整体规范化康复对颅脑损伤患者预后的影响

尚淑梅 刘树利

( 德州市中医院康复医学科，山东 德州 253000 )

在交通事故、自然灾害、坠落等意外事故频发的今天，颅脑损伤已成为一种常见的创伤。颅脑损伤后常常会遗留有不同程度的神经功能障碍，给患者及其家庭带来无尽的痛苦和沉重的经济负担。颅脑损伤指由于外力造成的头颅部肉眼可见的伤，由于大多伤及中枢神经系统，一般会引起严重的功能障碍性损伤，这种损伤大多是永久性的[1]。这主要决定于损伤的脑组织部位是局限性的还是广泛性的损害(弥散性)。不同的损伤引起的症状也不一样，局灶性损伤主要引起肢体运动功能、感觉功能、视听言语功能方面的症状。而广泛性脑损害主要引起认知障碍方面的症状。颅脑损伤患者康复的时机和抢救生命同样重要。因为颅脑损伤的高致残率，人们也越来越意识到康复治疗的重要性[2]。因为人的神经细胞一旦死亡，就目前的医疗水平而言，是不可再生的，能够抢救的是没有坏死的、受损轻重不等的神经细胞。神经细胞的康复是有时限性的，1个月之内恢复25%，3个月之内恢复50%，6个月之内恢复75%，6个月-3年神经细胞的恢复已经基本定性，很少再有神经功能的恢复。伤后1个月是康复黄金期。一般来说，轻度脑外伤患者，比如颅脑损伤、硬膜外血肿、非功能区的脑挫伤和出血，经过康复治疗完全可以恢复正常的工作和生活；中度脑外伤患者通过积极治疗，生活能够自理，部分患者能够回到工作岗位；重度脑外伤患者经过积极抢救、康复和治疗，可以恢复意识，进行情感交流，部分生活能够自理。脑外伤患者早期康复治疗需把握住最佳时机。但是，在仍有生命危险的情况下，是不能进行康复治疗的。在伤后1周内主要以抢救生命为主，第2周轻症脑外伤患者就可以介入神经康复的治疗，第3周中度脑外伤患者可以进行早期功能康复，第4周几乎大部分颅脑损伤患者都可以进行康复治疗。伤后1个月之内，是脑外伤患者康复治疗的黄金时期，应根据伤情的不同，尽早开始介入康复治疗[3]。一般来说，脑外伤后的3天内不需要任何脑康复药，过早地使用会加重颅脑损伤，甚至有生命危险。脑外伤后4-7天可以开始使用部分脑康复治疗。1周以后，最有效的康复治疗是高压氧治疗和右正中神经电刺激催醒治疗。在患者病情允许的情况下，应及早进行对应治疗。神经康复药的种类繁多，包括各种扩血管药、活化脑细胞功能的药、自由基清除剂、神经细胞修复剂，以及一些调节神经功能的药等。在没有其他器官损伤的前提下，脑外伤患者住院1个月就已经达到上限，再住院不仅花冤枉钱，还耽误患者的最佳康复时机。但许多脑外伤患者的家属不知道神经康复的重要性，甚至不知道脑外伤后需要及时的神经康复，以为出院就意味着放弃。植物人一般最早在治疗6个月之后才能下结论。因此，对颅脑损伤患者进行早期积极的康复治疗，使患者受损的功能得以最大限度恢复和代偿是至关重要的。1-3个月是康复治疗的关键时期。3个月之后虽然大部分神经功能损伤留下的残疾已成定论，但是部分功能还可以继续康复。因此，关于植物人的诊断，最恰当的时候是在治疗康复3年以后。而康复不仅仅是患者家属对疾病不了解，意识不清。我们康复治疗过程中医生，治疗师，护士工作脱节，也是影响康复质量的一个非常重要的因素。为进一步提高颅脑损伤患者的康复质量，2018年10月-2020年6月我科选取76例颅脑损伤患者进行了整体规范化康复治疗的研究，取得良好的治疗效果，现将研究报告如下。

临床资料

1 一般资料：选自2018年10月-2020年6月入住德州市中医院治疗的颅脑损伤患者76例，随机分为观察组和对照组，每组各38例。对照组中男性20例，女性18例，年龄26-67岁，平均年龄为( 46．15±5．43)岁;脑部挫裂伤患者12例，颅骨骨折患者11例，颅内血肿患者8例，硬膜外血肿患者5例，硬膜下血肿患者2例;致伤原因:交通事故受伤患者20例，暴力外伤患者10例，高空坠落患者6例，工伤患者2例。观察中男性24例，女性14例，年龄25-68岁，平均年龄为(46．37±5．21)岁;脑部挫裂伤患者14例，颅骨骨折患者10例，颅内血肿患者6例，硬膜外血肿患者5例，硬膜下血肿患者3 例;致伤原因:交通事故受伤患者18例，暴力外伤患者10例，高空坠落患者9例，工伤患者1例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。研究经院医学伦理委员会批准。(1)纳入标准[3]:经X线平片、CT扫描等检查确诊;存在不同程度的肢体运动功能障碍和认知言语功能障碍;已经向患者告知本次研究的目的及方法，取得患者及家属同意并签署知情同意书。(2)排除标准:伴有严重心脏肝脏肾脏等基础器官疾病;伴有其他脑部疾病;多发性外伤，危及生命;酒精依赖;精神病史。

2 研究方法：2组患者均在医师组、护理组、治疗师组3个治疗小组的指导下进行常规康复治疗2个月，不同的是对照组各治疗小组分别对患者进行评定分析并制定相关康复治疗，与患者家属无过多沟通。而观察组各治疗小组共同对患者进行评定分析,并且强调患者家属的参与，每个小组均需根据评估结果培训家属如何在课下对患者进行相关康复训练。(1)观察组各小组具体分工如下：在评定分析后由治疗师组负责颅脑损伤患者的具体康复治疗，根据个体化需求给予相应的综合康复训练，并制定课下训练计划，指导患者家属课下帮助患者进行康复训练[4]。①一般的康复治疗包括但不限于床上良肢位摆放；定时翻身与拍背，并指导体位排痰引流；各关节被动活动；牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位；尽早开始床上活动和坐位、站位的练习。其他如理疗、按摩、针灸、高压氧等均可应用。②综合促醒康复治疗包括但不限于听觉刺激，定期播放患者受伤前较熟悉的音乐；亲属定期与患者谈话，谈话内容包括患者既往遇到过的重要事件、患者喜欢或关心的话题等。通过患者面部及身体其他方面的变化，观察患者对听觉刺激的反应。视觉刺激，患者头上放置五彩灯，通过不断变换的彩光刺激视网膜、大脑皮质。上述治疗每天2次，每次1小时。肢体运动觉和皮肤感觉刺激，可由治疗师或患者家属每天对患者的四肢关节进行被动活动；利用毛巾、毛刷等从肢体远端至近端进行皮肤刺激。穴位刺激，选用头针刺激感觉区、运动区、百会、四神聪、神庭、人中、合谷、内关、三阴交、劳宫、涌泉、十宣等穴位，采用提插泻法，并连接电针仪加用电刺激，有助于解除大脑皮质的抑制状态，起到开窍醒脑的作用。高压氧治疗按常规方案进行每天1次，每次90分钟，10次为1个疗程，可连续数个疗程。作用原理是高压氧治疗能提高氧浓度，增加脑组织的氧含量，改善脑缺氧所致的脑功能障碍，从而促进脑功能的恢复，有利于昏迷患者的觉醒和生命活动的维持。③创伤后行为恢复康复治疗包括但不限于视觉记忆，先将3-5张绘有日常生活中熟悉物品的卡片放在患者面前，告诉患者每张卡片可以看5秒，看后将卡片收去。让患者用笔写下所看到物品的名称，反复数次，成功后再逐步增加卡片的数目。地图作业，在患者面前放一张大的、上有街道和建筑物而无文字标明的城市地图，告诉患者用手指从某地方出发，沿其中街道走到某一点停住，让患者将手指放在治疗师停住处，从该处找回到出发点，反复10次，连续2天无误，再增加难度。彩色积木块排列，用品为6块2.5cm×2.5cm×2.5cm不同颜色的积木块和1块秒表，以每秒1块的速度向患者呈示木块。呈示完毕，让患者按治疗师所呈示次序向治疗师呈示木块，正确的记“+”，不正确的记“-”反复10次，连续2天10次均完全正确时，再加大难度进行(如增多木块数或缩短呈示时间等)。日常生活活动安排，将每天的日常生活活动、治疗安排、时间、地点贴在患者房间里，以期达到不断强化的目的。(2)护理常规干预：进入到恢复期的颅脑外伤患者并非完全渡过危险期，护理人员还需要密切关注各项指标。与此同时，定期帮助患者清洁口腔，气管切开的护理，对于患者发生的各种临床症状实施干预，如患者存在发热的症状，应当采用物理降温的方式进行处理[5]。通过全面加强常规干预措施，尽可能减少各种不利于患者恢复的因素[6]。健康宣教干预，因为疾病本身的严重性，大部分患者在第一时间醒来都会感觉手足无措，同时存在各种不良情绪，更有甚者，会产生不配合医护工作开展的情况。对于护理人员来说，应当主动去尝试与患者及其家属进行交流，鼓励患者倾诉内心的真实想法，然后根据患者心理状况，全面宣教颅脑外伤相关的知识内容，帮助患者正确认知疾病，清楚临床治疗方案、治疗流程，进一步提升患者依从性。家庭社会支持干预，社会支持对应激起缓解作用，对维持一般良好情绪具有重要作用。因此，护理人员一方面给予安慰和鼓励，另一方面争取家属及工作单位的合作，定期让他们探视并给予鼓励，妥善为患者处理和解决好这些问题，让家庭和社会对患者的治疗起积极作用[7]。始终对患者心理进行把控，消除不良情绪，增强患者康复训练积极性，并结合治疗师给予的康复建议对患者课下的康复训练予以监督指导，督促其正确的完成课下训练计划，随时向治疗师及医师汇报患者课下训练时出现的状况及发现的问题。(3)医师组负责患者入院后的常规药物治疗，实时掌握患者课上课下的康复训练情况，并定期对治疗效果进行考核，根据考核结果召集各治疗小组共同对患者治疗方案进行评定分析，制定下阶段的康复治疗计划。支持疗法目的是减少脑水肿、治疗脑积水、清除血肿及监测脑压和脑灌注等。给予高蛋白、高热量饮食，避免低蛋白血症，提高机体的免疫力，促进创伤的恢复及神经组织的修复和功能重建。所提供的热量宜根据功能状态和消化功能情况逐步增加，蛋白质供应量为1g/kg/d以上，可从静脉输入高营养物质，如复方氨基酸、白蛋白等，同时保持水和电解质平衡。当患者逐渐恢复主动进食功能时，应鼓励和训练患者吞咽和咀嚼。一般说来，一旦患者病情(包括基础疾患、原发疾患、合并症、并发症等)稳定48-72小时后，即使患者仍处于意识尚未恢复的状态，也应考虑加以康复治疗[8]。康复指导与评估主要在患者回到病房后。首先床上良肢位要让患者处于感觉舒适、对抗痉挛模式、防止挛缩的体位。头的位置不宜过低，以利于颅内静脉回流；要定时翻身、变换体位，预防压疮、肿胀和挛缩；可使用气垫床、充气垫圈，预防压疮。一旦生命体征稳定、神志清醒，应尽早帮助患者进行深呼吸、肢体主动运动、床上活动和坐位、站位练习，循序渐进。可应用电动站立床对患者进行训练，逐渐递增起立床的角度，使患者逐渐适应，预防体位性低血压。在直立练习中应注意观察患者的呼吸、心率和血压的变化。应让患者在其能耐受的情况下站立足够长的时间，以牵拉易于缩短的软组织，使身体负重，防止骨质疏松和尿路感染。站立姿势有利于预防各种并发症，对保持器官的良好功能是重要的：①刺激内脏功能，如肠蠕动和膀胱排空；②改善通气(腹部器官向下移动给肺足够的扩张空间、重新分布气流到基底肺叶，并改变通气/血流比值)；③如果自动调节正常，由于脑静脉回流增加，可降低增高的颅内压(如果自动调节受损，患者站立期间，应监测血压和颅内压，因为直立位可导致脑血流的大幅度减少)此外，站立还可以改善患者的心理等。应让患者在其能耐受的情况下站立足够长的时间，以牵拉易于缩短的软组织，使身体负重，防止骨质疏松和尿路感染。康复目标：稳定病情，提高患者的觉醒能力，促进健忘症康复，预防并发症，促进功能康复。

3 评价标准：2组患者均在康复开始前以及康复治疗2个月后用简式 Fugl-Meyer(Fugl-Meyer Assessment，FMA)评定患者的肢体活动能力，用 Barthel 指数(Modifide Barthel Index，MBI)评定患者的日常生活活能力[9]，比较2组患者的疗效。

5 结果：经过2个多月的康复治疗训练，2组患者的各项指标与治疗前相比均有明显改善(P<0.05)，但是观察组的FMA评分和MBI评分要高于对照组(P<0.05)。见表1、表2。

表1 2组患者治疗前后 FMA评分比较

表2 2组患者治疗前后 MBI评分比较

讨 论

康复治疗是综合应用各种康复治疗技术，最大限度的改善患者的功能，从而提高患者的生活自理能力(包括独立穿衣、吃饭、洗漱、步行等方面)，改善患者的生活质量，使患者可以回归家庭和社会。但在实施过程中往往因为分工问题，医生，治疗师，护士配合脱节，患者得不到更为理想的康复治疗。目前国内对康复管理没有明确的标准，康复医学科以往的管理模式仍然沿用著内科临床管理模式，主要是以患者临床安全为主。名义上是成立医治护康复小组，但医生还是以疾病诊断处理患者临床问题为主。护士以内科护理为主，治疗师负责病人的功能恢复治疗，三者各司其职，工作中缺乏对病人在疾病管理、功能管理、ADL管理上的沟通，康复管理的工作彼此割裂，导致患者在治疗师治疗后的疗效无法有效的延续，治疗效果无法保证，这增加患者的住院日及治疗费用。整体康复管理的介入提出是基于患者在训练大厅治疗时间段结束后，由于环境的变化，加之缺乏专业人员监管，造成康复效果的弱化[10]。整体康复管理的提出是从管理模式上改变，针对每个病人基础疾病、病灶部位、日常功能障碍上加强医治护协同的管理模式人手，注重患者的心理、情绪、认知、功能障碍，以医生为主导制定个性化的康复治疗计划及管理方案，医治护共同培训患者家属或者患者的护工，注重病人个性化、精准康复医疗的管理模式，不仅注重康复训练方法，更加强调后续康复的管理，促使患者达到最佳康复效果。

康复治疗的目的在于改善患者的肢体运动功能以及提高患者的日常生活能力，最大限度的减少残疾带来的影响。随着社会的进步康复也在蓬勃发展，各治疗小组的联系也比以往要更加紧密。建立医治护一体化管理模式，改变了以往医生、治疗师、护士之间因沟通交流不及时而导致患者满意度下降的情况。整体规范化的康复治疗中各小组需要密切合作，根据患者的病情变化随时联系随时评定。医、治、护三方通过共同讨论分工合作，为患者制定治疗计划，可以使患者功能得到最大程度的康复，同时并发症也能得到更好的预防和治疗[11]。医生予患者控制疾病的发展，护士在做好常规基础护理、治疗的同时，配合治疗师进行对患者延续治疗，整个康复诊疗计划中再取得家属的积极配合。这其中患者家庭成员的参与尤为重要，家庭和社会的融合对患者功能障碍的恢复有着积极的意义。家属必须学习有关瘫痪、无效运动、保护患侧肢体，如何正确床上摆放病人体位，如何将患者安全转移。同时对患者目前阶段的课下训练方法、方式熟练掌握，积极和医生、治疗师、护士沟通，随时给予最精准的康复训练。在各小组及患者家属的共同努力下使患者能够接受整体规范化的康复治疗，发挥人体功能的潜在能力，并提高了家属对患者的康复训练习惯，一直持续到出院回归家庭、社会，确保了患者肢体功能恢复的可持续性。本次分组研究中可以看出接受整体规范化康复治疗的患者在肢体运动功能和日常生活能力的恢复方面均明显优于单纯常规康复治疗的患者，提示整体规范化康复治疗对脑外伤患者预后的积极影响。

综上所述，康复科各治疗小组之间的整体性、规范性以及患者家属的积极参与性对颅脑损伤患者的康复存在积极的意义，不仅能够最大限度地改善患者肢体运动功能，同时也能显著提高患者的日常生活活动能力，值得临床推广。