血管内皮生长因子在黑色素瘤疗效监测和预后判断中的价值

张 濛， 李 莎， 常艳丽， 王 鲁， 徐建军， 张青云

（北京大学肿瘤医院分子诊断中心，北京 100142）

黑色素瘤是一种起源于黑色素细胞的恶性肿瘤，具有易转移、易复发和死亡率高的特点。2020年，全球黑色素瘤新发病例为324 635例[1]， 我国每年约有20 000例新发病例[2]。虽然黑色素瘤的发病率低于其他常见恶性肿瘤，但仍以每年3%～5%的速度快速增长[3]。近年来，黑色素瘤的内科治疗方法进展迅速，酪氨酸激酶抑制剂和免疫治疗药物的应用使得晚期黑色素瘤患者的 5年生存率从10.0%提高到38.7%[4-5]，但与黑色素瘤相关的血清标志物研究一直处于停滞状态。目前，除乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）可用于判断黑色素瘤预后并被列入相关指南外，尚无其他特异的黑色素瘤血清标志物[6]。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是生理性和病理性血管生成的重要调节因子。VEGF家族由5种糖蛋白组成，包括VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D和胎盘生长因子；还有3种受体，分别为VEGF受体1、VEGF受体2、VEGF受体3[7]。在这些信号分子中，VEGF-A是最重要的血管生成因子，能够增加血管通透性、刺激血管再生，并促进肿瘤内新血管生成[8]。在相关研究中，VEGF一般特指VEGF-A。除在肿瘤新血管生成中发挥重要作用外，VEGF还具有自分泌功能，可作为肿瘤细胞的生存因子，保护肿瘤细胞免受缺氧和放疗、化疗等环境压力的影响[9]。 因此，VEGF已成为许多肿瘤治疗的靶点。抗血管生成药物，如贝伐单抗和重组人血管内皮抑制素，目前已被作为黑色素瘤的一线治疗药 物[6]。本研究拟探讨血清VEGF在黑色素瘤患者疗效监测和预后评价中的应用价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2013年8—12月北京大学肿瘤医院黑色素瘤患者49例（黑色素瘤组），其中男22例、女27例，年龄（50.8±14.7）岁。入组标准：（1）经病理学检查确诊为黑色素瘤，由2名病理医师复核；（2）年龄≥18岁；（3）签署知情同意书，自愿参加本研究。排除标准：（1）肝、肾功能不全；（2）处于妊娠期或哺乳期；（3）人类免疫缺陷病毒抗体阳性；（4）合并骨髓异常增殖、慢性血管增生等其他与原发疾病无关的重大疾病。依据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第7版指南[10]进行黑色素瘤TNM分期。所有患者均接受系统性化疗，其中有25例患者的化疗方案中包含抗血管生成药物。另选取同期北京大学肿瘤医院健康体检者182名（正常对照组），其中男62名、女120名，年龄（39.2±10.5）岁。纳入标准：（1）既往无恶性肿瘤病史；（2）年龄≥18岁；（3）采血时无肿瘤相关临床症状。2个组年龄差异有统计学意义（P＜0.05），性别差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经北京大学肿瘤医院伦理委员会批准，所有对象均签署知情同意书。

1.2 方法

收集并整理所有患者的各项临床资料，包括性别、年龄、临床分期、化疗方案、疗效评价、肿瘤发病部位、是否发生溃疡和是否有肿瘤驱动基因突变。对所有患者随访24个月，记录疾病无进展生存期（progression-free survival time，PFS）和总生存期（overall survival time，OS）。

采集所有黑色素瘤患者化疗结束2周后、正常对照者体检当日的空腹静脉血4 mL，待血液凝固后3 580×g离心15 min，分离血清， -80 ℃保存待检。VEGF采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测，试剂盒购自北京健平九星生物医药科技有限公司，严格按试剂盒说明书操作。每份样本设置3个复孔，检测结果取均值，以高于参考区间上限（142.2 pg/mL）为阳性。

1.3 疗效评价标准

采用实体瘤疗效评价标准1.1版（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）[11]进行疗效评价，分为客观缓解、疾病稳定和疾病进展。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验分析计量资料的正态性。呈正态分布的计量资料以x±s表示，2个组之间比较采用t检验。计数资料以例或率表示，组间比较经Bonferroni校正后采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用非条件逻辑回归分析评估校正性别、年龄后2个组之间血清VEGF阳性率的差异。采用Kaplan-Meier生存曲线分析不同VEGF水平患者PFS和OS的差异。采用Cox回归分析评估各临床病理参数对PFS和OS的影响。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常对照组与黑色素瘤组血清VEGF阳性率的差异

非条件逻辑回归分析结果显示，校正年龄和性别后，黑色素瘤组V E G F阳性率[48.98%（24/49）]显著高于正常对照组[3.85%（7/182）]（P＜0.001）。

2.2 血清VEGF阳性率与黑色素瘤患者临床病理参数的关系

49例黑色素瘤患者中，肿瘤发病部位为肢端的占46.9%（23/49），为黏膜的占22.4%（11/49）。常见的肿瘤驱动基因BRAF、C-KIT、NRAS和 PDGFRA突变发生率分别为16.3%（8/49）、6.1%（3/49）、6.1%（3/49）和2.0%（1/49）。

根据血清VEGF水平是否升高将黑色素瘤患者分为VEGF正常组（25例）和VEGF升高组（24例）。血清VEGF水平升高与患者疗效有关（P=0.001）。化疗结束后，VEGF正常组中客观缓解5例、疾病稳定20例，无疾病进展患者；VEGF升高组中疾病稳定18例、疾病进展6例，无客观缓解患者。血清VEGF阳性率与黑色素瘤患者性别、年龄、肿瘤发病部位、临床分期、是否发生溃疡及是否有肿瘤驱动基因突变均无关（P＞0.05）。见表1。

表1 血清VEGF水平与黑色素瘤患者临床病理特征的关系 例

2.3 血清VEGF与黑色素瘤患者预后的关系

VEGF升高组中位PFS为3个月，显著短于VEGF正常组（9个月）（P=0.02），见图1。血清VEGF水平升高和临床分期Ⅳ期均是黑色素瘤患者出现疾病进展的危险因素。血清VEGF水平升高患者出现疾病进展的风险VEGF正常患者高2.55倍[风险比（hazard ratio，HR）= 2.55，95%可信区间（confidence interval，CI）为1.07～6.10]，Ⅳ期患者出现疾病进展的风险比Ⅰ～Ⅲ期患者高4.64倍（HR=4.64，95%CI为1.40～15.43），见图2。

对黑色素瘤患者随访24个月，其中VEGF正常组有9例（36%）患者死亡，VEGF升高组有12例（50%）患者死亡。VEGF正常组OS虽稍长于VEGF升高组，但差异无统计学意义（P=0.104），见图3。临床分期Ⅳ期的黑色素瘤患者OS缩短的风险比Ⅰ～Ⅲ期患者高14.52倍（HR=14.52，95%CI为2.67～79.08）， 见图4。

图1 VEGF升高组与VEGF正常组PFS比较

图2 黑色素瘤患者PFS的影响因素

图3 VEGF升高组与VEGF正常组OS比较

图4 黑色素瘤患者OS的影响因素

3 讨论

有研究结果显示，东亚人群与高加索人群在黑色素瘤的病理类型和预后方面存在许多差异，高加索人群中最常见的病理类型为浅表性扩散型，其发病与阳光照射密切相关，预后较好；而东亚人群中最常见的病理类型则是肢端型和黏膜型，分别占49.4%和22.6%，与本研究中的发病率（46.9%和22.5%）一致，预后相对较差[12-13]。有研究结果显示，我国人群黑色素瘤发病和紫外线照射无关，遗传因素、创伤、慢性刺激、生活方式的改变等是可能原因[12]。

血管生成在黑色素瘤细胞的增殖和转移中发挥着至关重要的作用。肿瘤血管可为肿瘤组织提供新陈代谢所必需的氧和营养，从而使肿瘤得以迅速生长。当肿瘤体积达到2～3 mm3时，肿瘤细胞无法依靠弥散获取营养，此时会分泌大量VEGF，促进肿瘤血管生成。本研究结果显示，黑色素瘤患者血清VEGF阳性率显著高于正常对照组（P＜0.001）。但有研究结果显示，VEGF的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值均较低，不适用于黑色素瘤的筛查或诊断[14]。

贝伐单抗和重组人血管内皮抑制素等抗血管生成药物用于临床后，使许多晚期黑色素瘤患者获益。有研究结果表明，VEGF通路参与了多种化疗药物，如干扰素（interferon，IFN）、白细胞介素2（interleukin-2，IL-2）、达拉非尼和吉非替尼等的耐药[15-18]。高剂量IFN辅助治疗后血清VEGF水平下降的患者完全缓解时间更长；血清VEGF水平未下降的患者则无临床获益[15]。一项Ⅱ期临床试验结果显示，ziv-aflibercept作为人源IgG1 Fc蛋白与VEGF受体1、VEGF受体2细胞外配体结合域的融合蛋白，可以通过耗尽血清中的VEGF，提高Ⅲ期和Ⅳ期黑色素瘤患者对IL-2的反应率[16]。还有研究结果显示，BRAF抑制剂治疗有效的黑色素瘤患者的血清VEGF水平显著低于BRAF抑制剂耐药的患者；且治疗有效的患者在出现疾病进展时，VEGF水平显著高于基线[17]。酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼可通过调节VEGF/蛋白激酶B信号通路抑制黑色素瘤细胞的增殖和侵袭[18]。因此，无论化疗方案中是否加入抗血管生成药物，血清VEGF均能较好地预测临床 疗效。

血清VEGF在许多肿瘤的预后判断中有较好的作用[19-20]。本研究结果显示，血清VEGF水平升高的黑色素瘤患者的PFS较短，且与化疗方案中是否包含了抗血管生成药物无关；血清VEGF水平升高的患者OS虽有缩短的趋势，但与血清VEGF水平正常的患者比较差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与本研究纳入的样本量较小和随访时间较短有关；在各临床病理参数中，临床分期Ⅳ期是黑色素瘤患者PFS和OS缩短的主要危险因素（HR值分别为4.64、14.52，95%CI分别为1.40～15.43、2.67～79.08）。有研究发现，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期黑色素瘤患者的5年生存率分别为90%、70%、40%和＜10%，Ⅳ期患者的中位PFS仅为1.7个月[21]。因此，黑色素瘤患者一旦出现远处器官转移，疗效和预后都极差。

本研究还存在一些不足之处：首先，缺乏黑色素瘤患者化疗前VEGF基线数据及化疗后血清VEGF动态变化的结果，导致对黑色素瘤疗效的监测可能不够全面。其次，由于样本量较小，按临床病理参数分组可能降低了有效样本量和统计学效能。因此，后续还需要深入研究，以确定动态监测血清VEGF在黑色素瘤患者中的临床应用价值。

综上所述，血清VEGF在黑色素瘤疗效监测和预后评估方面具有潜在的临床应用价值。