新冠肺炎疫情下儿童骨科规范化培训中PBL 的改良应用

邹岷成，张福勇，王晓东，甄允方，刘亚，姚峰，刘文栋

(苏州大学附属儿童医院骨科，江苏 苏州 215000)

0 引言

儿童骨科疾病包括创伤、畸形、脊柱、关节、手外伤、感染、肿瘤等，种类繁多，其中部分疾病报道较少，部分疾病治疗尚有争议。儿童骨质较软，强度较弱，存在骺板，易受损伤致畸形，使得儿童骨科手术精准度要求较高，反复尝试的机会较少，儿童骨科的这些特点使得年轻的儿童骨科医生的实践机会较少。儿童的病情变化快，耐受力较差，这些都增加了儿童骨科医生培训的难度。

新冠疫情在各地陆续发生以来，根据新冠疫情防控需求，部分规培医生因各种原因无法按时返回医院，影响了其学习和培训。在有限的实践机会下，必须借助科学的教学方法促进年轻规培医生掌握好儿童骨科技术[1]。上世纪60年代，美国籍神经病学专家Barrows将一种以问题为基础学习法的教学方式用于医学教育活动，获得好评，目前成为一种流行的教学方法[2]。我院在疫情期间尝试线下结合线上方式开展教学活动，通过腾讯会议、雨课堂、钉钉、及微信等软件实施线下结合线上教学，采用PBL教学方法，获得了良好的教学效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

抽取2020年03月至2022年03月在我科接受过规培的新职工、研究生及进修医生52人。来我科规培的医生被分为两组：一组使用PBL教学法即实验组（26人），一组使用传统教学法即对照组（26人）。两组规培生的职称等级、性别、入科考核比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。

1.2 方法

对照组使用传统的教学法，相同的带教老师负责指导，由带教老师负责入科宣教，查房，讲解骨科相关操作的流程规范和技巧，操作过程中予以解说，带教老师予以示范操作，但疫情下规培生时常不能够到达科室参加教学活动，出勤率下降。实验组：结合腾讯会议、雨课堂、钉钉及微信视频等网络平台的教学方法，使用PBL教学法，方案如下：①根据规培医生所管的床位病人，提出相关问题，包括疾病的病因、诊断、鉴别诊断、治疗方案、注意事项及研究进展等，可给年轻医生提供相关书籍名称及权威杂志名称，告知可在科室、医院或学校的图书馆查询；②在下次查房或线上教学时，可询问上次所提的问题，让规培医生积极主动讲解，对目前有争议的问题，平等讨论，最后指导老师结合经验予以总结，再提出新的问题，如此循环下去；③组织每周一次科内学术讲座，事先通知主讲的规培医生，由规培医生轮流讲座，给予其充分的时间来阅读收集相关权威的书籍，查阅文献，知晓其国内外进展，讲座后立即组织讨论，由规培医生之间及与老师间进行平等讨论，增强和提高团队平等讨论及协作精神，老师并予以引导，从而提高规培医生的儿童骨科知识掌握的牢固程度；④带教老师在操作过程中，事先询问该操作注意事项及要点，治疗近展，如该规培医生熟知该操作要点及技巧，之前已做过操作一助，可在指导老师的监督下可适当地让其操作部分内容；⑤修改既往授课课件，增加动态视频和图片，展示多角度多方位多个视频和图片，视频和图片主要取材于儿童骨科实际操作。在征得患者同意后，由授课老师亲自操作并采集视频和图片，严格保护患者隐私。在授课前，课件需经骨科教学主任审查。

1.3 观察指标

①理论考试：在规培医生轮转结束后，随机抽取科室的儿童骨科专业试题行闭卷考试，满分为100分；②操作考核：由带教老师担任助手的情况下，每位规培医生完成儿童骨科相同的操作，3位考核老师根据其表现予以打分，取平均分，满分为100分；③问卷调查：对来我科的规培医生发放不记名调查表，结束后予以反馈调查，询问儿童骨科专业知识的收获情况和自我评价。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0进行数据分析，考试及考核成绩组间比较采用T检验，问卷调查结果的组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 理论考试成绩

实验组的理论考试成绩为(92.04±2.57)分，对照组(91.27±2.73)分，差异无统计学意义(t=1.035，P=0.306)。见表1。

2.2 操作考核成绩

实验组的操作考核成绩为(93.72±2.44)分，对照组(88.31±2.90)分，实验组操作成绩明显高于对照组(t=7.203，P=0.000)。见表1。

表1 两组规培医生理论考试及操作考核成绩的比较（）

表1 两组规培医生理论考试及操作考核成绩的比较（）

2.3 问卷调查结果

实验组规培医生对PBL 教学法抱肯定态度有23人(23/26，88.46%)，抱否定态度为0(0/26，0)。对照组对传统教学法抱肯定态度有5人(5/26，19.23%)，抱否定态度有19人(19/26，73.08%)，差异有统计学意义(χ2=30.564，P=0.000)。

3 讨论

专科医生的规范化培训正在全国逐步推广，医学生刚毕业后由于没有临床经验，缺乏临床思维能力，分析和解决临床实际问题的能力不强，对各自专业知识的了解比实习生多一些，但不系统。所以在医学生毕业后一段时间内，国家要求应届毕业生至有规培资质的较大教学医院再进一步半定向培养，是提高其临床能力重要阶段。规培医生经历过书本学习阶段、见习阶段、实习阶段以及毕业后各种考试，甚至有工作多年的成人骨科医生扩展业务开展儿童骨科手术，来我院规培进修，规培医生有着较好的基础知识和基本操作技能。因此在规培医生带教中，不能像带教见习生和实习生那样只注重于基础理论和临床参观。传统教学模式中，老师就是该专业的权威，学生被动地接受和吸收相关的专业知识，不容存在不同的意见，使得学生和老师间存在一种隔阂，学生不发问、没有理解透，势必影响知识掌握的牢固程度，进一步影响学生的积极性和创新性。此前我科在儿童骨科临床带教中长期使用传统的“填鸭”式教学法，致力于系统专业知识与临床经验的传授，查房详细的讲解，实践操作的示范，手术过程的悉心传授，被动参与的专科学术讲座等等，老师们辛苦地向规培医生灌输知识，规培医生被动地接受，但效果不好，常常一段时间后再次提问答案如初[3]。在接触具体临床实践问题时缺乏主动性，不知重点在哪，不知技巧和疾病整个过程进展，经常在操作时不知从何着手，特别是儿童手术等操作，儿童的病情变化快，耐受力较差，儿童骨质较软，强度较弱，存在骺板，易受损伤致畸形，使得儿童骨科手术等操作精准度要求高，反复尝试的机会少，年轻医生的实践机会少，很多规培医生不能很好掌握操作要点，不利于培养社会发展需要的高素质医学专业人才。

表2 两组规培医生问卷调查结果(n,%)

目前新冠疫情进入常态化防控阶段，传统的教学模式无法适应疫情形势下的规范化培训需求，给医学教育带来新的问题和挑战。疫情爆发期间规培医生可能会被隔离及停课，医疗单位不能正常开展工作，但停课不能停学，需探索线下结合线上教学来保证规培医生学习进度等问题。勇于创新教学思路，重视开展PBL等提高规培医生主动学习能动性的教学模式，多开展典型病例讨论、小讲座等，增加教学视频和图片，提高规培医生的学习兴趣，全方位提高规培医生临床实践能力，临床思维能力和社交沟通能力。同时，利用腾讯会议、雨课堂、钉钉及微信视频等网络形式，克服疫情期间空间上的限制，提高教学出勤率和教学质量，规培医生还可在课后继续进行深入学习[4]。

近年来我国各大医学院校也在广泛采用PBL教学法[5]，我校在本科教学中应用较早，以调动学生学习的主动性。我科在规培医生临床带教过程中，依据规培医生个体情况，因材施教，充分发挥规培医生积极主动性，规培医生自学、互学 及老师引导相结合。通过该研究，我们认为在规培医生临床带教中采用PBL教学的优点主要有：①规培医生在临床操作过程中，如遇到疑问或难题，可查阅教材、专业书籍或文献等方式进行主动的学习，培养规培医生的自主学习、解决问题的能力，通过这种方式学习后会熟记该类疾病的研究进展及注意事项，下次再次遇到该类疾病就不会畏首畏尾了，可以很有底气的说出该疾病的前因后果及国内外进展，激发规培医生的学习兴趣，也会增加患者及家属的信任感，增加医患和谐关系；②规培医生在预习相关专业知识后，会记住相关疾病的操作要点和注意事项，在上级医师的监督下可相对有的放矢的进行操作，避免无目的的操作，珍惜相对较少的实践机会，快速提高规培医生的临床实践技能。与对照组比较，本研究观察组操作考核成绩明显提高，表明PBL教学法在儿童骨科规培带教中的可行性，更有利于培养和提高规培医生的临床思维能力和操作动手能力；③规培医生每周一次轮流组织讲座，提前通知讲座的规培医生及题目，使其有充分的时间来收集阅读相关权威的书籍，查阅文献，知晓其国内外进展，讲座后组织讨论，由规培医生之间及与老师间进行讨论，增强和提高团队平等讨论及协作精神，老师并予以引导，从而提高规培医生的儿童骨科知识的掌握牢固程度和终身学习的能力；④提高语言表达能力，使得所学的知识随时可以脱口而出，以支持学术交流及沟通技能，使儿童骨科规培医生不仅能够做得好，而且能够讲得出去。本研究结果显示，PBL教学方法得到绝大多数规培医生的肯定和支持，PBL教学法是儿童骨科规培带教值得推广的一种教学方法。

对习惯于传统教学的老师和规培医生而言，进行PBL教学具有一定的挑战性。临床老师的教学方法需要改进，调动规培医生的学习主动性，教学的知识需要不断的拓展和更新，不仅满足于教材，还需借助于新的专业书籍，查阅最新的文献，更新自己的知识，结合自己的临床经验，对规培医生的临床知识和实践予以引导。所以我们科室聘请高年资主治医师或副主任医师为指导老师，还需借助图书馆完成相关教学。部分学生的积极性和自主学习能力有待提高和调动，目前临床工作比较繁忙，空闲时间不充裕，加上部分规培医生对新教学法不适应，有时不能达到老师期望的表现，需因材施教，对不同层次的学生采用不同的方式教学，逐步扩大PBL教学法的使用范围和深度，从而提高儿童骨科规范化培训带教的教学质量[6]。