中老年高血压患者血脂运动干预的Meta分析
2022-10-28徐美琪李宁川
徐美琪，李宁川
1 前言
高血压作为目前最常见的慢性病，在全球范围内近几年高血压发病率均呈上升趋势[1,2,3]。《中国高血压防治现状蓝皮书2018版》[4]公布的调查显示，我国18岁及以上成人高血压患病率为27.9%，至于中老年人，2012年我国大于及等于60岁人群患高血压的概率是58.9%，并且在80岁及以上的高龄人群中，患高血压的概率已经接近90%。由此看来，如何防治和改善中老年高血压患者的问题刻不容缓。
由于长期坚持体育锻炼对于血压的控制有积极影响，它能够使肌肉得到锻炼，也能够使肌肉血管纤维逐渐地增强。冠状动脉的侧支血管比较多，经常锻炼就能够使这个冠状动脉的血流量增加，管腔增大，对于动脉粥样硬化能够起到很好的防治作用，有利于心血管疾病的康复。而运动作为一种非药物治疗的干预手段，也受越来越多的人的欢迎，尤其是中老年人群。由于运动形式具有多样性，如传统养生运动或现代有氧运动，可供中老年人群自由选择的运动方式也越来越多[5]，更易向大众推广。且已有研究证明[6]，有氧运动、抗阻运动等均对高血压病有益。
2 研究方法
2.1 文献检索
采用计算机检索，分别以主题词、自由词以及主题词+自由词对多个数据库进行检索，中文主题词包括：高血压、中老年、中年人、老年人、锻炼、运动；英文主题词包括：hypertension、middle-aged and elderly、exercise、middle-aged、old people，检索时间为1998年至今。
2.2 纳入和排除标准
2.2.1 纳入标准
1)已公开发表的关于患有高血压的中老年人群在运动干预的情况下相关性的随机试验研究，纳入病例均为随机对照试验；2)高血压病患者，不针对是否单纯性高血压病和性别，其年龄范围限制在男性年龄>45岁，女性年龄>45岁；3)纳入文献中的研究对象均符合高血压诊断标准[7]；4)文献质量高且数据真实有效并完整。
2.2.2 排除标准
1)质量差、文章篇幅短小不全而无法使用的文献；2)重复或存在明显抄袭、数据造假的文献；3)综述类、系统评价、动物实验、本身为meta分析等总结类的文献；4)无法获取全文或无法提取有效数据的文献。5)干预实验不严谨且存在偏倚的文献。
2.3 文献筛选以及质量评估
将数据库检索到的5877篇文章,先通过NoteExpress软件进行筛选,在去重后，浏览论文标题、摘要实行二次筛选，在这过程排除标准和纳入标准进行文献的筛除和选择。最终确定纳入研究的文献篇数为14篇[8-21]。具体的筛选流程见图1。
图1 纳入研究流程图
然后由2名研究者对文章进行深度阅览,并根据文献纳入
与排除标准再次进行筛取,最后纳入文献14篇。将最后纳入的14篇文献交给导师进行质量评估，再将质量评估的结果运用Cochrane风险评估量表对纳入的研究文献实施质量评估。该评分量表为6分制,得分1～2分表示文献质量较低,得分3～6分表示文献质量较高,如有分歧由第三方进行评分,最后取3名研究员质量评分的平均分。风险评估图如图2、图3所示。
图2 风险评估图汇总图
图3 风险评估图分段图
该结果表明，除了未采用盲法，且是否隐蔽分组在文章中未提及，其他的可信度都较高，经过筛选没有低质量文献,共14篇文献纳入Meta分析。纳入文献的基本情况,结局指标均为血脂四项——TC、TG、HDL-C、LDL-C,如表1所示：
表1 纳入文献基本情况
2.4 统计学分析
对纳入文献提取的信息，通过Review Manage5.3软件进行统计学的分析。采用I2、P判断各研究间是否存在异质性(当I2<50%时,且p>0.1为无异质；当50%
3 Meta研究结果与分析
3.1 运动干预高血压患者TC的Meta结果与分析
3.1.1 TC-异质性检验
本研究所纳入的14篇文献，通过异质性检验，I2=62%>50%，且Q检验的P<0.1，这表示此次选入的文献他们中间存在异质性，选取随机效应进行分析，并继续考察异质性的来源。基于本次研究的数据情况，高度怀疑异质性的来源为选择运动干预的方式不一样。所以对于整体14篇文献，选择随机效应进行meta分析。根据随机效应得出的分析结果表明，试验组的TC值比对照组的TC指标低0.56，以及具低的程度具有统计学意义，P<0.05。
3.1.2 TC-敏感性分析
其中，吴杰一篇的文献因为其运动的环境有特定的限制，在含负离子高的森林公园锻炼，即低氧的环境中锻炼，与其他文献所处的锻炼环境不同，异质性产生较高，所以直接剔除这篇文献。剔除这篇文献后，异质性检验，I2=53%>50%，且Q检验的P<0.1，还是存在异质性，所以后续会进行亚组分析。
再次进行异质性检验，选择随机效应进行meta分析，如图4所示：
图4 TC的随机效应模型森林图(剔除文献后)
根据随机效应得出的分析结果表明试验组的TC值比对照组的TC值低0.50，以及具低的程度具有统计学意义，P<0.05。
3.1.3 TC-亚组分析
按照运动干预方式(现代有氧运动，传统养生运动)将13篇文献划分成两组，分别进行meta分析异质性检测显示I2=91.8%>50%，且Q检验的P<0.1，可看出两个组别之间的异质性极强，达到了高度异质，意味着不同的运动干预方式的选择在很大程度上会影响meta分析结果。其中,传统养生运动干预SMD效应量区间为-0.76[-0.96,-0.56]，I2=36%<50%，且Q检验的P>0.1,组内异质不是很大，在可接受的范围内，且合并7篇传统养生运动干预文献的结果，效应量达到了-0.76，且显著(z=7.74，p<0.05),即将达到大效应量，意味着传统养生运动干预在很大程度上影响了中老年高血压病人，有益于中老年高血压患者TC值的下降。其次，现代有氧运动干预SMD效应量区间为-0.30[-0.46,-0.13]，I2=21%<50%，且Q检验的P>0.1，组内异质不是很大，且合并6篇现代有氧运动干预文献的结果，效应量达到了-0.30，且显著(z=7.46，p<0.05),达到中等效应量，意味着现代有氧运动干预对中老年高血压TC指标有明显改善。
3.1.4 TC-偏倚检验
按照亚组进行偏倚检验，绘制漏斗图，如图5：
图5 TC的偏倚检测注：左侧为传统养生运动干预；右侧为现代有氧运动干预。
根据上图可以看出漏斗图基本对称，而经过偏倚检验可以得到P值全部大于0.05，因此可以判断本次研究的文献不存在发表偏倚。
3.2 运动干预高血压患者TG的Meta结果与分析
3.2.1 TG-异质性检验
本研究所纳入的14篇文献，通过异质性检验，I2=82%>50%，且Q检验的P<0.1，这表示此次选入的文献他们中间存在很强的异质性，选取随机效应进行meta分析，并继续考察异质性的来源。基于本次研究的数据情况，高度怀疑异质性的来源为运动干预方式的差异。所以对于整体14篇文献，选择随机效应进行meta分析。结果表明，试验组的TG值比对照组的TG值低0.60，以及具低的程度具有统计学意义，P<0.05。
3.2.2 TG-敏感性分析
其中，白雅萍一篇的文献其异质性偏大，所以直接剔除这篇文献，且王洁婷一篇，其结果与其他结果产生一定出入，所以也剔除。剔除两篇文献后，经异质性检验，I2=71%>50%，且Q检验的P<0.1，仍然存在异质性，所以会按照运动干预方式分类进行亚组分析。
再次进行异质性检验，选择随机效应进行meta分析，如图6所示：
图6 TG的随机效应模型森林图(剔除文献后)
结果表明，试验组的TG值比对照组的TG值低0.64，以及具低的程度具有统计学意义，P<0.05。
3.2.3 TG-亚组分析
按照运动干预方式(现代有氧运动，传统养生运动)将12篇文献划分成两组，分别进行meta分析经异质性检测显示I2=94.6%>50%，且Q检验的P<0.1，可看出两个组别之间的异质性极强，达到了高度异质，意味着不同的运动干预方式的选择在很大程度上会影响meta分析结果。其中,现代有氧运动干预SMD效应量区间为-0.16[-0.47,-0.15]，I2=44%<50%，且Q检验的P>0.1，组内异质不是很大，在可接受的范围内，且合并4篇现代有氧运动干预文献的结果，效应量达到了-0.16，且显著(z=1.02，p<0.05),达到低等效应量，意味着现代有氧运动干预在小程度上影响了中老年高血压病人TG指标，有益于中老年高血压患者TG值的下降。其次，传统养生运动干预SMD效应量区间为-0.96[-1.14,-0.77]，I2=0%<50%，且Q检验的P>0.1，组内完全无异质，且合并8篇传统养生运动干预文献的结果，效应量达到了-0.96，且显著(z=10.19，p<0.05),达到大效应量，意味着传统养生运动干预对中老年高血压TG指标有显著的改善。
3.2.4 TG-偏倚检验
按照亚组进行偏倚检验，绘制漏斗图，如图7所示：
图7 TG的偏倚检测注：左侧为现代有氧运动干预；右侧为传统养生运动干预。
根据上图可以看出漏斗图基本对称，而经过偏倚检验可以得到P值全部大于0.05，因此可以判断本次研究的文献不存在发表偏倚。
3.3 运动干预高血压患者HDL-C的Meta结果与分析
3.3.1 HDL-C-异质性检验
本研究所纳入的14篇文献，通过异质性检验，I2=64%>50%，且Q检验的P<0.1，这表示此次选入的文献他们中间存在异质性，选取随机效应进行分析，并继续考察异质性的来源。基于本次研究的数据情况，高度怀疑异质性的来源为周锻炼频率的差异。所以对于整体14篇文献，选择随机效应做meta分析，结果：根据随机效应得出的分析结果表明，试验组的HDL-C值比对照组的HDL-C值高0.54，以及具低的程度具有统计学意义，P<0.05。
3.3.2 HDL-C-敏感性分析
其中，易容一篇的文献其异质性偏大，所以直接剔除这篇文献，剔除这篇文献后，经异质性检验，I2=57%>50%，且Q检验的P<0.1，仍然存在异质性，所以会根据周锻炼频率分类做亚组分析。
再次进行异质性检验，结果如图8所示：
图8 HDL-C的随机效应模型森林图(剔除文献后)
结果表明，试验组的HDL-C值比对照组的HDL-C值高0.49，以及具低的程度具有统计学意义，P<0.05。
3.3.3 HDL-C-亚组分析
按照周锻炼频率将13篇文献划分成三组，分别进行meta分析经异质性检测显示I2=92.8%>50%，且Q检验的P<0.1，可看出三个组别之间的异质性极强，达到了高度异质，意味着周锻炼频率的不同在很大程度上会影响meta分析结果。其中锻炼周频率<4次的SMD效应量区间为0.04[-0.02,0.10]，I2=0%<50%，且Q检验的P>0.1，组内完全无异质,且合并4篇锻炼周频率<4次的文献的结果，效应量达到了0.04，且显著(z=1.05，p<0.05),达到小效应量，意味着锻炼周频率次数少的对中老年高血压血脂指标中HDL-C的影响较小，但仍有积极的影响效果。其次，锻炼周频率4次的组内异质SMD效应量区间为0.25[0.18,0.32]，I2=6%<50%，且Q检验的P>0.1，不是很大，在可接受的范围内，且合并5篇锻炼周频率4次的文献的结果，效应量达到了0.25，且显著(z=6.91，p<0.05),达到中等效应量，意味着锻炼周频率4次对提高中老年高血压血脂指标中HDL-C的影响较大，是有益的。最后，锻炼周频率>4次的SMD效应量区间为0.23[0.16,0.30]，I2=0%<50%，且Q检验的P>0.1，组内完全无异质，且合并4篇锻炼周频率>4次的文献结果，效应量达到了0.23，且显著(z=6.49，p<0.05),达到了中等效应量，意味着锻炼周频率>4次对提高中老年高血压血脂指标中HDL-C的影响较大，是有益的。
3.3.4 HDL-C-偏倚检验
按照亚组进行偏倚检验，绘制漏斗图，如图9所示：
图9 HDL-C的偏倚检测
根据上图可以看出漏斗图基本对称而经过偏倚检验可以得到P值全部大于0.05，因此可以判断本次研究的文献不存在发表偏倚。
3.4 运动干预高血压患者LDL-C的Meta结果与分析
3.4.1 LDL-C-异质性检验
本研究所纳入的14篇文献，通过异质性检验，I2=78%>50%，且Q检验的P<0.1，这表示此次选入的文献他们中间存在较强的异质性，选取随机效应进行meta分析，并继续考察异质性的来源。基于本次研究的数据情况，高度怀疑异质性的来源为运动干预的方式的差异。所以对于整体14篇文献，选择随机效应进行meta分析。根据随机效应得出的分析结果表明，试验组的LDL-C值比对照组的LDL-C值低0.53，以及具低的程度具有统计学意义，P<0.05。
3.4.2 LDL-C-敏感性分析
其中，罗铁华一篇的文献其异质性偏大，所以直接剔除这篇文献。剔除这篇文献后，经异质性检验，I2=41%<50%，但Q检验的P=0.05<0.1，仍然存在异质性，所以会按照运动干预的方式分类进行亚组分析。
再次进行异质性检验，选择随机效应进行meta分析，如图10所示：
图10 LDL-C的随机效应模型森林图(剔除文献后)
结果表明，试验组的LDL-C值比对照组的LDL-C值低0.40，以及具低的程度具有统计学意义，P<0.05。
3.4.3 LDL-C-亚组分析
按照运动干预方式(现代有氧运动，传统养生运动)将13篇文献划分成两组，分别进行meta分析，经异质性检测显示I2=86%>50%，且Q检验的P<0.1，可看出两个组别之间的异质性极强，达到了高度异质，意味着不同的运动干预方式的选择在很大程度上会影响meta分析结果。其中,现代有氧运动干预SMD效应量区间为-0.17[-0.39,0.05]，I2=24%<50%，且Q检验的P>0.1，组内异质不是很大，在可接受的范围内，且合并6篇现代有氧运动干预文献的结果，效应量达到了-0.17，且显著(z=1.55，p<0.05),达到低等效应量，意味着现代有氧运动干预在小程度上影响了中老年高血压病人LDL-C指标，有益于中老年高血压患者LDL-C值的下降。其次，传统养生运动干预SMD效应量区间为-0.56[-0.75,-0.37]，I2=0%<50%，且Q检验的P>0.1，组内完全无异质，且合并7篇传统养生运动干预文献的结果，效应量达到了-0.56，且显著(z=5.86，p<0.05),达到中等效应量，意味着传统养生运动干预对中老年高血压LDL-C指标有明显的改善。
3.4.4 LDL-C-偏倚检验
按照亚组进行偏倚检验，绘制漏斗图，如图11所示：
图11 LDL-C的偏倚检测注：左侧为现代有氧运动干预；右侧为传统养生运动干预。
根据上图可以看出漏斗图基本对称，而经过偏倚检验可以得到P值全部大于0.05，因此可以判断本次研究的文献不存在发表偏倚。
4 讨论与分析
4.1 运动干预对中老年高血压患者血脂的影响
大量研究证实[22-23]，长期的有氧运动可以通过抗氧化，改善内皮功能，调节脂代谢，从而改善血脂水平，控制血压血糖，来降低心血管病的发病危险。即运动干预对中老年人群高血压是有效的。根据以上研究结果的分析，运动干预对中老年人的血脂指标有影响,其中,运动干预后,中老年高血压患者的TC、TG、LDL-C有显著下降,HDL-C指标明显上升，这与叶国鸿[24]的研究结果相适应。且在纳入的14篇文献中，主要通过血脂的四个生化指标来判断运动干预对中老年高血压的影响。由于在进行Meta分析异质性检测时，四项指标的异质性都很强，所以通过敏感性分析后，又进行了亚组分析来探究异质性的来源。
4.2 不同运动干预方式对中老年高血压患者血脂的影响
不同的运动干预方式对中老年高血压有不同的积极影响程度，这与赵兰等[25]人的研究所得出的结论不谋而合，根据以上的研究结果显示：(1)不同的运动干预方式对中老年高血压患者TC指标的影响不同，且传统养生运动比现代有氧运动干预对中老年人高血压在血脂TC指标上更有效；(2)不同的运动干预形式于中老年高血压患者LDL-C指标起的作用也不同，且传统养生运动比现代有氧运动干预对受试者在LDL-C指标上更有效；(3)不同的运动干预形式对受试者TG指标的影响不同，且传统养生运动比现代有氧运动干预对中老年人高血压在血脂TG指标上更有效。通过对不同运动方式的分类(现代有氧运动，传统养生运动)，可以看出传统养生运动对中老年高血压血脂指标TC、TG、LDL-C积极作用更大，而现代有氧运动有积极影响但不如传统养生运动。传统养生运动动作柔和，姿势轻松，肌肉放松，从而降低外周血管阻力，使血压下降且能加强大脑皮质的调制过程，放松思想，缓解精神紧张，更适合中老年高血压，而现代有氧运动中包含抗阻、器械运动，强度较传统养生运动略强，中老年人群接受不宜，所以效果不算太显著。
4.3 锻炼周频率对中老年高血压患者血脂的影响
根据以上的研究结果可知，锻炼周频率对中老年人高血压的血脂指标中的HDL-C有影响，且不同的锻炼周频率对中老年人高血压患者的HDL-C指标有不同的影响，且锻炼周频率过高和过低的积极影响较小，只有锻炼周频率适中的中老年人高血压才有更好的积极影响效果，这与王军威,袁琼嘉等人[26]的研究结论相适应。即锻炼周频率也是影响运动干预中老年高血压降压降脂的因素之一，锻炼周频率太低，运动干预效果不显著，锻炼周频率太高，运动干预效果比锻炼周频率适中的稍差，所以选择锻炼周频率适中次数更有效。
综上，选择传统养生运动干预并且锻炼周频率适中次数更有利于中老年高血压的防治与改善，起到积极的影响作用。
5 结论
1.运动干预对中老年人高血压具有积极的影响，能有效改善血脂状态。
2.不同的运动干预方式对中老年人高血压的影响不同，传统养生运动比现代有氧运动在血脂指标TC、TG、LDL-C上效果更加显著，而锻炼周频率适中更有益于提高中老年人HDL-C指标。
3.运动干预可以作为防治中老年高血压的有效手段。
