诊过程中，药师为患者建立药物治疗管理档案，档案内容包括患者基本信息、现病史、既往史、用药史等；整合患者整体病情及相关用药信息，为患者建立个人用药记录。药学服务重点包括为患者开展首次使用新型抗肿瘤药物的用药评估、用药教育及不良反应管理、精准药物治疗评估、超说明书用药评估等；此外，还根据患者的基本情况，积极开展其他合并症状的个体化辅助筛查和评估。同时，药师在门诊病历中还需仔细书写药学诊疗的具体干预方案及用药建议，及时与医师沟通并达成一致。门诊结束后，药师应对部分需要重点监护的患者进行重点监护和随访（电话或微信随访至少持续1个月）。具体标准化工作流程详见图1（图中序号表示首次就诊患者的用药评估顺序）。由于不同癌种的特点各异，故其药学服务重点也有所不同。常见癌种的药学门诊服务重点详见表1。

图1 医联体肿瘤药学门诊标准化工作流程

1.4 工作要点

1.4.1 用药风险管理 用药风险评价是指对患者的合并症、联合用药情况和不良反应等开展的综合评估，主要评估内容包括合并症类型、联合用药品种及数量、药物潜在相互作用、是否存在肝肾功能或心功能不全、是否发生骨髓抑制或其他严重情况等。不良反应参照美国国立癌症研究所常见不良事件评价标准5.0（Common Terminology Criteria for Adverse Events v5.0，CTCAE 5.0）进行分级评价[4]。对于有合并症的患者，药师应从多个维度对其开展辅助用药重整及合并症管理。对于伴有高血压、高脂血症及乙型肝炎的患者，药师应重点向其宣教按时按量用药的重要性，以提高患者的用药依从性；对于伴有血栓栓塞的患者，药师应重点监测其血小板计数和凝血功能，根据症状和相关检测指标及时调整抗凝药物的剂量；对于伴有心功能异常的患者，药师则应重点监测药物相关心功能损伤的发生情况。此外，药师的干预手段还包括对患者开展营养风险及血栓风险筛查，对于伴有相关合并症风险的患者及时给予物理降温、物理预防血栓、饮食调节和营养补充建议，以及心理疏导等。

1.4.2 随访管理 重点对患者的用药依从性、健康状态、生存质量、治疗满意度和疗效进行评价。其中，用药依从性参照中文版Morisky 依从性量表进行评估，评估等级分为“良好”“一般”“差”[5]；患者的健康状况、生存质量和治疗满意度分别通过卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分、欧洲癌症研究与治疗组织癌症患者生存质量问卷（The European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnare-Core 30，EORTC QLQ C30）量表，以及患者报告结局（patient reported outcomes，PRO）量表进行评估[4]。疗效参照实体肿瘤疗效评价标准1.1版（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 1.1，REClST 1.1）进行评估，分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定、疾病进展。

表1 常见癌种的药学门诊服务重点

2 医联体同质化肿瘤药学门诊的工作成效

从我院信息系统中收集2020 年12 月1 日-2021 年12月31日肿瘤药学门诊的相关数据，采用Excel 2019软件进行统计分析，具体如下。

2.1 患者的基本情况

2020 年12 月1 日-2021 年12 月31 日，我院肿瘤药学门诊累计服务123例患者（共计170例次）。以患者首次在药学门诊就诊时的年龄计，有52.0%的患者的年龄为60 岁及以下；48.0%的患者已接受多线抗肿瘤治疗；86.2%的患者至少存在1处转移；66.7%的患者功能状态良好（KPS 评分≥80 分）；123 例患者主要涉及乳腺癌（25.2%）、妇科肿瘤（20.3%）、非小细胞肺癌（16.3%）及恶性黑色素瘤（4.1%）等癌种。合并症方面，有27 例患者（22.0%）合并1 种慢性疾病，58 例（47.2%）合并2 种及以上慢性疾病，主要合并症包括高血压（30 例）、血栓栓塞（12 例）、心功能异常（5 例）、骨质疏松（5 例）、乙型肝炎（5例）、贫血（5例）、高脂血症（2例）等。

2.2 用药风险管理情况

2.2.1 联合用药 在肿瘤药学门诊就诊患者中，联合使用了慢性疾病用药的患者有59例（48.0%），其中联合使用了3种及以上药物的患者有27例（22.0%）。在肿瘤药学门诊实施的170例次干预中，药师对59例患者联合用药存在的潜在药物相互作用共筛查了83例次（48.8%），并干预了32例次（38.6%），患者均予以采纳。药师开展的联合用药管理示例见表2。

表2 药师开展的合并用药管理示例

2.2.2 不良反应评价及症状管理 在肿瘤药学门诊服务中，药师开展的不良反应及合并症状管理共涉及患者78 例（63.4%），其中65.4%的患者经药师门诊干预后不良反应分级及症状均有改善，干预情况见表3，相关示例见表4。此外，随访次数为1～4次的患者分别有51、17、6、4例；相比于首次出现的不良反应，末次随访时不良反应症状分级下降的有51例，稳定的有16例。

表3 药师开展的不良反应干预及管理情况

表4 药师开展干预的不良反应及症状管理病例示例

2.3 随访管理评价

在医联体肿瘤药学门诊服务中，就诊患者的平均管理时间为3个月，除门诊外，药师还通过电话或微信随访419 例次，其中开展患者用药教育294 例次，绝大部分（97.6%）患者能够充分理解并采纳用药宣教内容。随访评估中发现，87.1%的患者用药依从性良好；同时，有少量患者依从性不佳，主要表现为：因不良反应自行停药/减量6 例（4.9%）、药物漏服/错服3 例（2.4%）、未定期复诊4 例（3.3%）和自行服用辅助治疗药物3 例（2.4%）等，药师随访时均对上述行为进行了及时纠正。

在随访管理中，55 例次药师门诊干预及用药调整（32.3%）被患者接受，有效降低了联合用药的风险；24例次药师门诊干预及用药调整（14.1%）使患者功能状态、自我报告结局或生存质量评价结果得以改善。在治疗满意度方面，95.1%的就诊患者对我院药学门诊服务非常满意，4.9%的患者比较满意，反映出患者对肿瘤药学门诊服务质量和专业价值的认可。

3 讨论

近年来肿瘤药物治疗选择从化疗药物到靶向、免疫药物及联合用药方案不断延展。国家卫生健康委员会近期明确了医疗机构药学门诊服务规范，但如何开展规范化、同质化的药学服务是基层医疗机构面临的难点。肿瘤药学门诊是肿瘤药学服务的重要组成部分，具有很强的实践性，其核心任务是参与患者抗肿瘤药物治疗方案的评估和不良反应管理的优化，为患者提供专业的合理用药指导[6-7]。随着抗肿瘤创新药审评审批的提速，在相关临床转化加速的同时，药学门诊面临着极大挑战，肿瘤药师不仅需全面掌握最新临床诊疗指南及治疗药物特点，还需具备扎实的文献检索和循证药学应用能力、良好的临床实践技能及沟通技能等。因此，依托于医联体药师团队，加强基层药师的业务培训，全面提升临床药师的实践技能，构建医联体同质化肿瘤药学门诊的创新服务模式，具有重要价值。

研究指出，在肿瘤临床诊疗中，建立规范的合理用药评估和管理体系尤为重要[8-9]。在我院肿瘤药学门诊服务的对象中，86.2%的患者至少存在1 处转移，48.0%的患者已接受多线抗肿瘤治疗。由于药品说明书更新存在滞后性，并不能完全与临床实际用药需求相适应。因此，在药学门诊实践管理中，药师以临床实践问题为切入点，对超说明书用药进行科学监管，为临床提供了循证决策的参考，保障了新型抗肿瘤药物的临床应用合理和临床科研工作的可持续性[10-11]。

在随访管理的肿瘤患者中，有32.3%的药师门诊干预及用药调整被患者接受；有14.1%的药师门诊干预及用药调整使患者功能状态、自我报告结局或生存质量评价结果得以改善，但整体比例仍不高。笔者认为，由于医联体门诊患者多为肿瘤中晚期，伴有多种肿瘤相关并发症，干预难度较大，且相关问题并不能全部通过用药指导或心理疏导来解决。即便如此，仍有部分中晚期肿瘤患者的生存质量和疗效得以改善，这也充分体现了肿瘤专科药师的专业指导和人文关怀价值。

结合药学门诊的随访管理评价，从肿瘤患者的用药依从性改善、不良反应症状减轻及生存质量获益等各维度评估结果看，同质化管理的肿瘤药学门诊服务具有一定的实践价值。但值得注意的是，药学门诊工作实践也存在一些问题，如受限于医疗机构对抗肿瘤药物临床应用的管理制度，药师随访中存在部分肿瘤患者治疗药物信息缺失的情况。因此，建议未来可建立一体化药学随访管理平台，并加强医联体同质化肿瘤药学服务的宣传力度，同时提高医联体药师的专业技能和服务质量，以更好地指导患者合理、安全用药。