居民健康状况与商业健康保险需求

苏 娇，张 旭，李 聪

（青岛大学经济学院，山东青岛，266071）

2020年，银保监会发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》指出，要坚持健康保险保障的属性，扩大商业健康保险供给，完善商业健康保险的保障内容，为人民提供更加优质的健康服务。目前，中国商业健康保险参保率不高，截至2019年，中国的保险深度和保险密度分别为4.30%和3 046元，远低于国际水平①保险深度为保费占GDP比重，保险密度为人均保费支出，相关数据来自中国人民银行发布的《中国金融稳定报告（2020）》。。因此，深入探析影响商业健康保险需求的因素，更好地发挥商业保险对社会保险的补充作用，具有重要的现实意义。

德勤《2020年健康医疗预测报告》数据显示，中国白领亚健康比例高达76%，青年男性有猝死、过劳死和患癌症等危险，中青年女性患妇科、心脑血管疾病的几率加大。健康问题的不断突出和随之引发的医疗问题以及经济问题也越来越显著。由于经济条件有限，很多居民的健康问题并没有得到有效治疗。基本社会医疗保险的特点是“低水平、广覆盖”，这决定了它只能为居民提供最基础的医疗保障，但是未能满足居民当前的医疗需求，因此，需要保障程度更高的商业健康保险来满足居民当前的迫切需求。目前中国日益突出的健康问题将会对商业健康保险需求产生多大影响？居民健康与商业健康保险需求的内在机理是什么？对于这些问题，目前学术界还缺乏相应的讨论。因此，正确地认识居民健康与商业健康保险需求的内在机理对于完善中国多层次的医疗保障体系以及制定科学合理的商业健康保险发展政策具有重要的现实意义。基于上述背景，本文对居民健康状况与商业健康保险需求的内在机理进行研究，并进一步考察城乡间的异质性。

一、文献综述与研究假说

现有研究表明，中国居民参与率低是造成商业保险业发展落后的主要原因之一，那么是什么因素影响了家庭商业保险的参保行为？现有文献研究发现，家庭的财务状况[1-5]、家庭的主观态度[6-9]以及人口特征因素[10-12]是影响参与商业保险程度的重要因素。随着健康问题的愈发突出，健康状况已经成为家庭人口特征因素不可忽视的一部分。有关健康状况与保险行为的研究，一直是国内外学者感兴趣的领域。有研究表明，健康冲击是影响家庭资产选择行为的直接因素，保险持有量作为家庭资产的重要组成部分，可能受到健康状况的影响[13]。周小菲等（2019）研究发现[14]，国民健康的提高会在短期引起医疗保险的下降，但在长期的影响并不显著。郑沃林等（2019）[15]在研究农民的参保行为时发现，健康状况预期下降，会提高个人对风险的感知，从而提高参保水平。现有文献较少研究健康状况对保险购买的影响，少有学者以商业健康保险为研究对象。随着中国经济社会发展水平的提高，需要进一步发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的重要作用，弥补基本医疗保险的不足，满足人们对优质医疗服务和健康服务的需求，因此本文以商业健康保险为研究对象，研究居民健康状况如何影响商业健康保险需求，揭示居民健康状况与商业健康保险需求的内在机理，弥补现有文献的不足。

在诸多风险中，健康风险难以避免，目前的身体健康状况和预期未来的健康状况是影响健康风险大小的决定性因素，健康无法保险，但是健康的经济风险，如医疗支出取决于保险的覆盖情况，可以通过参加保险来减少后果。研究表明，健康状况是影响城市居民投资组合选择的一个重要因素，健康状况越好的居民持有越多的金融资产[16]，并且不同于传统意义上的“逆向选择”行为，健康状况对于商业医疗保险需求有显著的正向作用，即健康状况越好的消费者对商业医疗保险需求越大[17]。由于广大人民群众健康意识的增强和对优质健康服务需求的增加，人们进行早期健康投资的比例越来越大，由医疗为主转向预防为主，故有可能通过商业健康保险来分散日益提高的健康风险。据此，论文提出假说：

假说1：居民健康状况越好，对商业健康保险需求越大。

由于中国的经济体制改革和对外开放遵循不均衡发展战略，这在一定程度上加深了社会经济发展的区域不均衡程度。作为社会经济的重要组成部分，居民健康对商业健康保险需求也很可能存在城乡之间的差异。有研究表明，地区发展不均衡是现阶段中国商业健康保险市场的显著特征[18]。王稳等（2019）[19]在研究消费者的异质性时发现，城镇居民购买商业健康保险的概率更高。中国商业健康保险目前主要面向城镇居民销售，这也是保险公司综合考量经营效率的结果，故城镇居民较农村居民更易接触和了解商业健康保险，并且在农村，由于居民的收入较低而无法完全激发商业健康保险的潜在需求。因此，居民健康对商业健康保险需求的影响可能存在城乡差异。据此，论文提出以下假说：

假说2：居民健康对商业健康保险需求的影响存在城乡差异。

在对健康状况影响途径的研究中，Berkowitz和Qiu（2006）发现[20]，健康状况并不是直接影响家庭金融资产的持有，而是通过影响家庭的总财富量来影响家庭购买金融资产。Michaud和Soest（2008）[21]同样证实了这种机制，并且发现家庭财富与居民健康是单向不可逆关系，即健康状况显著影响家庭财富，但是家庭财富却不会改变健康状况。家庭财富量与家庭储蓄量密切相关，有研究表明，居民健康与其家庭储蓄间存在显著的负相关关系。商业健康保险是家庭金融资产的重要组成部分，健康状况对商业健康保险需求的影响有可能是通过影响家庭收入这一机制实现的[22]。据此，论文提出假说：

假说3：居民健康对商业健康保险需求的影响是通过家庭收入这一机制实现的。

二、数据和变量

本文数据来源于西南财经大学2017年进行的中国家庭金融调查问卷。该调查从家庭、个人等多个维度收集数据，覆盖了全国29个省、37 289户家庭、133 183个体，调查了人口统计学特征、保险保障等微观家庭金融数据。剔除空缺值和异常值，最终得到有效样本19 081个。

本文被解释变量为居民是否购买了商业健康保险，用CHFS数据库中“商业健康险”来度量。解释变量为居民健康水平，本文采用居民自评健康指数从主观角度测定居民的健康状况，参照范红丽等（2019）的研究[23]，本文从个体特征、健康行为和家庭环境三个方面选取控制变量，其中，个人特征包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、是否拥有社会保险、风险偏好以及医疗支出；健康行为可以用烟酒支出以及保健健身支出来衡量；家庭环境特征包括城乡地域、家庭收入以及家庭规模。

表2给出了相关变量的描述性统计结果，被解释变量的平均值约为0.030，说明只有少部分的人购买了商业健康保险，商业健康保险的普及度比较低，居民健康状况对商业健康保险需求的影响是本文需要研究的核心问题；核心解释变量居民健康的平均值约为2.336，由于居民健康是一个等级变量，数值越大，代表健康状况越差，说明大部分居民的健康状况大致处在中等偏上的水平；样本中的男女比例大致为1∶1，样本的性别分配较均衡；样本大部分拥有医疗保险并且处于已婚状态；风险偏好的平均值约为3.9，说明样本中大部分人厌恶风险；家庭规模的平均值约为3，说明大部分家庭的规模是小规模水平。

表1 变量选取及变量赋值

表2 变量描述性统计

三、模型选定及实证分析

（一）模型选定

本文研究的被解释变量为商业健康保险的需求，因此被解释变量为离散选择变量，常用于被解释变量为离散选择变量的模型有OLS模型、Logit模型以及Probit模型，本文采用这三个模型进行分析。

（二）基准回归

表3给出了居民健康与商业健康保险需求的回归结果。结果表明，居民健康对商业健康保险需求有显著的负向作用，即居民健康状况越好，对商业健康保险需求越大。这可能有两方面原因，一方面，随着居民人均可支配收入的增加，人们更加注重保障自身的健康，对于优质健康服务的需求较大，投保意识强烈，故对商业健康保险需求增加；另一方面，保险公司在销售商业健康保险时，通常会对消费者的健康状况进行审查，要求消费者提供体检证明来防止市场中道德风险和逆向选择的发生，居民只有健康状况达到保险公司要求的标准时才有购买商业健康保险的资格。由上述三个模型的回归结果可以判断居民健康对商业健康保险需求有负向的影响，即居民健康状况越好，对商业健康保险需求越大，假说1成立。

表3 居民健康状况对商业健康保险需求的影响

在控制变量方面，户主男性更加倾向于购买商业健康保险；户主年龄与商业健康保险需求之间存在倒“U”型关系；保健健身支出正向作用于商业健康保险需求；城乡地域对商业健康保险需求有显著的负向作用，说明处在城镇的居民对商业健康保险需求更大；家庭收入对商业健康保险需求有显著的正向作用；家庭规模对商业健康保险需求有显著的负向作用；风险态度对于购买商业健康保险有着显著的负向影响，即居民越偏好风险对商业健康保险需求也越大。

四、进一步讨论

（一）内生性处理

在上述分析中，居民健康可能存在内生性问题。一方面，居民健康对商业健康保险需求有显著的负向作用，另一方面，商业健康保险会促进居民健康，由此导致逆向因果关系[22]。采用工具变量法让实证结果更加准确，根据工具变量的选取规则，选取社区平均健康状况作为工具变量。在社区层面选取工具变量也是现有文献中常用的解决内生性的方式[10]，采用两阶段最小二乘法处理内生性问题，回归结果如表4所示。

表4 两阶段最小二乘法

关注工具变量的有效性，从回归结果来看，工具变量的一阶段F值远大于10的临界值，说明此工具变量不存在弱工具变量问题。在内生性检验方面，通过了Wald检验，说明确实存在内生性问题，实证结果表明，在修正了内生性偏误之后，居民健康对商业健康保险需求依然有显著的负向作用，假说1成立。

（二）异质性检验

考虑到不同家庭的异质性特征，居民健康对商业健康保险需求可能存在一定程度的差异。因此，根据城乡户籍进行分组，进一步考察居民健康对商业健康保险需求的影响是否因城乡户籍差异而有所不同。

在农村样本中，居民健康对商业健康保险需求无显著影响。在城镇样本中，居民健康对商业健康保险需求有显著的负向作用，即健康状况越好的人群，越倾向于购买商业健康保险。城镇居民较农村居民更易接触和了解商业健康保险，并且农村地区居民收入较低，支付能力较弱，无法实现对于商业健康保险的潜在需求，因此，居民健康对商业健康保险需求的影响存在城乡差异，假说2成立。

（三）机制检验

采用逐步检验回归系数法检验中介效应，中介变量为家庭收入，即研究居民健康对商业健康保险需求是否是通过家庭收入这一机制实现的，需要分三步进行检验。

第一步检验自变量X对因变量Y的总效应，即方程（4）的系数c，回归结果显示，居民健康与商业健康保险需求显著相关，回归系数为-0.003 9。

第二步检验自变量X和中介变量M的关系，即方程（5）的系数a，回归结果显示，居民健康可以显著增加家庭收入，系数为-0.135 0。

第三步加入中介变量家庭收入对数，即控制中介变量M后，检验方程（6）的系数c'和系数b。在加入家庭收入的对数之后，居民健康和商业健康保险需求之间的显著关系没有发生变化，但是系数由第一步的-0.003 9变为-0.003 3，说明家庭收入在居民健康和商业健康保险需求间起到中介的作用。

居民健康对于商业健康保险需求的总效应为0.003 9，效果显著；居民健康对商业健康保险需求的直接效应为0.003 3；居民健康通过家庭收入对商业健康保险需求发挥的间接效应为0.000 6，即中介效应。这说明家庭收入在居民健康与商业健康保险需求方面具有显著的中介效应，证明居民健康对商业健康保险需求的影响是通过家庭收入这一机制实现的，假说3成立。

五、结论与启示

居民商业健康保险参与率较低是中国商业健康保险发展落后的主要原因[1]。本文从微观层面上实证分析了居民健康对商业健康保险需求的影响。研究结果表明：第一，居民健康对商业健康保险需求有显著的负向作用，即居民健康状况越好，对商业健康保险需求越大，进行内生性处理后该结论依然成立。第二，家庭收入的增加、家庭规模的减小、保健健身支出的增加都会增加商业健康保险需求，且居民健康状况对商业健康保险需求的负向作用在城镇地区样本中更为明显。第三，居民健康对商业健康保险需求的负向作用是通过家庭收入这一机制实现的，即家庭收入在其中作为中介变量。

表5 城乡居民健康状况对商业健康保险需求影响的异质性分析

表6 中介效应检验

因此，得出以下启示：第一，丰富商业健康险险种，满足多元化需求。我国商业健康保险市场的发展仍处于初级阶段，目前市场上的商业健康保险主要以重疾险为主，但是日益突出的健康问题使居民对商业健康保险的需求更加多元化。因此，保险公司应加大保险市场调研，重视不同人群对商业健康保险需求的异质性，并且要因地制宜，根据实际情况调整不同地区产品的保障范围及保费价格，从而满足人们多样化的健康服务需求。第二，促进地区经济发展，提高居民收入水平。在国民分配中进一步提高居民的收入增长比例，拓宽居民的收入渠道，增加居民收入，增加其对经济市场的敏感度。让收入的增加拉起居民对商业健康保险的潜在需求，再让需求的增加带动经济发展，形成良性循环。